李全

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興，312000）

結(jié)直腸癌已經(jīng)成為世界關(guān)注的問題，其發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年新發(fā)病例約85萬(wàn)人，其中7%-28%患者的首發(fā)癥狀為急性完全性（或不完全性）機(jī)械性腸梗阻[1]。急性梗阻性結(jié)直腸癌是中晚期結(jié)直腸癌患者常見并發(fā)癥，雖然臨床已經(jīng)提高早期對(duì)本病的診斷，但其發(fā)病率仍可高達(dá)7%-29%。針對(duì)本病傳統(tǒng)的治療方法為分期手術(shù)治療，首先采用姑息或者根治性腫瘤切除，并進(jìn)行近端結(jié)腸造口術(shù)，然后實(shí)施結(jié)腸造口回納術(shù)，并且還能減少腹腔內(nèi)感染以及腸瘺的發(fā)生，但治療周期較長(zhǎng)，并且加重患者的痛苦，還加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)支架能夠起到術(shù)前減壓的作用，能夠首先恢復(fù)腸道的通暢[2]。下文特針對(duì)術(shù)前腸道支架聯(lián)合I期手術(shù)對(duì)于梗阻性結(jié)直腸癌患者的治療效果進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院自2018年1月至2019年12月間收治入院的10例梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床病例資料，均為完全性梗阻，其中，男性患者6例，女性患者4例，年齡在55—83歲不等，平均年齡（67.12±8.64）歲，病程在12h—7d，平均病程（3.65±1.328）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在不同程度腹脹腹痛、惡心、嘔吐以及肛門排氣、排便障礙等腸梗阻的癥狀；腹部平片顯示不同程度腸管擴(kuò)張、氣液平面；腹CT結(jié)果考慮結(jié)直腸惡性腫瘤，后通過結(jié)腸鏡場(chǎng)內(nèi)支架取病理確診為結(jié)直腸癌患者；并表示自愿參與本次研究，并承諾絕對(duì)配合診療，并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床病例資料不完整者；中斷治療者（包括各種原因造成的放棄治療）；不愿配合治療者。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡，并予以營(yíng)養(yǎng)支持。腸道支架置入：結(jié)腸鏡到達(dá)狹窄口后將造影導(dǎo)管通過內(nèi)鏡置入狹窄段，并注入水溶性造影劑（泛影葡胺），然后在X線下觀察腸道狹窄的位置及其大小、形狀和長(zhǎng)度等情況。沿導(dǎo)絲將支架輸送系統(tǒng)置入狹窄位置，結(jié)合X線結(jié)果，確保支架的兩端在狹窄段以外2cm后釋放支架。術(shù)后常規(guī)予以抗生素治療，并止血、營(yíng)養(yǎng)支持，密切觀察其有無血便、腹痛以及排氣是否通暢，若24h后未見排便排氣，則再行腸道造影，調(diào)整支架位置。腹腔鏡下I期根治術(shù)：支架置入后觀察7-10天，待腸梗阻癥狀解除后再完善術(shù)前準(zhǔn)備，并充分準(zhǔn)備腸道，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。氣管插管全麻后，患者頭低腳高傾斜截石位。于臍上緣做一條約1cm穿刺孔，置入觀察鏡，并于左下腹對(duì)應(yīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處以及右側(cè)腹平臍各做一條0.5cm輔助操作孔，建立氣腹，壓力控制在10-12mmHg。沿左側(cè)結(jié)腸旁溝切開，暴露輸尿管，并游離。清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)并離斷。然后在距離腫瘤下段2cm以上將腸管離斷，摘除腫瘤，然后進(jìn)行腸管端端吻合。

2 結(jié)果

本組10例患者均在腸道支架置入后，7-10天臨床癥狀解除，后實(shí)施腹腔鏡下I期根治術(shù)，其中有9例患者成功完成手術(shù)，1例由于腫瘤侵及左側(cè)輸尿管中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，所有患者未見腫瘤殘留及浸潤(rùn)。手術(shù)時(shí)間在179-321min，平均手術(shù)時(shí)間為（213.63±15.69）min，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間在2-6天，平均為（3.14±0.96）d；且術(shù)后僅1例患者發(fā)生感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈，并且未見吻合口瘺。術(shù)后住院時(shí)間在6-15天，平均（9.68±6.35）d。

3 討論

全球每年結(jié)直腸癌新發(fā)病例高達(dá)85萬(wàn)，且患者首發(fā)癥狀為完全或不完全性腸梗阻。鑒于結(jié)直腸癌大多為閉袢性腸梗阻，并且結(jié)腸壁較薄、血供較差，菌種較為復(fù)雜，極易發(fā)生腸道菌群異位，因此臨床對(duì)于本病的處理較為困難，急診手術(shù)沒有充足的時(shí)間進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，所以術(shù)后極易發(fā)生吻合口瘺以及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，這也是至今結(jié)直腸癌伴梗阻患者處理的難點(diǎn)。近幾年國(guó)內(nèi)外通過腸內(nèi)支架置入解除腸道梗阻的研究越來越多，且均取得較好的成績(jī)，研究表示，術(shù)前腸道支架可暫時(shí)或永久性解除腸梗阻。伴隨醫(yī)療科技的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)的不斷普及，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)快速融入外科手術(shù)理念中，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已經(jīng)被大家認(rèn)可[3]。

腸道支架置入對(duì)于梗阻性結(jié)直腸癌患者的治療主要分為過渡性治療和姑息治療，姑息治療主要用于晚期腫瘤以及局部腫瘤不能夠?qū)⒃l(fā)病灶切除的患者，或者存在嚴(yán)重并發(fā)癥不能夠耐受，或者拒絕接受手術(shù)者，術(shù)前解除腸梗阻，提高患者生存質(zhì)量。腸道梗阻癥狀解除后，患者的腸道局部以及全身病理生理恢復(fù)正常，再實(shí)施根治手術(shù)，能夠大大降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，同時(shí)還能避免二次手術(shù)，提高患者生存質(zhì)量[4]。臨床中有很多病例首先采用造瘺，再行根治術(shù)，或者首先吻合造瘺口，但這種方式需要二次手術(shù)，因此給帶來的患者痛苦加劇，并且還會(huì)大大增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而首先通過結(jié)腸支架置入，將狹窄段腸管撐開，繼而解除梗阻，這也給外科手術(shù)醫(yī)生取得充分的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，繼而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前已經(jīng)有很多臨床研究表示，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的安全性較高，且對(duì)于腫瘤的根治性以及手術(shù)時(shí)間、療效（近期療效以及遠(yuǎn)期療效）、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，無顯著性差異，但該手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷小，并且術(shù)后止痛劑的應(yīng)用較少，同時(shí)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)時(shí)間以及患者的住院時(shí)間和傷口恢復(fù)時(shí)間均短于開腹手術(shù)，綜合評(píng)價(jià)，前者更具優(yōu)勢(shì)[6]。

綜上所述，術(shù)前腸道支架置入減壓與腹腔鏡結(jié)直腸I期根治術(shù)聯(lián)合治療，對(duì)于梗阻性結(jié)直腸癌患者而言，是一種療效好、安全性高，創(chuàng)傷小的手術(shù)方式。其具有一定臨床參考價(jià)值。