曾華韞 羅海玲 夏平圓 鄭湘吟

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院腎內(nèi)血透科，廣東省深圳市 518000

維持性血液透析是治療慢性腎功能衰竭患者的主要方法，能夠明顯緩解患者臨床癥狀，延長患者生存時間，但長時間血液透析易導(dǎo)致患者鈣磷代謝紊亂、低血糖、營養(yǎng)不良，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，延長患者生存時間不再是臨床醫(yī)護人員工作的唯一目的，而是轉(zhuǎn)變?yōu)楦雨P(guān)注如何提升患者生活質(zhì)量，即強調(diào)維持患者心理、生理等多方面的舒適感[3]。常規(guī)護理，護理人員多為被動執(zhí)行醫(yī)囑，主觀能動性差，常忽視患者實際需求。而維持性控制護理要求護理人員具備一定的管理能力，預(yù)先設(shè)置干預(yù)程序、建立相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)、評估執(zhí)行力度，整個護理干預(yù)流程具有標(biāo)準(zhǔn)化的特點[4]。為探討維持性控制護理結(jié)合飲食指導(dǎo)在慢性腎功能衰竭血透患者護理中的應(yīng)用價值，本研究選取92例患者進行了干預(yù)分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年6月在我院行血液透析的慢性腎功能衰竭患者92例，采用隨機數(shù)字法分為兩組，每組46例。觀察組患者男25例，女21例；年齡51～74歲，平均(63.45±4.29)歲；原發(fā)性腎損害患者19例、高血壓腎病患者16例、糖尿病腎病患者11例。對照組患者男26例，女20例；年齡52～73歲，平均(62.85±4.36)歲；原發(fā)性腎損害患者20例、高血壓腎病患者17例、糖尿病腎病患者9例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、腎功能檢查結(jié)果確診為慢性腎功能衰竭[5]；規(guī)律接受血液透析治療≥2個月；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重貧血、罹患血液系統(tǒng)疾?。徽J知功能障礙、進食障礙；接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予血液透析常規(guī)護理。上機前對患者進行常規(guī)健康知識教育，記錄患者各項生命體征；上機后注意監(jiān)測血壓、血糖、心率，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生；根據(jù)患者營養(yǎng)需求調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)，禁食純牛奶。干預(yù)6個月。

1.3.2 觀察組 給予維持性控制護理干預(yù)及飲食指導(dǎo)。(1)成立小組擬定控制流程。成立護理小組，加強組員相關(guān)知識培訓(xùn)，成績合格方可參與護理工作；以心理學(xué)控制理論為導(dǎo)向，建立標(biāo)準(zhǔn)護理程序，評估護理措施執(zhí)行情況。(2)建立前饋控制及反饋控制體系。每周組織護理小組成員開1次討論會，反饋護理工作中遇到的問題以及不足之處，提出改進措施，改進并達到預(yù)期目標(biāo)。(3)護理干預(yù)。①心理疏導(dǎo)。采用發(fā)放健康手冊、播放視頻等方式向患者及其家屬宣教疾病相關(guān)知識，重點強調(diào)透析治療的作用及其優(yōu)勢；鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好，轉(zhuǎn)移注意力，緩解負面情緒。②透析護理。上機時詳細記錄患者的生命體征，對自訴不適患者立即告知醫(yī)生，調(diào)整超濾量；上機完成后，待患者生命體征平穩(wěn)30 min后再拆除彈力繃帶，確認有無出血。③并發(fā)癥預(yù)防。對有出血傾向的患者要加強控溫護理，注意檢查滲透壓，確保血容量充足，充分清洗透析機殘留消毒液；密切監(jiān)測患者血壓，根據(jù)患者體質(zhì)量控制脫水量，降低超濾率；對易發(fā)生低血壓的患者，在其進食過程中暫停超濾，若患者血容量不足則指導(dǎo)其口服升壓藥。妥善固定內(nèi)瘺穿刺針管道、外瘺導(dǎo)管；嚴(yán)格控制肝素用量，預(yù)防出血；將患者血壓控制在130/80 mmHg，嚴(yán)格控制引血速度。對血壓易波動患者，選擇進行超濾曲線、低溫透析，預(yù)防發(fā)生心力衰竭。(4)飲食指導(dǎo)。根據(jù)患者勞動強度、營養(yǎng)狀況等制定能量補充計劃；病情穩(wěn)定患者的熱量需求量為138.07～146.44 kJ·kg-1·d-1，其中糖類需求為5～6 g·kg-1·d-1、植物脂肪需求為1.3～1.7 g·kg-1·d-1、蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.4 g·kg-1·d-1，食鹽攝入量≤6 g·d-1，禁食腌制、油炸類食物。飲食指導(dǎo)于透析開展前2個月開始，每周進行1次，每次30 min。干預(yù)6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血鈣、血磷 干預(yù)前、干預(yù)6個月后，分別采集兩組患者的外周靜脈血，檢測比較血鈣、血磷水平。

1.4.2 生活質(zhì)量 干預(yù)6個月后，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[6]對兩組患者的生活質(zhì)量進行評分。量表包括身體功能、心理狀態(tài)、社會功能、物質(zhì)生活四個維度，每個維度總分100分，評分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4.3 并發(fā)癥 比較干預(yù)期間兩組患者的低血壓、出血、心力衰竭、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，同組干預(yù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的血鈣、血磷水平比較 干預(yù)前，兩組患者血鈣、血磷水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個月后，觀察組患者血鈣水平顯著高于對照組，血磷水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的血鈣、血磷水平比較 (mmol/L，n，x±s)

2.2 干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量比較 干預(yù)6個月后，觀察組患者的身體功能、心理狀態(tài)、社會功能、物質(zhì)生活評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)期間，觀察組患者出現(xiàn)低血壓1例、低血糖1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%；對照組患者出現(xiàn)低血壓3例、低血糖3例、出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.039，P=0.045)。

3 討 論

慢性腎功能衰竭是由多種因素導(dǎo)致的慢性進行性腎實質(zhì)損害，患者常出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、酸堿失衡，病情嚴(yán)重者全身各系統(tǒng)受累，生活質(zhì)量顯著降低。血液透析能延緩患者病情發(fā)展，但易反復(fù)發(fā)作；長時間透析患者易產(chǎn)生不良情緒，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于順利進行透析，預(yù)后不良[7]。

維持性控制護理強調(diào)護理質(zhì)量反饋，將工作目的作為出發(fā)點，通過采用控制、調(diào)節(jié)等措施達到預(yù)期制定目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的鈣磷代謝情況優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示維持性控制護理結(jié)合飲食指導(dǎo)有利于改善慢性腎功能衰竭血透患者的鈣磷代謝水平，提高其生活質(zhì)量，降低其并發(fā)癥發(fā)生率[8]。部分血液透析患者受疾病影響，會產(chǎn)生強烈不安、恐懼情緒，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，影響透析[9-10]。維持性控制護理能從心理著手，重視患者心理變化，對其進行針對性心理指導(dǎo)、健康宣教，確?；颊咴谕肝鲞^程中身心處于舒適狀態(tài)，使透析順利進行，為提高患者生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)；此外，通過加強病情觀察，分析引發(fā)并發(fā)癥誘因，采用控制血壓、控制脫水量等預(yù)見性措施，可有效預(yù)防低血壓、出血等并發(fā)癥發(fā)生。血液透析可導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)流失，若膳食結(jié)構(gòu)不合理、飲食不規(guī)律可致使患者營養(yǎng)不良、誘發(fā)鈣磷代謝紊亂，導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生，威脅患者生命安全[11-12]。根據(jù)患者飲食需求對其進行個性化飲食指導(dǎo)，在滿足基本營養(yǎng)需求情況下允許患者保留部分個人飲食習(xí)慣，患者易于接受，可達到改善鈣磷代謝的目的。

綜上所述，維持性控制護理結(jié)合飲食指導(dǎo)能夠幫助慢性腎功能衰竭血透患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，改善營養(yǎng)狀況，改善鈣磷代謝狀況，提高透析效果，減少低血糖、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。