摘 要 司法鑒定實際操作中很多疾病與損傷并存實例，如何劃分傷病關(guān)系對司法鑒定結(jié)論的客觀性、準(zhǔn)確性至關(guān)重要。眼部損傷和頭部外傷在鑒定中比較常見，現(xiàn)以白內(nèi)障和腦出血兩例為代表，理解一下傷病關(guān)系在實際操作中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 白內(nèi)障 腦出血 外傷 損傷程度 司法鑒定

作者簡介：楊玉書，呼和浩特市方正司法鑒定所，司法鑒定人，主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床。

中圖分類號：D919 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.11.256

一、案例

（一）案例1

1.案情摘要

張某，男，37歲，2018年12月16日13時許，被他人打傷。就診于A醫(yī)院，診斷為頭皮裂傷、血腫，左眼視物模糊，經(jīng)治療，2018年12月17日出院。2018年12月17日B醫(yī)院診斷為外傷性白內(nèi)障。但被鑒定人在2002、2003年前曾因視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療，自述術(shù)后恢復(fù)良好，無白內(nèi)障。公安局委托做損傷程度鑒定。

2.病歷摘要

（1）傷前就醫(yī)資料。

2003年8月13日北京市某醫(yī)院住院病歷記載：

主訴：左眼前視物遮擋感3月余。

現(xiàn)病史：患者于2002年7月因左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離于外院行左眼視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，術(shù)后視力有所恢復(fù)，矯正視力達0.8，眼前有黑色網(wǎng)狀物飄動感，未行特殊治療，三月前無明顯誘因左眼出現(xiàn)視物遮擋感，且范圍逐漸擴大，今日門診以左眼視網(wǎng)膜脫離收入院。

入院情況：視力右0.4，矯正1.0，左0.12（矯不進），左眼前節(jié)陰性，玻璃體呈灰白色絮狀混濁，下方尤著，伴棕色色素顆粒樣混濁，視網(wǎng)膜3-8時位灰白色，平脫離，可見細小皺褶及視網(wǎng)膜前增殖膜，未見明顯裂孔。

診斷：左眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、睫狀體上皮脫離，雙眼近視性屈光不正。

2003年8月15日行左眼玻璃體切割眼內(nèi)激光注氣視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。

出院情況：左眼視力指數(shù)/1米（下方），球結(jié)膜反應(yīng)性充血，角膜清，KP陰性，瞳孔藥物性散大，玻璃體氣液約吸收1/3，氣液隙間見視網(wǎng)膜在位，激光斑色素沉著，眼壓Tn。

（2）傷后就醫(yī)資料。

2018年12月16日A醫(yī)院住院病歷（18005630）記載：

主訴：頭痛、頭暈約1小時入院。

專科情況：患者頭面部布滿鮮血，左顳部可見長約7cm頭皮裂口，出血明顯，頭皮周圍可見范圍7cm×5cm血腫，觸痛明顯，后枕部可見5cm×4cm頭皮血腫，觸痛明顯，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反應(yīng)靈敏，口、鼻、耳未見血性分泌物，左前臂內(nèi)側(cè)見5cm×1.0cm皮膚青紫，觸痛明顯。

輔助檢查頭部CT：左頂部頭皮下軟組織損傷，余（-）。

診斷：頭皮裂傷、血腫，左前臂外傷，左眼視物模糊。

2018年12月17日B 醫(yī)院門診病歷：

主訴：左眼外傷，視物模糊，結(jié)膜充血、水腫。

檢查：視力：右眼1.0，左眼，眼前/數(shù)指。眼壓：右17mmHg，左18mmHg。

診斷：外傷性白內(nèi)障。

3.鑒定查體

右，自鏡1.0，左，數(shù)指/眼前，左眼晶體混濁，眼底窺不入，余（-）。

（二）案例2

1.案情摘要

萬某，男，48歲，2018年11月20日，在某地被他人致傷頭部。就診于C醫(yī)院，診斷為左基底節(jié)區(qū)腦出血并顳葉腦出血破入腦室，腦疝形成，原發(fā)性、繼發(fā)性腦干損傷，右眉弓皮膚裂傷，經(jīng)手術(shù)治療，2018年12月7日出院。2018年12月8日于B醫(yī)院康復(fù)治療，現(xiàn)持續(xù)昏迷、鼻飼喂養(yǎng)，公安局委托做損傷程度鑒定。

2.病歷摘要

2018年11月21日C醫(yī)院住院病歷（504236）記載：

主訴：突發(fā)意識障礙3小時。

現(xiàn)病史：3小時前飲酒后與他人發(fā)生口角及肢體沖突后頭部撞至床邊，當(dāng)時出現(xiàn)意識障礙，呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，伴有額部少量流血，無惡心、嘔吐，無抽搐，無呼吸困難，無腹脹，家人立即撥打急救電話，入院后行頭顱CT后提示腦出血，途中嘔吐1次，非噴射性，為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物。

?？魄闆r：血壓170/92mmHg，神志呈中昏迷狀，刺痛不睜眼，氣管插管不能發(fā)音，刺痛肢體稍屈曲不能定位，GCS評分6分。頭顱五官無畸形，右眉弓外側(cè)見一長約3cm皮膚裂傷，深及皮下，見血痂附著，未見明顯異物及活動性出血，雙瞳孔圓形等大，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，耳、鼻、口腔無流血流液，四肢肌力3級，肌張力增高，生理反射減弱，病理征未引出。

輔助檢查CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)-顳葉腦出血并破入腦室系統(tǒng)，左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位，環(huán)池受壓、變窄，腦干密度偏低，提示腦疝形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右放射冠-基底節(jié)區(qū)梗塞灶或缺血灶，雙側(cè)篩竇炎癥，右肺上葉胸膜區(qū)占位性病變，冠狀動脈硬化。

診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)-顳葉腦出血并破入腦室，腦疝形成，原發(fā)性、繼發(fā)性腦干損傷，高血壓3級，很高危組，右眉弓皮膚裂傷。

2018年9月13日行左額顳頂開顱腦內(nèi)血腫清除、顱內(nèi)探頭植入、去骨瓣減壓術(shù)。

2018年12月8日B醫(yī)院住院病歷（201812000707）記載：

主訴：腦出血術(shù)后17天。

?？魄闆r：神志昏迷，問話、查體不合作，左側(cè)開顱術(shù)后顱骨缺失，見手術(shù)切口瘢痕，雙瞳孔等大正圓約2.5mm，對光反射遲鈍，頸軟無抵抗，四肢活動受限，雙上肢及右下肢刺痛有回縮，左下肢刺痛有屈曲，肌張力減低，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射減弱，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。

診斷：腦出血后遺癥，術(shù)后左顱骨缺失。

3.鑒定查體

意識不清，大聲呼喚，痛刺激可睜眼，無主動活動，左額頂顳可見手術(shù)切口痕，呈弧形，長約24cm，局部骨缺損，約12cm×12cm，腦張力不高，搏動尚可，切口愈合佳，雙瞳孔直徑約3mm，光反應(yīng)陽性，右側(cè)肢體呈伸直狀強直，左側(cè)肢體呈屈曲狀強直，無主動運動，四肢肌張力升高，腱反射亢進，病理征陽性，雙側(cè)腹壁、提睪反射消失。鼻飼喂養(yǎng)，尿袋接尿。

4.閱影像資料

左基底節(jié)區(qū)及同側(cè)腦室內(nèi)見大片狀邊緣不規(guī)高密度影，周圍呈低密度改變，中線結(jié)構(gòu)移位，環(huán)池變形。右頭皮增厚，未見骨折征象。

二、討論

依據(jù)2014年1月1日《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》：4.3傷病關(guān)系處理原則：對傷病關(guān)系處理有明確規(guī)定[1]。

（一）白內(nèi)障

對于眼部頓挫傷引起的晶狀體損傷，在《實用眼科學(xué)》中描述為出現(xiàn)Vossius環(huán)狀混濁，白內(nèi)障，晶狀體部分或完全脫位。也就是說眼部頓挫傷可引起外傷性白內(nèi)障[2]。

外傷性白內(nèi)障的發(fā)病機理與臨床表現(xiàn)如下：一是穿孔引起的白內(nèi)障是囊膜破裂后，房水經(jīng)缺口滲入晶體引起混濁。二是當(dāng)破口極小時，混濁只限于破口附近。三是假如晶體皮質(zhì)從囊膜破口脫出，皮質(zhì)分散在前房及虹膜表面，可引起虹膜睫狀體炎，嚴(yán)重的可引起眼內(nèi)炎。四是皮質(zhì)亦可附著于角膜后，停留在角膜內(nèi)皮上，需與角膜后沉淀物鑒別[3]。

挫傷性白內(nèi)障，是間接通過房水傳導(dǎo)而影響晶體囊膜，類型有：一是菊花狀或星狀混濁，可在傷后幾小時至幾周后發(fā)生。輕者混濁可恢復(fù)，多數(shù)為永久性混濁;二是上皮下散在點狀混濁，傷后一段時間發(fā)生，為非進行性永久性混濁;三是板層混濁，主要是小孩，需與先天性白內(nèi)障鑒別。先天性患者為雙眼性，與生俱有，無眼外傷史;四是囊下蛛網(wǎng)狀混濁，較少見;五是囊膜破裂，破裂口不如穿孔傷大。

張某原有眼疾并經(jīng)過手術(shù)治療，截止受傷已有15年病史，眼部手術(shù)可造成繼發(fā)性白內(nèi)障。而且期間并無體檢或者就醫(yī)記錄，無法證明其左眼是否有白內(nèi)障及程度。左眼外傷史不明確，傷后住院記載左眼視物模糊，并未對左眼損傷情況進行系統(tǒng)描述、第二日病歷中對其“外傷性白內(nèi)障”程度及癥狀、形態(tài)沒有詳細記載，且視力驟降到數(shù)指/眼前，進展之快超出了挫傷性白內(nèi)障的病理發(fā)展過程。但我們也不能否認被鑒定人頭面部的外傷，無法明確左眼白內(nèi)障與本次外傷的因果關(guān)系。

（二）腦出血

腦出血示指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年60～80/10萬，最常見的病因是高血壓合并細小動脈硬化，其發(fā)病機制是腦內(nèi)細小動脈在長期高血壓作用下發(fā)生慢性病變破裂所致[4]。腦出血常見于50歲以上患者，男性稍多于女性，寒冷季節(jié)發(fā)病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動或活動中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。少數(shù)也在安靜狀態(tài)下發(fā)病。前屈癥狀一般不明顯。絕大多數(shù)高血壓性腦出血發(fā)生在基底核的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%。

常見誘因：一是不按規(guī)律服用抗藥血壓藥物;二是疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律，情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等，都可使其血壓升高，尤其是患者情緒過于激動時，可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升，誘發(fā)腦出血。[5]

外傷導(dǎo)致腦出血多為硬膜下、硬膜外血腫。

萬某，男，發(fā)病為冬日，年齡47～48歲之間，腦出血前未發(fā)現(xiàn)明顯前驅(qū)癥狀，酒后與他人發(fā)生爭執(zhí)情緒激動，雖否認高血壓病史，但入院時血壓為170/92mmHg，神志呈中度昏迷，CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)-顳葉腦出血并破入腦室系統(tǒng)，左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位，環(huán)池受壓、變窄，腦干密度偏低，提示腦疝形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右放射冠-基底節(jié)區(qū)梗塞灶或缺血灶?；坠?jié)位于大腦深部，只有嚴(yán)重頭面部外傷才能導(dǎo)致出血且應(yīng)多伴其他頭部損傷，萬某右額部外傷3cm長，僅深達皮下，頭部外傷輕微，應(yīng)不能導(dǎo)致如此嚴(yán)重后果。

這些使我們有理由懷疑萬某在不知自己高血壓的情況下，血壓控制不良，因為飲酒后與他人發(fā)生口角及肢體沖突情緒激動，導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)腦出血并暈倒的瞬間頭撞到尖銳物體上形成皮膚裂傷。無法明確基底節(jié)區(qū)腦出血與本次外傷的因果關(guān)系。

三、綜合分析

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中傷病關(guān)系處理原則，為司法鑒定人在鑒定人體損傷程度工作中損傷與疾病因果關(guān)系的分析、判定提供了依據(jù)和思路。司法鑒定人應(yīng)合理分析案情、理清思路、應(yīng)用正確的鑒定方法，才能得出客觀、可靠的鑒定意見。

參考文獻：

[1] 最高人民法院，最高人民檢察院，公安部，國家安全部，司法部.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)[M].法律出版社，2003年11月第1次印刷，第5頁.

[2] 劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學(xué)（第二版）[M].人民衛(wèi)生出版社，1999年版，第583頁.

[3] 鄒麗華，呂俊苞，林振德，朱小曼，史曉珍.外傷性白內(nèi)障視力損害與法醫(yī)學(xué)鑒定[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2000年第15卷增刊 ，第30頁，第31頁，第32頁.

[4] 賈建平，陳生弟，崔麗英，王偉.神經(jīng)病學(xué)（第7版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2016年4月第7版第7次印刷，第188-193頁.

[5] 閻勻.基底節(jié)區(qū)腦出血[DB/OL].https：//wenku.baidu.com/ view/44f668297f1922791788e8d8.html.