古海媚，何萍萍，曾祥云，許少金，羅湛濱

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

便秘以排便不暢、性狀硬結為主要特征。中醫(yī)學認為，“滯”為便秘主要特點，“通”為其主要治法，但長期大量使用通下藥會損傷正氣，而針灸則無此弊端。茲結合鄭欽安“補土伏火”理論，就針灸治療便秘選穴探討如下。

1 補土伏火

《素問·陰陽應象大論篇》有“水火者，陰陽之征兆”，以“火”的形象代表“陽”的抽象?！盎稹奔搓枤?，為生之始、人之本，運動不息，故《素問·生氣通天論篇》有“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。鄭欽安對火的理解源于八卦中的坎卦，坎卦居至陰之地，屬水，合于人體則為腎，然先天之本、元氣之始、立命之根均源于二陰之中的坎中一點真陽?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌诽岢觥八⒁环郑堃嗍⒁环帧驱堉蛩⒍?，非龍之不潛而反其?！保埣椿?，為坎中一陽，水即陰，若陰盛，則火亦盛而不能潛，故真陽上浮為邪，可見一派虛火內(nèi)擾之證。此非陰虛火旺之證，不能以滋陰降火為法，以免“虛虛之戒”，此火乃立命之火，故鄭欽安認為應引火歸源，并提出“補土伏火”之法。所謂“伏火”，一為補衰微之陽氣，即“如今之人將火煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅，覆之以灰，火得伏即可久存……若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也……即以補人身立命之至極”，以土喻灰，無灰之火燃其一時，未能盡力而沒落；覆灰之火方能持久，物善其用。仲景所創(chuàng)四逆輩中附子與甘草的配伍，回陽第一藥附子配以至甜之甘草，才是回陽救逆、補火助陽最大的效用，如《醫(yī)學真?zhèn)鳌ぞ矶匪浴盁o后天而先天亦不生”。二為潛外越之陽氣。元陽不居其位，不謀立命之政，反為邪火妄動?！叭晃逍兄谥型?，火無土不潛藏”，真陽厚土，一母一子，一下一上，以先天生后天，以后天資先天，得豐沃之土地鎮(zhèn)降之力，真陽得以抑制上浮之勢?！捌⑼撂?，不能伏火，火不潛藏，真陽之氣外越”，土薄力弱，中焦樞機無以調(diào)暢氣機升降，則氣之陽順勢上炎，氣之陰被動下移，人體屬外、屬上、屬陽之官則一派陰虛陽盛之象，此扭轉(zhuǎn)在于中氣斡旋，四維運轉(zhuǎn)，氣歸原位。即“運中土，溉四旁，保腎氣”[1]。

2 便秘病機

便秘的基本病機為大腸傳導失常[2]。大腸居腹中，承接小腸泌別清濁，以通暢為本，傳化物為用，以除糟粕，所謂“傳導之官”。大腸“通”而能“傳”的功能有賴于氣的推動和津液的潤澤。氣為陽，以動為用?！端貑枴ち⒅即笳撈酚小吧迪t氣立孤?！巧?，則無以生長化收藏”，左升之肝氣與脾氣，右降之肺氣、胃氣，龍虎回環(huán)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，方能氣機調(diào)暢，生命活動因而運行周轉(zhuǎn)，迭積之腸環(huán)一起一伏，連續(xù)不斷。糟粕化為糞便賴于津液加添?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》將津液代謝描述為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，若脾失健運，肺氣壅塞，腎無蒸化，肝氣郁滯，三焦不通，則津虧液損，大腸失澤，糞便堅硬。

3 補土伏火與便秘

鄭欽安認為，氣衰血虛為老年人便秘之緣由。氣本于陽，元陽以氣的形式維持人體生命活動，而年老者元陽虛，精氣耗，若加之下焦無陽，陰寒內(nèi)生，發(fā)為大便秘結，治以甘草干姜湯主之。甘草為大甘至甜之品，干姜溫陽之藥主入中焦，甘草補土，干姜溫中，中土之要，得以恢復，補土伏火，下焦真陽，得以資生，火足氣運，一氣周流，大腸之氣，推進蠕動，結便排出。而血虛之由為陰虧，火愈旺則陰愈損，陰血衰微，不能榮澤滑順腸道，大便艱澀難排?！皦鸦鹗硽狻?，傷陰之火為壯火，源于真陽，真陽外越，則陰生無源，加之邪火侵襲，則陰液受損。陽為始，陰隨生，陰陽同源，方選仲景當歸補血湯加黑姜、甘草、蔥、酒等溫中補土之藥。補土伏壯火，并生化陰陽，加之黃芪為陽，當歸為陰，從陽引陰，則“陰得陽升而泉源不竭”?！吧倩鹕鷼狻保幰簛韽?，則大便潤澤。

4 針灸選穴

4.1 補中土、健脾胃

取脾俞、胃俞、章門、中脘、天樞、大橫、腹結、足三里、陰陵泉、公孫、外關。《素問·太陰陽明論篇》有“土者生萬物而法天地”，又“灌四傍”，中土為脾胃之藏象，中土以萬物資生之姿恩澤自然，脾胃以氣血之源之態(tài)涵養(yǎng)全身?！吨T病源候論》有“脾胃二氣相為表里”，脾居里，為太陰濕土，胃守外，為陽明燥土，脾胃相合，陰平陽秘，方能共生氣血，化生他源。臟腑之氣有陰陽兩性，可輸注于陰陽兩地，居陽位者為俞，身陰地者為募。脾胃之陽加于俞穴，則有脾俞、胃俞；中焦之氣合于募穴，則有章門、中脘。土居中焦，為五行之要，脾胃為臟腑之中樞，脾之募章門亦為臟之氣，胃之募中脘亦為腑之氣，因此章門、中脘為八會穴之臟會和腑會。脾胃二俞為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，因氣街之由，有“氣在腹者，止之背俞”之言。俞募二穴，一背一腹，前后包圍，直達臟腑，即《難經(jīng)》“陰陽經(jīng)絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應”。此四穴合用，俞募相配，起中土陰陽共補、臟腑氣血共生之效。便秘之腑，結于大腸，取募之穴，勿忘天樞?！端貑枴ち⒅即笳撈贰疤鞓兄希鞖庵髦?；天樞之下，地氣主之”，天樞位于臍旁，為氣機升清降濁之樞紐，協(xié)助脾升清胃降濁的氣機運行。天樞屬足陽明胃經(jīng)，為大腸之氣結聚之募穴，《針灸甲乙經(jīng)》有“大腸脹者，天樞主之”，可加強大腸傳導之力，為治療便秘要穴。大橫為臍中旁開4 寸，

腹結為大橫下1.3 寸，均屬足太陰脾經(jīng)入腹之穴?！鹅`樞·經(jīng)筋》有“上腹，結于臍，循腹里”，腹結為腹氣結聚之處，大橫為脾經(jīng)與陰維脈交會穴，內(nèi)應大腸，此二穴可健脾理氣、調(diào)腸通腑。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，胃之下合穴，胃經(jīng)之氣及胃腑之氣在此會合，屬陽；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，脾經(jīng)之氣合于脾臟之氣，屬陰。足三里可健脾胃、助運化、補中氣、暢氣機，陰陵泉可運中焦、行氣血、化水濕、調(diào)腸胃，二者不僅功用相得益彰，更以陰陽之性相輔相成、互根互用，共成培土理氣、和腸消滯、陰陽互引之效。主穴至此，合而針之已收獲君臣之效，而公孫、支溝則為佐使之義。公孫為足太陰脾經(jīng)之絡穴，相絡于足陽明胃經(jīng)，并通于沖脈；外關為手少陽三焦經(jīng)的絡穴，通陽維經(jīng)，通行三焦，暢順氣機。配此二穴，加快正經(jīng)、奇經(jīng)、絡脈相通之力，使主穴成效更著。

4.2 溫真陽

選穴:太溪、腎俞、神闕、石門、石關、大椎、太白。陽氣本于腎，外為衛(wèi)之氣，《靈樞·營衛(wèi)生會》有“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，《醫(yī)理真?zhèn)鳌ち?jīng)定法貫解》:“先天之真陽原寄于腎……真陽之氣機發(fā)動，必先行于太陽經(jīng)，而后行于諸經(jīng)?！痹柍鲇谀I，經(jīng)三焦及經(jīng)絡以衛(wèi)陽之態(tài)溫養(yǎng)肌膚、防御外邪。溫陽以溫腎陽為主，溫衛(wèi)陽為輔。太溪，為腎臟之氣經(jīng)三焦運行而最終留止之地，為足少陰腎經(jīng)原穴，《靈樞·九針十二原》有“五臟六腑之有疾者，皆取其原也”，針太溪，可滋腎陰、壯腎陽，故《針灸甲乙經(jīng)》有“大便難……太溪主之”。腎俞為腎陽輸注之俞穴，位于巨陽之脈，屬陽中之陽，以灸為主。艾葉之溫加火之熱注于腎俞，力求扶陽之氣直中先天之位。神闕為任脈經(jīng)穴，灸神闕可帶動人體能量轉(zhuǎn)化為陰陽氣血津液，以溫通元陽。石門為三焦之募，屬任脈，又稱丹田，為氣之門戶，主氣之開啟，《普濟方·針灸》有“治大便寒氣結，心堅滿，穴石門，灸百壯”；石關為腎脈之腧，通于沖脈，主陽氣之閉。灸此二穴，可暢順氣之啟閉，條達陽氣運行。大椎居陽脈之海，手足三陽經(jīng)交會之處，為諸陽之會，外應衛(wèi)陽?！端貑枴す强照撈酚小熬暮疅嶂?，先灸項大椎”，針灸大椎，可振奮陽氣，溫補衛(wèi)陽，解表散寒。最后輔以太白，為足太陰脾經(jīng)輸穴、原穴，脾土之氣經(jīng)此可生肺金之氣，后天氣血化為肺衛(wèi)之氣，以助衛(wèi)陽之功。總之，針灸上述溫陽眾穴，有培陽固本、衛(wèi)外扶陽之效。

4.3 潛浮陽

選穴:引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關元）及三陰交、涌泉、支溝。陽衰于下則浮于上，此陽即為坎中真陽，潛鎮(zhèn)浮陽，既能上清虛火，還可溫補腎陽，此為一法兩得。引氣歸元四穴均屬任脈。氣海，“生氣之?！保ǔ鲎浴躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》），先天元氣由此生發(fā)，《針灸大成》謂其主大便不通；關元為小腸之募，為元陰元陽門關之處；中脘、下脘理中焦、調(diào)氣血，氣海、關元培元氣、固腎氣，四穴合用，以中焦之力，引上焦虛陽之氣歸于下焦，達引氣歸元之效。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)交會之穴，功效滋陰，針之可健脾和胃、滋補肝腎；涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴，乃腎氣所起之處，《靈樞·五邪》有“大便難……取之涌泉”，涌泉處人體最接近地面之處，必然有清降之力，針刺涌泉可清腎熱、降陰火；支溝為手少陽三焦經(jīng)穴，可調(diào)三焦之氣、理腸道之機，《類經(jīng)圖翼》謂其“凡三焦相火熾盛，及大便不通，脅肋疼痛者，俱宜瀉之”，可見支溝為便秘要穴。

5 典型病例

患者，女，75 歲，2018 年10 月17 日就診。有慢性阻塞性肺疾病、高血壓、2 型糖尿病、腦梗死病史?；颊?0 余年排便不通暢，曾于外院診斷為“功能性便秘”，口服通便藥及外用開塞露才可維持2～3 d排便1 次，且干燥呈羊屎狀。近7 d 自覺便秘加重，口服乳果糖及麻仁軟膠囊等無效，住院灌腸才可排出黑棕色便。顴部潮紅有光澤，口唇黯紅，舌質(zhì)蒼老有裂紋、色偏紅，苔黃。語聲低微，平素怕熱，易出汗、以頭背為主，口干不苦，偶有咳嗽咯黃黏痰，腹脹不痛，天冷時四肢冰冷、下肢尤甚，脈沉弦滑。辨證:脾腎虧虛，虛陽上浮。治以溫陽益腎、潛陽健脾、滋陰潤燥。

治療:患者取仰臥位，針刺引氣歸元四穴及雙側(cè)章門、天樞、大橫、腹結、足三里、陰陵泉、支溝，均淺刺至皮下，留針30 min。后改為俯臥位，艾灸雙側(cè)脾俞、胃俞、腎俞及涌泉，每穴灸五壯。另囑口服通便藥。治療當日即能較順暢排便。每日1 次，每周5 日。治療4 周后，患者面色紅潤光澤，精神可，未服通便藥即可每日排便、條狀、質(zhì)偏軟。按:本案患者年過七旬，臟腑虧虛，加之久病體虛，陽氣漸耗，下焦真陽之氣不足，不能制約浮陽，虛陽上竄，故見顴部偏紅及口干、汗多、怕熱等表熱之象，實乃腎陽不足，脾胃氣虛，氣血生化無源，不能推動及榮養(yǎng)腸道，大便難排。針灸治療既溫補腎陽，又補土伏陽，陽氣充足，制約浮陽，加之引火歸元，使下焦真陽潛藏，則全身臟腑氣血津液得以正常運行，大腸功能得以恢復。

6 結語

便秘多責之氣血虧虛，主因陽氣虧虛或真陽上浮所致，以補土伏火理論指導便秘針灸選穴，在于補土可溫陽、潛陽，臨床驗證行之有效。