彭煒 王玉梅 趙文泳 王扶騫 南元軍 劉義民 周華軍

患者，男，33歲，因“言語不利1月余”于2019年6月12日入院。入院前1個多月患者無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，起初為找詞困難，逐漸進展至不能講出流利句子，同時出現(xiàn)識字困難,記憶力和計算力均下降。起病后不伴發(fā)熱、頭痛、肢體無力、抽搐、視野缺損、飲水嗆咳。為求進一步治療遂來武威市人民醫(yī)院就診。既往身體健康，否認吸毒史和免疫抑制藥物應用史。個人史：夫妻關系不和，長期久居外地。入院體格檢查:T 36.4 ℃,P 84次/分,Bp 119/78 mmHg。專科體格檢查：不全運動性失語，記憶力、計算力、復述能力均下降，右側肢體腱反射亢進，右側巴氏征陽性。入院后輔助檢查：腦脊液：腦脊液常規(guī)：細胞總數(shù)1×106/L(0～8×106/L，括號里為正常參考值范圍，以下相同)，WBC計數(shù)1×106/L(0～8×106/L)，腦脊液多核細胞100×106/L(80～240×106/L)；腦脊液生化、腦脊液蛋白電泳、腦脊液病毒抗體結果無明顯異常；腦脊液結核抗體試驗結果陰性。細胞學、結核分支桿菌T細胞斑點試驗(T-SPOT)、抗神經(jīng)元核抗體1型(Hu)、特異性抗小腦Purkinje細胞抗體(Yo)、抗神經(jīng)元核抗體2型(Ri)結果均正常。血常規(guī)：WBC計數(shù)2.63×109/L(4.00～10.00×109/L)，淋巴細胞絕對值0.8×109/L(0.8～4.0×109/L)，中性粒細胞絕對值1.23×109/L(1.20～6.80×109/L)。輔助性T細胞(CD4+)1.32%(31.00%～60.00%)，抑制性T細胞(CD8+)73.94%(13.00%～41.00%)。患者腦脊液多瘤環(huán)狀雙鏈DNA病毒(JC)病毒DNA檢測陽性，確診為進行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)?；颊?019年6月15日頭部MRI檢查結果：MRI T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(Flair)左側顳葉可見片狀高信號，擴散加權成像(DWI)可見病灶低信號、邊緣彌散受限，核磁表觀彌散系數(shù)序列(ADC)高信號(圖1)。頭部增強MRI檢查結果：T1、T2、T2 Flair、T1WI像上增強掃描T1+C序列可見左側額頂葉皮層下白質(zhì)受累，未見病灶強化及占位效應(圖2)。艾滋病抗體初篩結果示抗-HIV陽性,分離血清，于甘肅省疾病預防控制中心行蛋白免疫印跡法試驗(WB)確定HIV帶型用來確定個體有無HIV感染及感染分型，結果顯示：P17.P23.P31.Gp41.P51.P66.Gp120.gP160,抗-HIV陽性。入院后給予患者抗病毒及對癥治療。家屬知曉病情后,要求出院,1個月后患者死亡。

圖1 患者2019年6月15日頭部MRI檢查結果(A～D：MRI T2 Flair左側顳葉可見片狀高信號；E～F：DWI可見病灶低信號、邊緣彌散受限，ADC高信號；如箭頭所示)

圖2 患者2019年6月15日頭部增強MRI檢查結果(A～C：T1、T2、T2 Flair、T1WI像上增強掃描T1+C序列可見左側額頂葉皮層下白質(zhì)受累，未見病灶強化及占位效應；如箭頭所示)

討 論

PML是一種亞急性脫髓鞘疾病，發(fā)病原因為JC病毒激活導致局灶或多灶性神經(jīng)功能缺損。JC病毒是一種多瘤病毒，存在于約65%的正常人群中，這種病毒在城市污水中含量較高[1]。其到達腦組織后首先合成早期病毒蛋白——T抗原，T抗原會引起少突膠質(zhì)細胞溶解破壞，進而影響髓鞘合成，導致神經(jīng)纖維髓鞘脫失及少突膠質(zhì)細胞溶解性損傷。PML最常見于艾滋病晚期、白血病或霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性硬化和器官移植后需要長期使用免疫抑制藥物的患者[2]。

此病主要臨床表現(xiàn)包括笨拙、進行性乏力、言語障礙或視野缺損、癲癇發(fā)作、神經(jīng)精神病學和認知異常。PML獨特MRI影像學表現(xiàn)為病灶經(jīng)常在灰質(zhì)-白質(zhì)界面具有扇形邊緣。此病的確診有賴于組織病理學結果證實，若不能進行腦組織活檢，診斷進行性多灶性白質(zhì)腦病需具備以下幾點[3]：(1)存在持續(xù)的進行性多灶性白質(zhì)腦病典型臨床表現(xiàn)及癥狀；(2)腦脊液JC病毒DNA檢測結果陽性；(3)頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)有PML的典型影像學特征。

高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)可使50%～60%的PML患者頭部MRI影像學病灶停止擴大[4]。早期應用HAART可將患者1年生存率提高至50%，聯(lián)合康復治療可以緩解患者病情。有研究報道經(jīng)治療后患者可以再次回歸工作崗位[5]。

HIV對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害包括4個方面[6]：(1)HIV可造成原發(fā)性損害，如引起腦炎、無菌性腦膜炎等；(2)HIV感染對神經(jīng)系統(tǒng)造成的影響主要是機會性感染，如弓形蟲腦炎、巨細胞病毒性腦脊髓炎等；(3)HIV感染可并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，主要為非霍奇金淋巴瘤，偶有卡波濟氏肉瘤等；(4)引起腦血管病，如HIV感染導致相關中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、腦出血、腦萎縮及多發(fā)性腔隙性腦梗死等。

PML是一種可治療的HIV中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，若臨床懷疑此病，即使病情比較嚴重也可通過早期診斷(若有必要可采用大腦病理組織活檢)和皮質(zhì)類固醇治療達到良好的預后。