周順利，趙勇，指導(dǎo):師瑞華

1.北京按摩醫(yī)院，北京 100035；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

師瑞華主任醫(yī)師是北京市級第四批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)推拿工作50 余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對中醫(yī)骨傷科筋傷疾病而言，形成了以“病因辨析，骨錯判斷”為指導(dǎo)思想，以“理筋點穴，師氏定位扳法”為治療手法的診治體系。筆者在跟師過程中發(fā)現(xiàn)，針對由腰椎后關(guān)節(jié)紊亂引起的腰部疼痛和活動受限，師老采用“師氏定位扳法”治療獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 診斷要點

本病是由腰椎小關(guān)節(jié)移位引起滑膜嵌頓而產(chǎn)生劇烈腰痛，好發(fā)于中年女性；誘因多為腰前屈及旋轉(zhuǎn)的聯(lián)合動作或在不經(jīng)意的動作中出現(xiàn)，主要癥狀為腰部、腰骶部劇烈疼痛，患者強迫體位，腰肌如板硬；查體見骶棘肌痙攣，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處深壓痛，無神經(jīng)根性癥狀，腰椎各節(jié)段間活動受限，旋腰困難而感覺正常；X 線示除腰椎曲度外無異常[1]。在此基礎(chǔ)上，師老還注重病因分析和骨錯方向的判斷。

病因辨析是指辨別發(fā)病原因和發(fā)病過程，確定損傷來源。就本病而言，以損傷發(fā)生時腰椎活動節(jié)段先后次序的不同可分為上源性損傷和下源性損傷。如在腰椎自上而下依次活動時出現(xiàn)損傷，如彎腰拾物等，可確定損傷是由上位腰椎的下關(guān)節(jié)突錯縫產(chǎn)生，即上源性損傷；而在腰椎自下而上依次活動時出現(xiàn)損傷，如仰臥鍛煉下腹肌肉等，可確定損傷是由下位腰椎的上關(guān)節(jié)突錯縫產(chǎn)生，即下源性損傷。骨錯判斷是指辨別病灶處患椎上或下關(guān)節(jié)突錯縫方向。確定上或下關(guān)節(jié)突錯縫方向，師老強調(diào)以下3 點。①檢查體位:患者取坐位檢查；②靜態(tài)檢查:檢查棘突是否在一條直線上，對稱按壓雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，比較疼痛性質(zhì)；③動態(tài)檢查:按壓病灶處下位椎體的上關(guān)節(jié)突，囑患者彎腰至病變節(jié)段再行旋轉(zhuǎn)，結(jié)合發(fā)病原因以明確病灶具體位置。如為上源性損傷，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時疼痛加重則可確定是上位椎體下關(guān)節(jié)突前錯縫，向同側(cè)旋轉(zhuǎn)時疼痛加重則可確定是上位椎體下關(guān)節(jié)突后錯縫。如為下源性損傷，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時疼痛加重則可確定是下位椎體上關(guān)節(jié)突后錯縫，向同側(cè)旋轉(zhuǎn)時疼痛加重則可確定是下位椎體上關(guān)節(jié)突前錯縫。

2 治療

師氏定位扳法是通過被動旋轉(zhuǎn)軀干或骨盆，達到旋動患椎目的的一種手法，可分為旋體動椎法和旋盆動椎法。旋體動椎法主要運用于上位腰椎下關(guān)節(jié)突錯縫，旋盆動椎法主要運用于下位腰椎上關(guān)節(jié)突錯縫。

2.1 基礎(chǔ)手法

患者俯臥位或側(cè)臥位，醫(yī)者自第12 胸椎至腰骶部按揉兩側(cè)軟組織，理順第12 肋下緣、腰骶部督脈、腰部足太陽經(jīng)，重點按三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、阿是穴。按揉理順臀三線（臀上線:從髂后上棘沿髂骨翼下緣至髂前下棘的弧線；臀中線:從第二骶后孔至大轉(zhuǎn)子上緣的直線；臀下線:從骶管裂孔至大轉(zhuǎn)子后下方的直線）。拿揉下肢后側(cè)，按揉理順下肢足太陽經(jīng)，點按承扶、殷門、委中、承山、昆侖等穴。

2.2 扳動手法

準(zhǔn)備姿勢:患者左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈髖屈膝，將內(nèi)踝置于左下肢膝內(nèi)側(cè)，右膝內(nèi)側(cè)貼于床面，左上肢自然屈曲置于體前，右上肢屈曲，挽醫(yī)者右臂。醫(yī)者左肘屈曲，以前臂內(nèi)側(cè)置于患者右臀部，右肘屈曲，前臂內(nèi)側(cè)置于患者右肩前部。

2.2.1 旋體動椎法

以第3 腰椎右下關(guān)節(jié)突前錯縫為例。令患者腰椎略前屈，全身放松，醫(yī)者左手拇指置于患者L4棘突旁右側(cè)，右上肢被動旋轉(zhuǎn)患者軀體，旋至L3～4節(jié)段有阻力感時，雙上肢協(xié)調(diào)用力作一個快速頓牽動作，以局部關(guān)節(jié)有錯動感為宜。上述手法的定點是第4 腰椎，動點是第3 腰椎，利用旋動軀體帶動第3 腰椎旋動。

2.2.2 旋盆動椎法

以第5 腰椎左上關(guān)節(jié)突前錯縫為例。令患者骶椎略后傾，全身放松，醫(yī)者右手拇指置于患者L4棘突旁右側(cè)，左上肢被動旋轉(zhuǎn)患者骨盆，旋至L4～5節(jié)段有阻力感時，雙上肢協(xié)調(diào)用力作一個快速頓牽動作，以局部關(guān)節(jié)有錯動感為宜。上述手法的定點是第4 腰椎，動點是第5 腰椎，利用旋動骨盆帶動第5 腰椎旋動。

3 典型病例

患者，男，64 歲，2018 年10 月9 日就診。1 d前，彎腰端盆倒水后腰部疼痛，活動受限，坐起翻身困難。查:站立位時，腰椎前屈45°，后伸20°，左側(cè)彎20°，右側(cè)彎25°，左旋10°，右旋15°；俯臥位時，腰肌緊張僵硬，L4棘突旁右側(cè)壓痛+，叩擊痛-；坐位時，按壓L4棘突旁右側(cè)痛點，囑患者雙手環(huán)抱胸前，彎腰至L4～5節(jié)段，左旋疼痛程度大于右旋；直腿抬高試驗雙側(cè)70°-，4 字試驗雙側(cè)-。X 線:骨盆右傾，腰椎右側(cè)彎，L1～5椎體左旋，腰椎生理曲度略直。CT 示:L2～5椎間盤膨出，L1～S1椎后關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。診斷為腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥（L4～5節(jié)段）。

2018 年10 月9 日予基礎(chǔ)手法治療1 次；2018 年10 月10 日，予基礎(chǔ)手法＋旋體動椎法治療1 次。治療2 次后，患者腰痛消失，但局部略有酸脹感，坐起、翻身不困難。查體:站立位時，腰椎前屈80°，后伸30°，左側(cè)彎25°，右側(cè)彎30°，左旋25°，右旋30°；俯臥位時，腰肌略緊張僵硬，L4棘突旁右側(cè)壓痛±；坐位時，按壓L4棘突旁右側(cè)痛點，囑患者雙手環(huán)抱胸前，彎腰至L4～5節(jié)段，左右旋轉(zhuǎn)時局部有酸脹感。再經(jīng)3次基礎(chǔ)手法治療后，患者腰部酸脹感消失，活動自如。

4 討論

本病屬中醫(yī)學(xué)“骨錯縫”范疇，臨床診斷應(yīng)明確病因、病位和骨錯方向，治療上需筋骨并重、重在正骨。

4.1 辨病因和辨骨錯

關(guān)于骨錯縫定義、病因和臨床表現(xiàn)，古醫(yī)籍有相關(guān)描述，如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·手法釋義》“骨節(jié)間微有錯落不合縫者”“或因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛”等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腰椎后關(guān)節(jié)屬滑膜關(guān)節(jié)，由上位腰椎的下關(guān)節(jié)突和下位腰椎的上關(guān)節(jié)突構(gòu)成，上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面斜向內(nèi)后上，下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面斜向前下外。前屈時上位椎體的下關(guān)節(jié)突向上滑動，上下關(guān)節(jié)突之間處于“分離”狀態(tài)，后伸時上下關(guān)節(jié)突之間“對合”，側(cè)屈時一側(cè)上下關(guān)節(jié)突之間“分離”，一側(cè)上下關(guān)節(jié)突之間“對合”，并伴有旋轉(zhuǎn)運動。腰神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支，是支配腰椎后關(guān)節(jié)的主要神經(jīng)。當(dāng)腰部遭遇異常外力時，由于腰部兩側(cè)受力不均，使腰椎發(fā)生旋轉(zhuǎn)運動，造成椎間“不合縫”，出現(xiàn)后關(guān)節(jié)錯縫，嵌頓滑膜，刺激和壓迫腰神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支，引起腰肌痙攣，出現(xiàn)腰部的疼痛和活動受限。師老在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，對發(fā)病原因和過程進行重點剖析，明確病變節(jié)段，通過靜態(tài)和動態(tài)觸診雙向核實，明確病變部位和錯縫方向，豐富了本病診斷，為手法精確治療提供了保障。

4.2 筋骨并重，重在正骨

對于骨錯縫，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出“當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直”，說明治療當(dāng)先揉筋，待其和軟后，再行正骨手法，充分體現(xiàn)了“筋骨并重”這一學(xué)術(shù)思想。師老認為，運用扳法前須要放松相應(yīng)的軟組織:一是提高扳法的成功率，降低扳后復(fù)發(fā)率；二是降低扳法操作過程中二次損傷概率以提高療效；三是消除軟組織痙攣，改善血液循環(huán)，從而消除癥狀。在放松軟組織手法選取上，師老主要采用理筋、點穴手法。理筋者順筋施術(shù)也，重在順經(jīng)循筋（結(jié)）、控筋于手和順筋理筋，可起到舒筋展筋、疏通氣血、消除痙攣、恢復(fù)彈性等作用，切忌撥筋，以防軟組織進一步損傷；點穴可疏通經(jīng)絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，降低軟組織張力，緩解痙攣。在扳動手法選擇上，針對損傷機制的不同，可對應(yīng)選取旋體動椎法或旋盆動椎法，其核心在于定點（固定端）和動點（發(fā)力端）的選擇，而定點和動點的選擇主要根據(jù)病灶部位、骨錯方向、發(fā)病原因和過程而定。師老認為，“骨正筋自舒”須要注意“筋攣骨不正”病理現(xiàn)象，杜絕不放松就實施扳法；同時強調(diào)，臨床有許多腰椎兩側(cè)小關(guān)節(jié)先天不對稱或是因腰椎退變導(dǎo)致的不對稱等生理現(xiàn)象，切忌見歪就正，而應(yīng)當(dāng)正則正。