鮑若冰，徐藝

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

臨床上，慢性腹瀉常纏綿難愈，治療棘手。南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院?jiǎn)握讉ソ淌跒槿珖?guó)名中醫(yī)，師承孟河醫(yī)派傳人張澤生，在脾胃病理論、臨床和科研領(lǐng)域造詣?lì)H深，臨證數(shù)十載，對(duì)慢性腹瀉的診療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。單老認(rèn)為，慢性腹瀉屬心身疾病范疇，其發(fā)病與情緒、心理等因素密切相關(guān)。《三因極一病證方論·泄瀉敘論》即指出泄瀉由情志內(nèi)傷所致者稱(chēng)為“郁證性泄瀉”。單老受《景岳全書(shū)》“情志三郁”學(xué)說(shuō)啟發(fā)，將其與郁證性泄瀉聯(lián)系，形成對(duì)郁證性泄瀉獨(dú)特的辨治體系，認(rèn)為郁證性泄瀉的治療可從“解郁”立論，并自擬柴參解郁湯，臨證每獲良效。筆者有幸隨診，習(xí)得一二，現(xiàn)淺述如下。

1 “情志三郁”立根本

1.1 理論淵源

受朱丹溪“六郁”學(xué)說(shuō)啟發(fā)，張景岳提出“情志病”病名，指出情志之郁與五氣之郁不同，并突破“七情”理論而創(chuàng)立“情志三郁”理論，“凡五氣之郁，諸病皆有，此因病而郁。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。蓋一曰怒郁，二曰思郁，二曰憂郁”（《景岳全書(shū)》）。此外，張景岳認(rèn)為情志之郁并非皆為實(shí)證，或有因?qū)嵵绿?、虛中夾實(shí)或純虛無(wú)實(shí)者，臨證當(dāng)細(xì)辨之。

1.2 “郁”說(shuō)泄瀉

《三因極一病證方論·泄瀉敘論》“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，必致溏泄，皆內(nèi)所因”，指出了泄瀉的情志致病因素復(fù)雜多樣，前人治療多以運(yùn)脾化濕為法。但對(duì)郁證性泄瀉，單老認(rèn)為其病位在腸，與肝、脾、心三臟密切相關(guān)，病因以情志不暢為首，兼有飲食不節(jié)、起居不慎等，病機(jī)雖復(fù)雜，但總為情志失調(diào)，氣機(jī)不利，腸腑功能失司，清濁不分。治療上，單老從怒郁、憂郁、思郁入手，立抑肝、健脾、寧心之法，隨證化裁，各施其治。

2 辨證“解郁”治泄瀉

2.1 抑肝木，平怒郁

怒為肝之志，怒則肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，橫逆犯脾；脾胃為樞紐，主司氣機(jī)升降調(diào)和，若脾胃之氣受肝氣所擾，則氣機(jī)升降失調(diào)，可見(jiàn)腹痛瀉下，情緒激動(dòng)后尤甚，瀉時(shí)伴腹鳴腹脹、噯氣、兩脅不舒、舌紅、脈弦等，臨床多見(jiàn)于膽囊切除術(shù)后腹瀉患者。究其病因，單老認(rèn)為此類(lèi)患者素有肝失疏泄、肝膽失和的病理基礎(chǔ)?！睹}經(jīng)》曰:“肝之余氣，泄于膽，聚而成精?！备文懟楸砝?，肝司疏泄，膽儲(chǔ)精汁，肝之疏泄正常，則膽汁藏泄有度。膽囊切除術(shù)后患者膽汁無(wú)以存儲(chǔ)，肝之疏泄失職，橫逆犯脾，致脾之運(yùn)化失司，水谷不化，發(fā)為泄瀉。故當(dāng)從肝論治，以疏肝解郁為要，兼以健脾滲濕。

2.2 實(shí)脾土，消憂郁

《靈樞·本神》有“脾憂愁不解則傷意”。脾位于中焦，主中氣，藏營(yíng)舍意，憂慮過(guò)多，中焦之氣受遏則意不伸，故發(fā)為郁。臨床常表現(xiàn)為瀉下時(shí)作、便質(zhì)溏黏，不思飲食，面色萎黃，倦怠乏力，舌淡、邊有齒痕，苔膩等，多見(jiàn)于腹瀉型腸易激綜合征患者。此類(lèi)患者脾胃素虛，運(yùn)化無(wú)力，氣機(jī)壅滯，故水谷不化，反為濁氣，聚而生濕，脾喜燥而惡濕，濕邪困脾則進(jìn)一步壅滯脾胃氣機(jī)，終致脾虛濕困而生泄瀉，故單老認(rèn)為憂郁泄瀉當(dāng)以脾虛濕盛為主要病機(jī)。治療多從培補(bǔ)中土、調(diào)暢氣機(jī)、化濕止瀉入手。

2.3 統(tǒng)心神，除思郁

《類(lèi)經(jīng)》云:“心為五臟六腑之大主……思動(dòng)于心則脾應(yīng)……此所以五志惟心所使也?！眴卫险J(rèn)為，五志皆為心所主，思郁以心動(dòng)妄思為本，思則氣結(jié)，氣機(jī)壅滯，中焦轉(zhuǎn)樞不利；又心與小腸相表里，思慮太過(guò)，心失所養(yǎng)，則小腸清濁不分，水谷濁粕俱下，發(fā)為思郁泄瀉。思郁致瀉者常見(jiàn)大便溏薄、焦慮不安、神煩心悸、寐淺易驚等，多見(jiàn)于精神壓力較大者，其思慮過(guò)度，心神凝聚，氣留而不行。《景岳全書(shū)》指出，因情而病者“尤當(dāng)以持心為先”，或清其心，或釋其思，祛除其病源。故思郁為病者，治當(dāng)以養(yǎng)心解郁為法，兼顧健脾，佐以運(yùn)化。對(duì)單純性功能性腹瀉患者，單老多以此法辨治。

3 “柴參解郁”治“三郁”

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，單老總結(jié)出郁證性泄瀉以情志不暢為主因，導(dǎo)致氣機(jī)不利，臟腑運(yùn)化傳導(dǎo)失常的特點(diǎn)，自擬柴參解郁湯用于治療郁證性泄瀉。藥物組成:柴胡10 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，炒白芍15 g，防風(fēng)10 g，茯苓12 g，麩炒薏苡仁15 g，蓮子10 g，合歡皮12 g，炙甘草4 g。方中柴胡疏肝解郁、升陽(yáng)舉陷，黨參補(bǔ)中益氣、健脾和胃，二者共為君藥，麩炒白術(shù)健脾補(bǔ)中，炒白芍柔肝緩急止痛，配防風(fēng)能散肝郁、疏脾氣，茯苓健脾安神，四藥相合，可補(bǔ)脾滲濕而止瀉，柔肝理氣而止痛，使脾健肝柔，痛瀉自止。方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草乃四君子湯之義，具有補(bǔ)脾胃之氣功效，所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。配以薏苡仁之甘淡、蓮子之甘澀，助白術(shù)健脾，又能滲濕而止瀉；合歡皮解郁寧心。全方乃肝、脾、心三臟同治，補(bǔ)其虛，除其濕，行其滯，調(diào)其氣，和脾胃，則諸癥自除。

4 審證求因巧用藥

單老認(rèn)為，怒郁致瀉病機(jī)以肝氣郁結(jié)為先，故組方多配伍香附、延胡索、合歡花、玫瑰花、綠萼梅等行氣疏肝之品，尤其喜用花類(lèi)藥，常囑患者泡茶頻飲。蓋因花類(lèi)藥質(zhì)輕氣香，辛散升浮，輕靈活潑，可助肝氣升發(fā)，使之疏泄有司。疏肝之品與健脾之味共伍，則可抑肝木、扶脾土、平怒郁，以治怒郁之泄瀉。

憂郁致瀉者以中土不健為主，憂慮多愁常是疾病反復(fù)發(fā)作的誘因，治宜從培補(bǔ)中土著手，以實(shí)脾土、消憂郁。然脾胃不足，則肝氣來(lái)犯，故治以健脾益氣同時(shí)當(dāng)酌加疏肝柔肝之品，如香附、柴胡、郁金等。此外，單老常建議此類(lèi)患者勤做提肛運(yùn)動(dòng)，利于升提中氣，亦可改善肛門(mén)括約肌功能。

思郁致瀉者常由思慮過(guò)多、損傷心脾氣血所致，治當(dāng)以寧心解郁、補(bǔ)益氣血為要，藥用遠(yuǎn)志、益智仁、人參、黃芪、石菖蒲等，治心之余當(dāng)兼顧健脾疏肝，使氣機(jī)調(diào)暢，氣血健旺，脾胃健運(yùn)，則泄瀉自止。另囑患者時(shí)常按逆時(shí)針?lè)较驌崮Ω共浚休o助止瀉之效，亦可行針刺則效果甚佳。此外，對(duì)患者心理調(diào)護(hù)亦十分重要。單老認(rèn)為，治療本病不能僅依賴(lài)藥物，由于本病以情志為致病主因，故調(diào)暢情志應(yīng)為重要的手段，需囑患者暢情志、調(diào)飲食、慎起居，使其知曉保持生活作息、情緒平穩(wěn)對(duì)病情緩解大有裨益。

5 典型病例

患者，女，63 歲，退休工人，2018 年3 月9 日初診。3 年前，患者因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)，術(shù)后腹瀉時(shí)作，飲食不慎、受涼或情緒激動(dòng)后易發(fā)，外院門(mén)診查腸鏡示“慢性結(jié)腸炎”，曾服枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊，效果不佳。3 d 前受涼后腹瀉又作、日行5～6 次，伴腹痛腹鳴，便后緩解，無(wú)黏液膿血。平素性情急躁，多慮，畏寒，納少，夜寐淺易醒，小便調(diào)。舌紅、邊有齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:泄瀉（肝脾不調(diào)證），治以疏肝健脾止瀉。擬方:柴胡10 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，炒白芍15 g，防風(fēng)6 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，蓮子10 g，合歡皮10 g，合歡花6 g，綠萼梅6 g，玫瑰花6 g，醋香附10 g，延胡索10 g，干姜3 g，百合15 g，酸棗仁15 g，炙甘草3 g。14 劑，每日1 劑，水煎服。

2018 年3 月23 日二診:藥后大便日行3 次、質(zhì)稀，畏寒好轉(zhuǎn)，腹痛不顯，夜寐欠安。守方去延胡索，繼服14 劑善后。按:本案患者素有膽囊疾病，平素性情急躁?；颊吒文就?，肝膽互為表里，行膽囊切除術(shù)后膽汁藏泄失職，故肝之疏泄失常；加之平素思慮較甚，損傷心脾，土虛木侮，終致泄瀉纏綿反復(fù)。本案實(shí)為怒、憂、思三郁兼夾，肝、脾、心三臟同病而致瀉。因素日畏寒，受涼后易瀉，故以柴參解郁湯加干姜溫脾暖胃；醋香附、延胡索合柴胡可助行氣疏肝，配伍合歡花、綠萼梅、玫瑰花增強(qiáng)疏肝解郁之效；另予酸棗仁、百合等安神助眠，佐健脾藥補(bǔ)益心脾氣血。全方藥性溫和，肝、脾、心三臟同調(diào)，共奏解郁止瀉之效。

6 小結(jié)

單老基于張景岳“情志三郁”理論，與臨床郁證性泄瀉相結(jié)合，從怒、憂、思三種情志切入，自擬柴參解郁湯用藥輕靈，以調(diào)理氣機(jī)為要，促進(jìn)脾胃之升降、肝氣之條達(dá)、心氣之統(tǒng)帥，以期陰平陽(yáng)秘，恢復(fù)五臟六腑之職，通過(guò)“解郁”而達(dá)“止瀉”之效。單老將經(jīng)典理論與臨床實(shí)際充分結(jié)合，使其發(fā)揮運(yùn)用于脾胃病的治療，為我們傳承古籍之經(jīng)典、領(lǐng)悟中醫(yī)學(xué)之精髓并巧妙運(yùn)用于臨床實(shí)踐起到引領(lǐng)作用。