劉燕 王麗娟 李盈盈

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期常見疾病之一，主要臨床癥狀表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸等，同時(shí)伴有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)升高［1］，嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局質(zhì)量，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染，使得胎兒早產(chǎn)甚至出現(xiàn)死胎等［2］。近年來，ICP 發(fā)病率在0.8%～12%，因其發(fā)病機(jī)制尚未明確，圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率明顯增高［3］。且由于醫(yī)學(xué)界對(duì)于該病的病理研究方面暫無突破性發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)于該病的治療仍處于瓶頸期。因而，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于提高ICP 的臨床療效和妊娠結(jié)局具有重要意義。本研究通過對(duì)佛山市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的96例ICP患者中的52例ICP患者實(shí)施個(gè)性化綜合護(hù)理，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年2月至2019年2月佛山市婦幼保健院婦產(chǎn)科所收治的96例ICP患者作為研究對(duì)象。兩組孕婦入院時(shí)均進(jìn)行超聲檢查，確認(rèn)均為活胎，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（52 例）和對(duì)照組（44例），干預(yù)組中初產(chǎn)婦39 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例，年齡23～41 歲，平均年齡（32 ± 9）歲，孕齡32～37周，平均孕齡（34.5±2.5）周，膽汁淤積綜合癥臨床分型：輕型38 例，重型14 例；對(duì)照組中初產(chǎn)婦34 例，經(jīng)產(chǎn)婦10 例，年齡22～42 歲，平均年齡（32 ± 10）歲，孕齡31～36 周，平均孕齡（33.5 ±2.5）周，臨床分型［4］：輕型31 例，重型13 例。兩組孕婦年齡、孕齡、病情分型及分娩情況等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)超聲檢查、臨床表現(xiàn)確診為ICP；②患者均皮膚瘙癢，血清膽汁酸水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平呈逐漸升高趨勢(shì)；③認(rèn)知能力及精神狀況良好；④患者及家屬知曉本次研究并同意參與。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①有心理障礙、不良孕產(chǎn)經(jīng)歷及無自主行為能力者；②患有其他類皮膚及肝臟疾病者；③患有精神類疾病者；④近期接受影響血液流變學(xué)及凝血功能的藥物治療者。

三、研究方法

采用系統(tǒng)抽樣的方法對(duì)入組患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，住院患者來院時(shí)即進(jìn)行編號(hào)，每間隔3名患者則選擇1名納入研究隊(duì)列。

1.對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院須知、床位安置、飲食規(guī)劃、照醫(yī)囑進(jìn)行生命體征檢測(cè)、胎心胎動(dòng)變化等常規(guī)護(hù)理措施。

2.干預(yù)組

結(jié)合ICP 孕婦臨床特征，給予綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：

①產(chǎn)前檢查監(jiān)護(hù)：增加產(chǎn)前檢查次數(shù)并定期檢測(cè)孕婦血中轉(zhuǎn)氨酶、膽酸和膽紅素水平。入院確診后，列入重點(diǎn)監(jiān)護(hù)名單，并進(jìn)行嚴(yán)格地系統(tǒng)性監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注胎心及胎動(dòng)狀況，耐心教導(dǎo)孕婦及家屬自測(cè)胎動(dòng)的使用方法與內(nèi)容，留取孕婦血尿標(biāo)本［3］。

②飲食護(hù)理：ICP 孕婦孕中晚期會(huì)出現(xiàn)輕度肝損傷，不僅影響孕婦攝入營(yíng)養(yǎng)、消化及吸收，還易造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢。因此護(hù)理人員在孕婦飲食方面也需格外重視，需向孕婦及家屬介紹科學(xué)飲食的關(guān)鍵性，告知其合理高蛋白、維生素豐富且低脂低膽固醇的足量碳水化合物。同時(shí)要求孕婦嚴(yán)格根據(jù)健康營(yíng)養(yǎng)師制定的膳食方案進(jìn)行食物攝入，保障日常營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的同時(shí)豐富食物攝入種類。

③皮膚護(hù)理：在衣物方面指導(dǎo)孕婦穿著寬松、透氣及舒適度高的純棉衣物，慎用化纖衣物，以免刺激孕婦皮膚加重瘙癢。囑咐孕婦盡量不抓撓瘙癢部位以免加重瘙癢，告知孕婦通過壓、輕拍局部的方式減輕瘙癢。若孕婦皮膚不慎留下抓痕或破損時(shí)，應(yīng)照醫(yī)囑根據(jù)皮膚有無感染，使用外用抗生素藥物。

④心理護(hù)理：孕婦患ICP 后極易出現(xiàn)緊張、自卑等不良情緒，不僅會(huì)加重病情，亦會(huì)影響治療效果及胎兒發(fā)育，故護(hù)理人員需全面了解孕婦心理，多與孕婦溝通，耐心了解孕婦生活狀況及心理問題。護(hù)理人員需耐心地為孕婦解釋病癥、藥物、治療措施、護(hù)理措施及疾病預(yù)防，必要時(shí)可借助音樂療法，舒緩孕婦的緊張、焦慮情緒，使其身心健康處于良好狀態(tài)，以便產(chǎn)婦順利度過妊娠期［4］。

⑤健康宣教：為避免手術(shù)中出現(xiàn)產(chǎn)婦失血狀況，應(yīng)在手術(shù)前一天準(zhǔn)備好手術(shù)需用血，并向產(chǎn)婦闡述詳細(xì)的手術(shù)過程、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)以及麻醉方案，緩解產(chǎn)婦緊張焦慮的情緒，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了保障。

⑥出血護(hù)理：術(shù)后為了加快產(chǎn)婦子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)快速有效地對(duì)產(chǎn)婦使用催產(chǎn)素，盡早讓新生兒吸吮產(chǎn)婦乳頭。定期對(duì)產(chǎn)婦的子宮進(jìn)行按摩，密切關(guān)注惡露量、子宮的收縮情況與宮底高度、顏色等［5］。由于苯甲酸雌二醇等藥物存在大量雌激素，會(huì)導(dǎo)致并使可逆性膽汁淤積愈發(fā)嚴(yán)重，故嚴(yán)禁使用此類藥物對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行回乳。

⑦出院指導(dǎo)：護(hù)理人員應(yīng)告知產(chǎn)婦及家屬，因此病具有復(fù)發(fā)性，在產(chǎn)婦二次妊娠時(shí)ICP 仍可能出現(xiàn)，若產(chǎn)婦再次妊娠，為了防止出現(xiàn)胎死宮內(nèi)的現(xiàn)象，必須嚴(yán)格對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前檢查，做好自我監(jiān)護(hù)，并提醒產(chǎn)婦產(chǎn)后避孕方法不宜選用口服避孕藥，因其含有大量雌激素，恐將導(dǎo)致復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積癥。

四、觀察指標(biāo)

1.干預(yù)前后取患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心留取上清液，采用生化分析儀檢測(cè)血清膽汁酸、血清總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。

2.干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［6］和抑郁自評(píng)量表（SDS）［7］評(píng)估兩組患者焦慮、抑郁情緒。其中，SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以50分為臨界值，50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；69分以上為重度焦慮；SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以53分為臨界值，53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；72分以上為重度抑郁。

3.比較兩組妊娠結(jié)局情況，包含羊水污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、圍生兒死亡、新生兒窒息等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)百分率表示，以χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組血清膽汁酸、血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組血清膽汁酸、血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平較干預(yù)前明顯降低，干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.001），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組干預(yù)組t值P值n 44 52血清膽汁酸（μmol/L）干預(yù)前18.23±3.72 17.94±3.12 0.415 0.746干預(yù)后15.14±3.25 11.53±3.26 5.414＜0.001 t值5.615 10.927 P值＜0.001＜0.001谷丙轉(zhuǎn)氨酸（U/L）干預(yù)前64.41±6.28 63.96±8.11 0.300 0.814干預(yù)后53.27±5.38 45.70±7.82 5.424＜0.001 t值20.245 31.129 P值＜0.001＜0.001血清總膽紅素（μmol/L）干預(yù)前20.12±3.16 19.70±3.19 0.645 0.426干預(yù)后14.87±3.50 10.67±2.94 6.391＜0.001 t值9.541 15.394 P值＜0.001＜0.001

表2 兩組心理狀態(tài)SAS、SDS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組心理狀態(tài)SAS、SDS評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組干預(yù)組t值P值n 44 52 SAS干預(yù)前63.46±7.64 65.00±8.79 0.907 0.228干預(yù)后53.16±5.37 45.86±6.92 5.694＜0.001 t值18.718 32.629 P值＜0.001＜0.001 SDS干預(yù)前66.11±6.99 67.41±5.25 1.039 0.179干預(yù)后54.69±5.82 48.82±5.05 5.291＜0.001 t值20.754 31.691 P值＜0.001＜0.001

表3 兩組不良妊娠結(jié)局比較［n（%）］

二、兩組心理狀態(tài)SAS、SDS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組孕婦心理狀態(tài)SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組SAS、SDS 評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，干預(yù)組各項(xiàng)評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.001），見表2。

三、兩組不良妊娠結(jié)局比較

兩組孕婦分別經(jīng)不同護(hù)理干預(yù)后，對(duì)照組發(fā)生羊水污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、圍生兒死亡及新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率（25.00%）顯著高于干預(yù)組（5.76%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

討 論

ICP 是婦產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)于妊娠中晚期，為產(chǎn)科常見疾病。ICP 發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要由妊娠期間雌激素異常升高導(dǎo)致膽汁分泌受阻進(jìn)而影響膽汁正常排泄所致［8］。ICP 對(duì)于胎兒的影響較大，是導(dǎo)致圍生兒死亡的主要因素之一［9］，因此，對(duì)ICP 患者采取有效的護(hù)理措施對(duì)產(chǎn)兒結(jié)局具有重要意義。

綜合護(hù)理干預(yù)是一種通過常規(guī)護(hù)理模式逐步發(fā)展的全面臨床護(hù)理措施，該護(hù)理模式可根據(jù)患者自身病情、需求等各方面因素為患者制定具有針對(duì)性的護(hù)理措施，從而使患者接受最全面、最科學(xué)的護(hù)理干預(yù)。本次研究中，因ICP 產(chǎn)婦多存在皮膚瘙癢等癥狀，導(dǎo)致出現(xiàn)煩躁、疲勞、焦慮等狀態(tài)，加上產(chǎn)婦擔(dān)憂胎兒健康狀況，而易產(chǎn)生抑郁、緊張等負(fù)性情緒，因此，給予ICP 孕婦有效的心理干預(yù)具有積極作用。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組SAS、SDS分評(píng)分明顯低于對(duì)照組［（45.86 ± 6.92）vs（53.16±5.37）、（48.82±5.05）vs（54.69±5.82）］，說明綜合護(hù)理干預(yù)可有效緩解患者焦慮、抑郁情緒。分析原因，可能在于護(hù)理人員通過加強(qiáng)與患者溝通，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，了解患者存在的心理問題，給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，并通過音樂療法等幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，有利于舒緩患者焦慮、抑郁等不良情緒，并幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以良好的心態(tài)積極配合治療。

血清膽汁酸、血清總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高是ICP 患者主要臨床特征。邱慧敏［10］研究報(bào)道，對(duì)ICP 患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)能降低患者肝功能指標(biāo)血清總膽紅素水平，呂樹芹［11］研究報(bào)道，對(duì)ICP 患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，有利于降低早產(chǎn)、羊水污染、新生兒窒息、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究針對(duì)ICP 患者實(shí)產(chǎn)前檢查監(jiān)護(hù)、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)等一系列綜合干預(yù)，通過根據(jù)產(chǎn)婦病情制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃、與產(chǎn)婦建立良性的溝通機(jī)制、指導(dǎo)孕婦著透氣良好的純棉衣物，為其提供舒適安靜的病房環(huán)境，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)ICP 產(chǎn)婦胎兒生命體征的監(jiān)護(hù)，提高胎兒存活率，改善妊娠結(jié)局；術(shù)后應(yīng)實(shí)時(shí)檢測(cè)ICP 患者的各項(xiàng)健康指標(biāo)，及時(shí)告知患者ICP 在產(chǎn)后易出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及其護(hù)理措施，針對(duì)影響產(chǎn)婦體內(nèi)膽汁分泌紊亂等多因素為產(chǎn)婦制定科學(xué)的食譜、日常生活等多方面干預(yù)，使患者體內(nèi)血清膽汁酸、血清總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平降低，從而降低了對(duì)胎兒的危害性［12-13］。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組血清膽汁酸、血清總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均顯著低于對(duì)照組，干預(yù)組發(fā)生不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)了實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)能改善患者肝功能指標(biāo)和降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。但由于入組患者相對(duì)有限，觀測(cè)時(shí)間偏短，可能導(dǎo)致觀測(cè)到的并發(fā)癥數(shù)量少于實(shí)際發(fā)生數(shù)量，后續(xù)研究需擴(kuò)大研究范圍、延長(zhǎng)觀測(cè)時(shí)間加以驗(yàn)證。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善ICP 的臨床療效顯著，能緩解患者不良情緒，有效改善肝功能指標(biāo)，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，確保圍生兒及產(chǎn)婦的生命安全，值得臨床大力推廣實(shí)施，但應(yīng)用過程中應(yīng)綜合考慮醫(yī)院人力配置現(xiàn)狀，從而有效落實(shí)綜合護(hù)理干預(yù)的各項(xiàng)措施。