陸國(guó)能

（廣西來賓市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西 來賓，546100）

右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動(dòng)劑，是美托咪啶的右旋異構(gòu)體，它選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合，其結(jié)合比為1620:1。右美托咪啶能抑制交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，具有減慢心率、降低血壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠等藥理特性，目前在臨床麻醉和重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用廣泛[1]。現(xiàn)對(duì)其在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 右美托咪啶的藥理作用機(jī)制

在右美托咪啶鎮(zhèn)靜抗焦慮的臨床作用中，α2-AR起了重要作用。α2-AR廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織中。腦內(nèi)的α2-AR主要分布在腦橋和延髓部位。藍(lán)斑是腦內(nèi)α2-AR最密集的區(qū)域，是負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠和產(chǎn)生抗焦慮鎮(zhèn)靜作用的關(guān)鍵部位。其機(jī)制是右美托咪啶通過激動(dòng)藍(lán)斑核內(nèi)的突觸前膜α2-AR，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性，從而抑制了由藍(lán)斑核發(fā)出的去甲腎上腺素背束纖維控制大腦皮質(zhì)的覺醒反應(yīng)[2]。因此右美托咪啶的鎮(zhèn)靜催眠類似于人類的自然睡眠。

2 右美托咪啶在神經(jīng)外科麻醉領(lǐng)域中的應(yīng)用

2.1 在顱內(nèi)手術(shù)中的應(yīng)用 右美托咪啶具有降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放等優(yōu)點(diǎn)，可減少手術(shù)期間多種刺激(如氣管插管、手術(shù)操作、氣管拔管等)引起的應(yīng)激反應(yīng)，為臨床提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。開顱顱內(nèi)手術(shù)過程中麻醉誘導(dǎo)氣管插管、開骨窗等操作具有強(qiáng)烈的刺激，破壞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)因顱高壓而失調(diào)的腦灌注造成不利影響。在顱內(nèi)手術(shù)中，研究者發(fā)現(xiàn)DEX能抑制強(qiáng)烈手術(shù)刺激引起交感神經(jīng)興奮，減輕顱內(nèi)壓的升高及腦灌注壓的降低，對(duì)自主調(diào)節(jié)功能受損害和腦順應(yīng)性較差的患者更為明顯[3]。

2.2 在功能神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用 功能神經(jīng)外科手術(shù)要求患者在手術(shù)過程中無痛、無體動(dòng)、無呼吸抑制，并能配合手術(shù)者完成神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試。如語言區(qū)部位腦腫瘤切除、癲癇手術(shù)等都要求患者術(shù)中清醒，以便對(duì)患者語言、認(rèn)知等功能進(jìn)行評(píng)估。研究表明在需要精確定位癲癇病灶的手術(shù)、在放置大腦深部刺激器以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和在進(jìn)行皮層成像立體定位中，給予右美托咪啶均能取得滿意的手術(shù)效果和麻醉效果[4]。右美托咪啶由于容易喚醒合作而無呼吸抑制的獨(dú)特藥理性質(zhì)，使其在功能神經(jīng)外科手術(shù)中取得較好的效果。

2.3 在顱腦控制性降壓手術(shù)中的應(yīng)用 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)麻醉強(qiáng)調(diào)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，必要時(shí)輔以控制性降血壓。右美托咪啶用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者圍手術(shù)期，可穩(wěn)定平均動(dòng)脈壓，改善顱腦功能，提高復(fù)蘇效能進(jìn)而保護(hù)腦組織。且有研究表明，右美托咪啶用于控制性降壓安全、可靠，能增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和協(xié)同鎮(zhèn)靜，還有減少麻醉藥物用量的優(yōu)勢(shì)[5]。其反饋性調(diào)控去甲腎上腺素釋放的機(jī)制可以避免術(shù)中過度應(yīng)激、降低心肌耗氧，對(duì)圍術(shù)期臟器功能有良好的保護(hù)作用。

2.4 在神經(jīng)外科危重監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用 右美托咪啶作用于腦內(nèi)藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，呼吸影響小、鎮(zhèn)靜時(shí)易覺醒。Richard等[6]對(duì)右美托咪啶和咪噠唑侖用于ICU鎮(zhèn)靜做了對(duì)比研究，結(jié)果顯示：右美托咪啶組患者更早脫機(jī)，譫妄癥狀更少。還有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶與勞拉西伴相比在急性腦損傷患者中產(chǎn)生的持續(xù)鎮(zhèn)靜效果更好，并能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間且不增加昏迷及譫妄的發(fā)生率。酒精依賴性患者發(fā)生急性顱腦損傷時(shí)使用DEX時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪啶可發(fā)揮充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用且不干擾神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。對(duì)于顱腦病變患者，右美托咪啶可在鎮(zhèn)靜時(shí)減少腦血流，利于病情的觀察，且神經(jīng)功能明顯改善。

2.5 右美托咪啶的腦保護(hù)作用 腦損傷后積效的腦保護(hù)措施不僅利用損傷的及早恢復(fù)，并對(duì)減少和避免二次損傷和其它次生傷害意義重大，許多學(xué)者正致力于腦損傷后的腦保護(hù)研究。在缺血腦損傷中的應(yīng)用：右美托咪啶預(yù)先給藥可減輕腦缺血再灌注后產(chǎn)生大量的氧自由基對(duì)腦細(xì)胞的損傷，減輕了脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，使膜受體、膜蛋白酶、離子通道得到有效的保護(hù)，缺血腦組織有效的利用ATP，改善了腦細(xì)胞能量代謝。右美托咪啶還可通過作用于下丘腦α2腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)末梢釋放感覺神經(jīng)遞質(zhì)、去甲腎上腺素原等物質(zhì)，促進(jìn)腦組織熱休克蛋白的表達(dá)，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)。研究報(bào)道[7]，在短暫性大腦中動(dòng)脈夾閉的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，右美托咪啶大劑量組（15μg/kg靜脈推注）在大腦皮質(zhì)和紋狀體所測(cè)得的腦梗死面積較中劑量和小劑量組小。在大鼠大腦缺血/再灌注實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)右美托咪啶組主要作用于海馬和齒狀回部，實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)元凋亡的數(shù)量與對(duì)照組相比明顯減少。在蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用：有報(bào)道右美托咪啶對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的大腦前額皮質(zhì)損傷具有劑量依賴性的保護(hù)作用，其作用可能與右美托咪啶減輕腦血管痙攣有關(guān)[8]。而在其他研究中發(fā)現(xiàn)[9]，右美托咪啶能直接作用于Wills動(dòng)脈環(huán)、小動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈平滑肌上的a受體，使血管收縮，劑量依賴性地降低大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)以及丘腦等區(qū)域的腦血流量，降低腦氧耗，維持了腦氧供需平衡。以上兩種對(duì)腦血管的相反作用均能產(chǎn)生腦保護(hù)作用，其作用原理和機(jī)制，以及使用的方法和劑量還有待進(jìn)一步研究。

3 結(jié)語

右美托咪啶作為一種新型的高選擇性α2-AR激動(dòng)劑，由于具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜、抗焦慮、易喚醒、無呼吸抑制、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，在神經(jīng)外科臨床麻醉中應(yīng)用越來越受到關(guān)注。更令人鼓舞的是右美托咪啶對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用，目前針對(duì)其腦保護(hù)作用機(jī)制、以及其腦保護(hù)作用中的劑量、使用方法等方面的研究正如火如荼地展開?？梢哉雇?，隨著這些研究進(jìn)一步深入，尤其是其保護(hù)作用機(jī)制的進(jìn)一步明確，右美托咪啶在神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉中將產(chǎn)生極為深遠(yuǎn)的應(yīng)用前景。