李 軍，許 凝，孔慶龍，劉 通，何學志，莊熙晶

(1.大連市中心醫(yī)院 胸外科，遼寧 大連 116000；2.大連市中心醫(yī)院 心臟大血管外科，遼寧 大連 116000)

隨著肺癌發(fā)病率的提高以及CT在術前檢查中的廣泛運用，發(fā)現(xiàn)越來越多的心臟病患者合并肺小結節(jié)。在這些肺部小結節(jié)中有相當一部分是早期肺癌，故采用何種治療方式是臨床中的難題。在心功能未糾正前無法耐受肺部手術，先行心臟手術可能因術后抗凝藥物的使用增加肺部手術出血的風險，甚至導致肺癌擴散而失去手術機會。為保證療效同時降低手術風險，大連市中心醫(yī)院在2010年8月至2018年11月完成了同期心臟直視手術聯(lián)合肺楔形切除手術18例，效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年8月至2018年11月大連市中心醫(yī)院收治的心臟病合并肺小結節(jié)患者18例。其中冠心病11例，二尖瓣狹窄5例，主動脈瓣狹窄2例，均具備外科手術治療指征。男性8例，女性10例，年齡48～67歲，平均年齡(58.8±4.3)歲，術前心功能(NYHA標準)Ⅱ～Ⅲ級。術前均常規(guī)行雙肺CT檢查發(fā)現(xiàn)肺周圍型小結節(jié)，直徑在0.8～2.2 cm，其中磨玻璃結節(jié)16例，實性結節(jié)2例。進一步完善胸部增強CT、頭部及腹部CT、骨掃描、肺功能等，未發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結及遠處轉移。所有患者在心臟手術時均行肺楔形切除，其中右肺上葉8例，右肺中葉1例，右肺下葉3例，左肺下葉1例，左肺上葉5例。

1.2 手術方法

患者均采用平臥位，雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，胸骨正中切口。7例心臟瓣膜病患者首先建立體外循環(huán)，停跳下完成瓣膜置換手術，心臟復跳后撤除管道，魚精蛋白拮抗肝素。11例冠心病患者，移植血管前肝素化，術中采用心臟表面固定器固定冠狀動脈局部，游離左側胸廓內動脈及大隱靜脈作為移植血管，完成血管移植后中和肝素。然后單肺通氣，打開肺結節(jié)所在側的縱隔胸膜，觸及結節(jié)后用直線切割閉合器楔形切除腫瘤，并保證切緣距腫瘤>2 cm。確保切緣無滲血后于腋中線第7肋間放置胸腔引流管一枚至胸膜頂，吸痰膨肺，關閉縱隔胸膜，放置心包及縱隔引流管后關胸。

1.3 療效觀察

觀察并記錄手術時間，呼吸機輔助時間，ICU治療時間，胸腔引流量，胸腔引流管放置時間，術后平均住院時間以及術后是否發(fā)生心律失常、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等圍手術期并發(fā)癥情況，評估手術的安全性。

出院后門診隨訪復查心臟彩超、冠狀動脈CTA了解術后心功能恢復情況、心臟瓣膜是否正常以及橋血管是否通暢。對肺癌患者頭、胸、腹CT及骨掃描明確腫瘤有無轉移及復發(fā)。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，無圍手術期死亡，無二次開胸手術，術后均順利脫離呼吸機，未發(fā)生呼吸衰竭及持續(xù)漏氣。手術時間(188±36.7)min,呼吸機輔助時間(20.3±8.2)h，ICU治療時間(40.1±30.6)h，胸腔引流量(195.7±50.5)mL，胸腔引流管放置時間(3.5±1.3)d，術后平均住院時間(10.2±2.8)d。術后2例發(fā)生房顫，經藥物治療后成功轉律，術后1例發(fā)生肺部感染，經氣管鏡吸痰及抗感染治療后痊愈出院。術后病理提示腺癌15例(其中原位腺癌2例，微浸潤腺癌8例，浸潤性腺癌5例)，結核肉芽腫1例，慢性炎癥2例。

患者出院后門診隨訪6～64個月，行心臟超聲檢查示心功能恢復至Ⅰ～Ⅱ級，較術前改善，人工瓣膜未見異常，橋血管通暢,無心絞痛癥狀發(fā)作。15例肺癌患者行頭、胸、腹部CT及骨掃描未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉移。

3 討 論

近年來，隨著螺旋CT影像技術的發(fā)展及廣泛應用，肺內小結節(jié)檢出率明顯增高，越來越多的早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)。在CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣影(ground-glass opacity，GGO)的結節(jié)因其惡性概率較高，經手術治療后效果較好，受到醫(yī)生的普遍重視。文獻報道，持續(xù)存在的GGO診斷為不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌或浸潤性腺癌的比例約為80%[1]。因此臨床上發(fā)現(xiàn)很多需要手術治療的心臟病患者同時合并肺部小結節(jié)，有些表現(xiàn)為磨玻璃樣結節(jié)，高度懷疑為早期肺癌。由于心臟手術和肺癌手術均是創(chuàng)傷較大的手術，對合并這兩種疾病的患者采用怎樣的手術方式才能保證手術安全及較好的臨床療效，值得探討。

目前對早期周圍型小病灶肺癌，亞肺葉切除術能否取代肺葉切除術成為標準術式，是胸外科領域研究的熱點問題[2]。亞肺葉切除術包括解剖性肺段切除術和肺楔形切除術，可用于部分高度選擇的非小細胞肺癌患者。亞肺葉切除術圍手術期病死率低，可有效減少肺功能的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并縮短住院時間[3]。臨床上主要運用于高齡、心肺功能差、腫瘤直徑≤2 cm的周圍型Ⅰa期非小細胞肺癌以及CT上表現(xiàn)為磨玻璃密度樣結節(jié)的患者。 可根據(jù)結節(jié)在肺內的位置、結節(jié)的形態(tài)以及患者的具體情況選擇楔形切除或者肺段切除。

影響亞肺葉切除療效的因素包括腫瘤大小，腫瘤的病理類型，手術方式以及患者因素。近年來普遍認為直徑≤2 cm的周圍型肺癌采用亞肺葉切除與肺葉切除相比，同樣安全有效。張寧等[4]研究了92例早期非小細胞肺癌行胸腔鏡楔形切除與解剖性肺葉切除的療效，肺楔形切除縮短手術時間，減少出血量，未增加局部復發(fā)率，未降低遠期生存率。Sagawa等[5]研究了53例CT中以GGO成分≥80%的早期肺癌患者行亞肺葉切除手術，術后均未出現(xiàn)復發(fā)。Ito等[6]回顧分析了176例原位腺癌、微浸潤腺癌及貼壁狀為主的浸潤性腺癌的資料，發(fā)現(xiàn)行肺葉切除和行亞肺葉切除的患者均未復發(fā)。為了最大限度降低局部復發(fā)的風險，目前認為切緣距離應>2 cm。Sagawa等[7]研究表明在GG0的治療中，保證切緣陰性的亞肺葉切除沒有任何復發(fā)，并且術后肺功能可得到更好的保留。

淋巴結清掃一直是肺癌手術的重要組成部分，而早期肺癌淋巴結轉移幾率較低。在行肺癌手術中，針對表現(xiàn)為磨玻璃樣結節(jié)的早期肺癌患者，目前有很多醫(yī)師采用淋巴結采樣或者選擇性淋巴結清掃，減少術中的損傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生。Tsutani等[8]研究了618例Ⅰa期肺腺癌患者，在高分辨CT病灶直徑<8 mm且PET/CT SUVmax<1.5 g/dL的病例中，沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，故認為對特定Ⅰa期肺癌患者無需行縱隔淋巴結清掃。

本組18例患者均是因心臟病住院期間常規(guī)術前檢查時發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)，我們采用同期心臟直視手術及肺楔形切除的方式，取得了良好的治療效果。這些患者中有3例為肺良性結節(jié)，而15例肺癌患者均為Ⅰa期肺癌，采用肺楔形切除，能安全有效的切除腫瘤，手術方式相對簡單，不會出現(xiàn)術中大出血等風險，縮短了手術時間，降低了手術風險。因體位及顯露的關系，對肺癌患者均未行淋巴結清掃，隨訪中未見腫瘤轉移及復發(fā)，但早期肺癌仍有淋巴結轉移的可能，特別是對那些實性結節(jié)及分化程度較差的腫瘤，發(fā)生淋巴結轉移的幾率較高，故術后需嚴密隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或者轉移，需采用放化療或者靶向治療延長患者的生存期。

本組同期手術分別由心臟外科、胸外科兩組人員合作完成，在完成心臟手術后再行肺楔形切除，故在行肺手術時應避免對心臟的刺激，避免對血管橋的損傷。對左肺下葉病灶因心臟的阻擋，顯露較困難，在選擇手術時應慎重。由于心臟及肺手術創(chuàng)傷較大，故在麻醉的管理、圍手術期心肺功能的維護上有更高的要求。通過術前對患者肺內結節(jié)及心肺功能的評估，術中采用切割閉合器快速切掉腫物，縮短手術時間，并保證有足夠的切緣距離，同時保證循環(huán)穩(wěn)定、減少心肌耗氧量、術后加強呼吸道的護理，加強咳嗽排痰，預防肺不張及肺內感染，有效心功能的支持，可降低圍手術期的死亡率，取得良好的臨床療效。近年來，微創(chuàng)心臟手術得以快速發(fā)展，胸腔鏡輔助已涵蓋除大血管手術外各類心臟手術[9-10],相信隨著技術的進步，以后可通過胸腔鏡同期完成心臟及肺手術，使患者創(chuàng)傷更小。

總之，對于心臟病合并肺內小結節(jié)患者的治療，采用同期手術對心肺功能影響較大，增加了圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生幾率，可能導致圍手術期死亡率的增加，因此在圍手術期加強對心肺功能的保護是手術成功的關鍵。由于本組病例數(shù)目有限，有許多問題仍需要更深入的探討。但在選擇合適的病例前提下，同期行心臟直視手術及肺楔形切除，是一種安全有效的治療方式。