尚皋城，王胥安，董有靜，張鈺瑩，張 夢

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科, 遼寧 沈陽 110004)

糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GC)是一類主要由機(jī)體腎上腺皮質(zhì)中層束狀帶合成、分泌的激素[1]，由于具有抗過敏，減輕惡心、嘔吐等作用而在產(chǎn)科廣泛使用，但對剖宮產(chǎn)孕婦，尤其妊娠期糖尿病患者可能有升高血糖等風(fēng)險。糖皮質(zhì)激素根據(jù)半衰期分為短效、中效和長效3類，短效GC包括氫化可的松、可的松等，生物半衰期為8～12 h；中效GC包括甲潑尼松龍等，半衰期12～36 h；長效GC包括倍他米松及地塞米松等，半衰期為36～54 h。臨床上剖宮產(chǎn)孕婦使用的糖皮質(zhì)激素一般為甲強(qiáng)龍和地塞米松。甲潑尼龍琥珀酸鈉為甲強(qiáng)龍的主要成分，屬于中效糖皮質(zhì)激素，甲強(qiáng)龍起效迅速，以活性形式存在，不需要經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化就能發(fā)揮其藥理作用，且半衰期與服藥形式無關(guān)，用藥4～8 h藥效可達(dá)到最強(qiáng)。地塞米松與甲強(qiáng)龍的效價比為0.75∶4，相比之下，地塞米松起效時間比甲強(qiáng)龍延遲0.5 h，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力約為甲強(qiáng)龍的一半。甲強(qiáng)龍的脂溶性更好，所以滲透性更強(qiáng)，半衰期也更短，在人體內(nèi)血藥濃度能夠迅速升高，同時不良反應(yīng)小，適用于不同體質(zhì)的患者。本文就剖宮產(chǎn)孕婦糖皮質(zhì)激素的使用及其對于母體胎兒的影響作一綜述。

1 糖皮質(zhì)激素在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用

1.1 預(yù)防惡心嘔吐

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，麻醉方式經(jīng)常選擇腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，這時候交感神經(jīng)會首先被阻滯，產(chǎn)婦往往會因為低血壓刺激大腦嘔吐中樞產(chǎn)生惡心、嘔吐等癥狀。產(chǎn)婦如果術(shù)后鎮(zhèn)痛使用嗎啡、舒芬太尼等阿片類藥物也可能出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐(PONV)。臨床研究表明使用地塞米松可以有效預(yù)防外科手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的惡心嘔吐[2]。糖皮質(zhì)激素預(yù)防惡心嘔吐的具體機(jī)制目前仍不清楚，有研究提示可能是通過抑制機(jī)體的內(nèi)源性類阿片肽和前列腺素的合成產(chǎn)生中樞性止吐作用[3]。其他可能的機(jī)制包括抑制中樞5-HT活性、減少5-HT濃度[4]，阻止致吐因素刺激嘔吐中樞或者減少嘔吐信號傳入孤束核等[5]。

臨床上常使用甲強(qiáng)龍或地塞米松來預(yù)防剖宮產(chǎn)惡心嘔吐的發(fā)生。金英等[6]觀察了90例擇期剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，術(shù)畢分別靜脈給予40 mg甲強(qiáng)龍和8 mg地塞米松，結(jié)果顯示甲強(qiáng)龍治療惡心嘔吐的效果優(yōu)于地塞米松，且副作用更少。Sane等[7]研究分析了90例脊髓麻醉下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦使用昂丹司瓊、地塞米松及兩種藥物合用的情況，結(jié)果表明僅用地塞米松也可以防治產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)的惡心嘔吐，但兩種藥物合用效果更好。因此，對于剖宮產(chǎn)孕婦，在術(shù)畢給予40 mg甲強(qiáng)龍或8 mg地塞米松，或者將之與止吐藥聯(lián)合使用，均可以降低患者PONV事件發(fā)生的風(fēng)險。

1.2 預(yù)防過敏

羊水栓塞是一種罕見、危及生命的妊娠并發(fā)癥，通常發(fā)生在分娩和分娩期間，但也可能在產(chǎn)后和妊娠終止即刻或之后發(fā)生。危險因素主要包括剖宮產(chǎn)、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、胎盤早剝、前置胎盤、子癇等[8]。羊水栓塞的發(fā)生需要兩個必要條件：胎兒成分流入母體血液循環(huán)以及母體出現(xiàn)明顯的肺栓塞或者過敏免疫反應(yīng)[9]。

GC可以抑制多種炎癥反應(yīng)，抑制磷脂酶A2，影響花生四烯酸連鎖反應(yīng)，從而降低血管通透性,穩(wěn)定溶酶體膜，減輕細(xì)胞和組織損傷[10]，能降低組胺、緩激肽、5-HT等過敏介質(zhì)的產(chǎn)生從而起到抗過敏作用，進(jìn)而減輕相關(guān)過敏性病理改變，減少多種過敏癥狀的發(fā)生。因此，對于出現(xiàn)過敏的患者可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。而對于有發(fā)生羊水栓塞風(fēng)險的患者，預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素可能會減少相關(guān)過敏反應(yīng)的發(fā)生。但羊水栓塞是一種復(fù)雜的全身性反應(yīng)，治療的重點在于早期識別、維持氧合、循環(huán)支持和糾正凝血功能障礙[11]，使用糖皮質(zhì)激素能否有效預(yù)防羊水栓塞目前并沒有足夠的臨床證據(jù)支持，糖皮質(zhì)激素也并不作為搶救羊水栓塞的一線藥物，所以剖宮產(chǎn)時大劑量使用糖皮質(zhì)激素仍存在一定爭議[12]。

1.3 鎮(zhèn)痛作用

有研究表明使用小劑量GC術(shù)后能夠有效改善患者疼痛[13]。產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉前給予地塞米松可以改善產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，降低剖宮產(chǎn)孕婦阿片類藥物的使用劑量，并且存在劑量依賴關(guān)系[14]。也有研究報道靜脈注射甲強(qiáng)龍能明顯減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的早期疼痛[15]。此外，與單純使用羅哌卡因相比，在腹橫肌平面阻滯中向羅哌卡因中添加地塞米松可顯著延長剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，增加鎮(zhèn)痛作用[16]。整體上看，糖皮質(zhì)激素能夠有效緩解患者的術(shù)后疼痛，提高患者術(shù)后的滿意度，縮短住院時間，對于剖宮產(chǎn)孕婦也能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用。

1.4 降低產(chǎn)后出血

縮宮素是剖宮產(chǎn)手術(shù)時產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常使用的一種藥物，目前并沒有直接的證據(jù)證明單獨使用糖皮質(zhì)激素可以減少產(chǎn)后出血。但有研究表明，地塞米松能促進(jìn)縮宮素收縮血管平滑肌[17-18]。相比單純使用縮宮素，葡萄糖酸鈣、地塞米松合并縮宮素更能明顯降低剖宮產(chǎn)術(shù)后出血[19]，這可能與糖皮質(zhì)激素能維持產(chǎn)婦子宮血管張力,增強(qiáng)子宮血管平滑肌的收縮有關(guān)。因此，在剖宮產(chǎn)手術(shù)時，預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素對于降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生可能具有良好的效果。

2 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素具有很多的藥理作用，但使用時也應(yīng)注意可能會出現(xiàn)許多的不良反應(yīng)。一項回顧性調(diào)查表明，在使用糖皮質(zhì)激素的200名患者中，有20名出現(xiàn)血壓升高、73名出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、85名出現(xiàn)高血糖、12名患者出現(xiàn)高脂血癥[20]。由于糖皮質(zhì)激素可以干擾物質(zhì)代謝，當(dāng)患者出現(xiàn)血糖升高、電解質(zhì)失衡、血脂升高時，使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)格外慎重。

3 糖皮質(zhì)激素對孕婦的影響

糖皮質(zhì)激素能通過：(1)促進(jìn)肌蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸轉(zhuǎn)移至肝臟，進(jìn)行糖異生；(2)減少葡萄糖的分解；(3)減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用3種機(jī)制升高血糖，產(chǎn)婦可能會因血糖升高而出現(xiàn)或者加重妊娠期糖尿病。

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)定義為妊娠時期出現(xiàn)的任何水平的葡萄糖耐受不良[21-22]，妊娠期間，胎盤分泌出一系列具有胰島素拮抗作用的激素，如孕酮，催乳素，雌激素和皮質(zhì)醇，孕婦在生理上對胰島素有抵抗并分泌更多的胰島素。當(dāng)胰島素抵抗達(dá)到較高水平時，胰島素代償分泌變得不足，即孕婦血液葡萄糖上升，并發(fā)生GDM。GDM病理生理學(xué)的基礎(chǔ)為嚴(yán)重的胰島素抵抗[23]。與糖耐量正常的產(chǎn)婦相比，GDM孕婦胰島素抵抗增強(qiáng)，動態(tài)胰島素分泌功能下降，胰島素分泌峰值延遲[24]。孕婦如若不能按時監(jiān)測妊娠期間的血糖，可能會加重機(jī)體糖代謝的異常，增加母嬰相關(guān)疾病發(fā)生的幾率?；糋DM的孕婦很有可能在隨后的妊娠中再次出現(xiàn)GDM[25]。對于GDM患者，后代也更容易出現(xiàn)糖代謝異常[26]。

由于手術(shù)自身的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)前血糖正常的產(chǎn)婦可能會出現(xiàn)相應(yīng)的血糖升高，此時，如果給予GC，會進(jìn)一步升高產(chǎn)婦血糖，對于術(shù)前有糖尿病或者GDM的產(chǎn)婦，則會加重病情。GDM患者血糖異常變化發(fā)生率比一般產(chǎn)婦更高，需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的空腹及餐后血糖變化。對于這類的產(chǎn)婦，能否使用糖皮質(zhì)激素，目前臨床上仍未有明確的定論。

4 糖皮質(zhì)激素對胎兒的影響

研究表明，生理劑量的糖皮質(zhì)激素對母體及胎兒都起到重要的作用，能調(diào)控胎盤激素的合成和釋放，促進(jìn)胎兒器官成熟、分化，參與分娩啟動和維持[27]。若孕婦妊娠期間在外界應(yīng)激因素(壓力、慢性疾病等)的長期刺激下，或由于一些疾病需大量服用糖皮質(zhì)激素治療等情況下，其體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素水平會明顯升高，過量的糖皮質(zhì)激素會引起母體胎盤血管生成和營養(yǎng)轉(zhuǎn)運功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而影響胎兒的生長發(fā)育[28]。有研究證明，妊娠期使用糖皮質(zhì)激素可以對后代產(chǎn)生下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸反應(yīng)性的長期影響，這種影響從兒童期持續(xù)到青春期，并可能增加發(fā)生應(yīng)激相關(guān)疾病的易感性[29]。而Magdy等[30]的研究表明，足月孕產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)前使用地塞米松，與不予激素治療的產(chǎn)婦相比，新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率更低。一項回顧性研究表明，在妊娠37周后經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的GDM婦女，使用糖皮質(zhì)激素可以減少新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的呼吸道入院率[31]。但由于糖皮質(zhì)激素對胎兒未來可能會產(chǎn)生影響，剖宮產(chǎn)術(shù)前是否應(yīng)該常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素仍值得更多的討論和研究。

5 小 結(jié)

由于糖皮質(zhì)激素的藥理作用眾多，它在臨床上往往被廣泛使用，幾乎每個臨床醫(yī)生都十分熟悉。糖皮質(zhì)激素在產(chǎn)科的使用也比較廣泛，常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素對剖宮產(chǎn)孕婦有益；同時，考慮到其不良反應(yīng)及對胎兒可能的影響，以及具體作用機(jī)制仍未完全清楚，因此，若無明顯治療癥狀，目前不推薦產(chǎn)婦在術(shù)前大劑量使用糖皮質(zhì)激素。另外，對于合并妊娠期糖尿病等疾病的孕產(chǎn)婦，糖皮質(zhì)激素的使用也應(yīng)當(dāng)更加慎重。