吳潔凡 肖丹丹 黃志萍 符秀梅 吳 惠*

腦卒中(cerebral stroke)是由顱腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致血液流入大腦受阻而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病，具有患病率高、病死率高、預(yù)后差和復(fù)發(fā)多等特點(diǎn)，好發(fā)群體為＞40歲的中老年人，男性占比高于女性[1]。按照病因不同，腦卒中分為缺血性和出血性兩種，其治療方式和預(yù)后效果存在一定的差異。缺血性腦卒中患者后遺癥以偏癱為主，而多數(shù)出血性腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的肢體、語言及吞咽等功能障礙，嚴(yán)重時會影響患者及家庭照護(hù)者的生活質(zhì)量[2]。目前，受到患者及家庭的經(jīng)濟(jì)壓力狀況和疾病康復(fù)的長期性特點(diǎn)等因素影響，腦卒中后遺癥患者的康復(fù)護(hù)理以居家方式為主，少部分采用社區(qū)康復(fù)護(hù)理方式，但由于居家患者和家庭照護(hù)者缺乏一定的專業(yè)知識，在飲食管理、合理用藥、康復(fù)訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)等方面存在問題相對較多，在目前醫(yī)療資源相對緊張的情況下，如何提高中老年腦卒中后遺癥患者居家照顧管理效果成為臨床醫(yī)務(wù)工作者的重要研究方向[3-4]。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將專業(yè)的醫(yī)療診療措施與日常生活康復(fù)養(yǎng)老相融合，圍繞患者預(yù)后康復(fù)為目標(biāo)的綜合治療方式，包括疾病的檢查評估、診療護(hù)理、功能康復(fù)、用藥安全、飲食指導(dǎo)及生活監(jiān)測等內(nèi)容，相關(guān)研究表明其在疾病康復(fù)中具有重要的應(yīng)用價值[5]。本研究結(jié)合海南省老年病醫(yī)院工作實(shí)際，組織開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下居家護(hù)理管理體制的創(chuàng)新與實(shí)踐，探討其在中老年腦卒中后遺癥患者康復(fù)管理中的應(yīng)用價值。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式照護(hù)管理機(jī)制

1.1 篩選照護(hù)管理指標(biāo)

醫(yī)院組織8名康復(fù)科護(hù)士、3名康復(fù)師和1名藥師成立居家護(hù)理管理研究組，從生活陪護(hù)、健康飲食、合理用藥、康復(fù)護(hù)理和心理疏導(dǎo)5個維度，制定腦卒中后遺癥患者照護(hù)管理內(nèi)容[6]。其中，生活陪護(hù)包括環(huán)境、清潔、洗漱、穿衣、進(jìn)食和活動6項(xiàng)指標(biāo)，健康飲食包括高血壓、冠心病、糖尿病和吞咽功能障礙患者的飲食禁忌以及營養(yǎng)均衡指導(dǎo)等5項(xiàng)指標(biāo)，合理用藥包括藥物類型、用時、用量和不良反應(yīng)觀察4項(xiàng)指標(biāo)，康復(fù)護(hù)理包括睡眠、主動康復(fù)、協(xié)助康復(fù)和康復(fù)器材使用4項(xiàng)指標(biāo)，心理疏導(dǎo)包括語言溝通、情緒應(yīng)對和焦慮評估3項(xiàng)指標(biāo)，共篩選腦卒中后遺癥患者照護(hù)管理指標(biāo)22項(xiàng)。

1.2 構(gòu)建照護(hù)管理目標(biāo)

根據(jù)居家護(hù)理照護(hù)管理內(nèi)容，結(jié)合患者及家庭狀況，居家護(hù)理管理研究組為腦卒中后遺癥患者制定管理目標(biāo)和定期評估指標(biāo)。①糖尿病患者：在健康飲食方面指導(dǎo)家庭照護(hù)者為患者提供清淡的低糖飲食，堅持多餐少食原則，每周開展血糖監(jiān)測及數(shù)據(jù)記錄；②高血壓患者：指導(dǎo)患者及家屬關(guān)注患者身體狀況，每周開展2次以上血壓監(jiān)測及數(shù)據(jù)記錄，能準(zhǔn)確判斷藥物服用的不良反應(yīng)；③吞咽困難患者：照護(hù)者要學(xué)會患者進(jìn)食體位的擺放和進(jìn)食類型的選擇；④肢體功能康復(fù)患者：從照護(hù)者的協(xié)助康復(fù)逐步過渡到患者的主動康復(fù)，由康復(fù)師制定周計劃表；⑤焦慮患者或家屬：需及時發(fā)現(xiàn)早期問題并進(jìn)行疏導(dǎo)，使其熟悉腦卒中患者的康復(fù)流程和存在的困難，熟悉應(yīng)對措施，降低焦慮發(fā)生的可能性。

1.3 制定照護(hù)管理措施

醫(yī)院根據(jù)腦卒中后遺癥患者居家照護(hù)管理內(nèi)容和目標(biāo)，制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動態(tài)監(jiān)測和質(zhì)量管理措施。①根據(jù)患者及家庭照護(hù)者的初期應(yīng)對能力情況，采用階段式的培訓(xùn)指導(dǎo)和評估監(jiān)測方式，即出院前進(jìn)行集中講解和示教培訓(xùn)，分別于出院后的1周、2周、1個月、2個月、6個月和12個月等周期節(jié)點(diǎn)進(jìn)行居家護(hù)理回訪和生活質(zhì)量評估；②落實(shí)工作職責(zé)和要求，康復(fù)師1次/周進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，護(hù)士1次/月進(jìn)行心理疏導(dǎo)，藥師2次/月進(jìn)行用藥評估；③管理措施根據(jù)定期評估結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化，即當(dāng)腦卒中后遺癥患者居家護(hù)理管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率＜80%時，居家護(hù)理管理研究組重新設(shè)計患者的照護(hù)管理目標(biāo)，并報醫(yī)院審核，針對存在問題采取相應(yīng)措施，將居家護(hù)理回訪和生活質(zhì)量評估周期縮短至上一周期節(jié)點(diǎn)。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式應(yīng)用研究

2.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年12月期間海南省老年病醫(yī)院接診治療的67例腦卒中患者，隨機(jī)將其分為對照組(34例)和觀察組(33例)。對照組中男性22例，女性12例；年齡47～79歲，平均年齡(68.17±7.04)歲；其中高血壓患者19例，冠心病患者7例，糖尿病患者11例，采取常規(guī)居家護(hù)理管理模式。觀察組中男性20例，女性13例；年齡45～82歲，平均年齡(69.63±6.75)歲；其中高血壓患者18例，冠心病患者8例，糖尿病患者10例，采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式居家護(hù)理管理。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病類型及比例、腦卒中后遺癥類型及程度等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽訂知情同意書。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者；②腦卒中首次發(fā)作并接受醫(yī)院治療的患者；③意識清晰且能進(jìn)行基本溝通的患者；④家庭成員照護(hù)時間≥4 h/d；⑤接受居家護(hù)理管理時間≥1年的患者；⑥臨床資料及居家照護(hù)資料完整的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾病患者；②有嚴(yán)重心力衰竭、肺部感染、尿路感染或消化道出血患者；③腦卒中反復(fù)發(fā)作患者。

2.3 管理方法

(1)對照組：采用常規(guī)居家護(hù)理管理模式，即對腦卒中患者進(jìn)行出院前健康評估后，給予患者及家屬居家護(hù)理的指導(dǎo)建議，護(hù)理工作人員通過電話解答問題并開展定期康復(fù)情況隨訪。

(2)觀察組：采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式居家護(hù)理管理，即醫(yī)護(hù)人員采用定期健康評估模式，開展現(xiàn)場培訓(xùn)指導(dǎo)和康復(fù)監(jiān)測。

2.4 觀察與評價指標(biāo)

(1)腦卒中特定生存質(zhì)量量表(stroke specificquality of life，SS-QOL)評分：采用SS-QOL對腦卒中后遺癥患者居家照護(hù)管理效果進(jìn)行評測，該量表包括個人精力、家庭角色、語言表達(dá)、活動能力、個人情緒、個人性格、自理能力、社會角色、個人思維、上肢功能、個人視力和工作勞動12個指標(biāo)49個條目，采用5級評分制，即完全符合為1分、基本符合為2分、不確定為3分、基本不符合為4分、完全不符合為5分，得分越高表明健康狀況越好[7-8]。評分以患者自述為主，照護(hù)者進(jìn)行核對確認(rèn)。

(2)滿意度調(diào)查：分別向患者、照護(hù)者和醫(yī)護(hù)人員開展?jié)M意度調(diào)研。采用自制滿意度調(diào)研問卷面向患者調(diào)研自我生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的滿意程度，面向照護(hù)者調(diào)研患者照護(hù)效果、照護(hù)壓力和專業(yè)指導(dǎo)的滿意程度。面向醫(yī)護(hù)人員調(diào)研內(nèi)容為患者康復(fù)情況的滿意程度，醫(yī)護(hù)人員選擇具有10年以上腦卒中診療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士各1名，采用盲法對SS-QOL評分結(jié)果進(jìn)行滿意度調(diào)研。當(dāng)指標(biāo)滿意度≥80%時定義為滿意，滿意度＜80%時定位為不滿意。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)；計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組數(shù)據(jù)均成正態(tài)分布且方差齊性時采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 應(yīng)用結(jié)果

(1)兩組SS-QOL評分比較：對照組和觀察組患者出院前SS-QOL評分分別為(1.92±0.86)分和(1.88±0.97)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，出院后1周、2周、1個月、2個月、6個月和12個月等周期節(jié)點(diǎn)SS-QOL評分，觀察組患者的個人精力、家庭角色、語言表達(dá)、活動能力、個人情緒、個人性格、自理能力、社會角色、個人思維、上肢功能、個人視力和工作勞動12項(xiàng)指標(biāo)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.101，t=2.230，t=2.484，t=2.834，t=3.626，t=2.064，t=3.879，t=2.494，t=2.349，t=3.827，t=2.180，t=3.658；P＜0.05)。按照不同周期節(jié)點(diǎn)，分析兩組患者SSQOL評分變化趨勢，尤其是兩組差異顯著的自理能力和上肢功能指標(biāo)的變化趨勢，觀察組腦卒中后遺癥患者的生存質(zhì)量好于對照組。兩組SS-QOL評分比較見表1，兩組SS-QOL評分變化趨勢見圖1，兩組患者自理能力和上肢功能SS-QOL評分變化趨勢見圖2。

表1-1 兩組SS-QOL評分比較(分，)

表1-1 兩組SS-QOL評分比較(分，)

表1-2 兩組SS-QOL評分比較(分，)

表1-2 兩組SS-QOL評分比較(分，)

圖1 兩組SS-QOL評分變化趨勢

圖2 兩組自理能力和上肢功能SS-QOL評分變化趨勢

(2)兩組滿意度比較：本研究共向兩組患者和照護(hù)者發(fā)放滿意度調(diào)研問卷67份，回收67份，回收問卷全部有效。觀察組居家護(hù)理的患者滿意、照護(hù)者滿意和醫(yī)護(hù)人員滿意的患者例數(shù)分別為28例(占84.85%)、31例(占93.94%)和29例(占87.88%)，對照組滿意的患者例數(shù)分別為21例(占61.76%)、24例(占70.59%)和18例(占52.94%)，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.542，x2=6.211，x2=9.672；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組居家護(hù)理滿意情況比較(例)

3 討論

腦卒中后遺癥患者的預(yù)后康復(fù)效果受到諸多因素影響，其中患者的年齡越大，病死率越高，70歲以上老年患者病死率＞70%，而患者的基礎(chǔ)性疾病、發(fā)病速度也是影響患者預(yù)后的重要因素。臨床研究表明，當(dāng)出血性腦卒中患者存在高血壓病史、癲癇病史、內(nèi)臟功能紊亂及代謝功能障礙時，預(yù)后效果較差，而缺血性腦卒中患者昏迷嚴(yán)重、并發(fā)癥多和梗塞多發(fā)時，預(yù)后效果也較差[9]。由于腦卒中患者缺乏有效的治療手段，預(yù)防是控制腦卒中發(fā)病率和致死率的主要措施，后遺癥患者的預(yù)后照護(hù)也是改善患者生存質(zhì)量的重要方面。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為醫(yī)療改革創(chuàng)新的重要內(nèi)容，其實(shí)踐活動日趨廣泛，受益患者的預(yù)后效果得到了衛(wèi)生行業(yè)工作者的高度認(rèn)可[10]。但考慮到區(qū)域性醫(yī)療資源均衡性和患者及家庭的特殊性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的實(shí)施并未全面落實(shí)，效果有待進(jìn)一步改善。

本研究選取中老年腦卒中后遺癥患者開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下居家照護(hù)管理的實(shí)踐研究，其評估數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者出院后不同周期節(jié)點(diǎn)的SS-QOL評分有了明顯提升，患者的個人精力、家庭角色、語言表達(dá)、活動能力、情緒、性格、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、個人視力和工作勞動均有明顯改觀，而對照組的預(yù)后效果變化不明顯。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的認(rèn)可方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組的患者、照護(hù)者對預(yù)后和照護(hù)情況滿意度較高，醫(yī)護(hù)人員對患者康復(fù)情況的滿意度較高，且均好于對照組。結(jié)果表明，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下中老年腦卒中患者的生存質(zhì)量得到有效改善，居家照護(hù)管理機(jī)制具有較高的應(yīng)用價值。

4 結(jié)論

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下中老年腦卒中患者的生存質(zhì)量得到有效改善，患者、照護(hù)者及醫(yī)護(hù)人員的滿意度均較高。但中老年腦卒中后遺癥患者的居家照護(hù)質(zhì)量還有很多潛在影響因素，如后遺癥的類型、性別間的差異、照護(hù)的合理程度以及康復(fù)措施的執(zhí)行度等[11-12]。今后將進(jìn)一步完善居家照護(hù)管理機(jī)制的內(nèi)容和監(jiān)督途徑，為改善腦卒中后遺癥患者生存質(zhì)量提供必要條件。