劉馨雁 樊蕾

摘要?目的：探究補(bǔ)中益氣湯對(duì)老年重癥肌無力（MG）患者Treg細(xì)胞、淋巴細(xì)胞亞群及療效的影響。方法：選取2016年5月至2017年12月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院收治的老年MG患者68例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組老年MG患者給予糖皮質(zhì)激素醋酸地塞米松片進(jìn)行治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予老年MG患者中藥補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行治療。2組患者均治療12周后，比較2組患者治療前后的臨床分型與定量重癥肌無力評(píng)分（QMG）比較、輔助性T細(xì)胞17（Th17）頻數(shù)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）水平、抗乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）水平以及療效。結(jié)果：治療后，觀察組總有效率88.23%，高于對(duì)照組（61.76%，P=0.01）。治療后，2組老年MG患者的QMG評(píng)分、Th17細(xì)胞頻數(shù)、Treg細(xì)胞及AchR-Ab水平均顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合激素使用，能夠有效緩解老年MG患者的臨床癥狀使QMG評(píng)分降低，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，提高免疫功能，改善血清AchR-Ab水平，臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞?補(bǔ)中益氣湯;老年重癥肌無力;輔助性T細(xì)胞17;調(diào)節(jié)性T細(xì)胞;抗乙酰膽堿受體抗體;療效

Abstract?Objective：To explore the effects of Buzhong Yiqi Decoction on Treg cells，lymphocyte subsets and curative effects on elderly patients with myasthenia gravis （MG）.Methods：A total of 68 elderly MG patients admitted to Guang′anmen Hospital from May，2016 to December，2017 were selected as the research objects and were randomly divided into the a control group and an observation group，with 34 cases in each group.Elderly MG patients in the control group were treated with glucocorticoid dexamethasone acetate tablets，while patients in the observation group were given Buzhong Yiqi Decoction on the basis of the control group.After 12 weeks of treatment，the clinical typing and quantitative myasthenia gravis score （QMG），helper T cell 17 （Th17） frequency，regulatory T cell （Tregs） level，anti-acetylcholine receptor antibody （AchR-Ab） level and efficacy were compared between the 2 groups.Results：After treatment，the total effective rate of the observation group was 88.23%，higher than that in the control group （61.76%，P=0.01）.After treatment，the QMG score，Th17 cell frequency，Treg cells and AchR-Ab levels of elderly MG patients in the 2 groups decreased significantly，and observation group was lower than that of control group （P<0.05）.Conclusion：Buzhong Yiqi Decoction combined with hormone can effectively relieve the clinical symptoms of elderly MG patients，reduce the QMG score，regulate the immune function，improve immune function，the level of serum AchR-Ab and clinical efficacy，which is worthy of clinical application.

Keywords?Buzhong Yiqi Decoction; Elderly patients with myasthenia gravis; Helper T cell 17; Regulatory T cells; Anti-acetylcholine receptor antibody; Therapeutic effect

中圖分類號(hào)：R277.7;R746.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.026

重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）是由乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴等參與的神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的臨床常見全身獲得性自身免疫性疾病，老年人是多發(fā)人群。對(duì)于老年MG患者若治療不當(dāng)將更加容易導(dǎo)致殘疾或死亡[1-2]。大量研究表明，中醫(yī)從益氣、健脾胃入手對(duì)MG患者具有良好的療效，祖麗華[3]和楊俊紅[4]等采用補(bǔ)中益氣湯加減治療MG，療效顯著，患者恢復(fù)較好。不同年齡段的MG有其不同的臨床特點(diǎn)，目前對(duì)于中藥治療MG的研究較少關(guān)注老年人群患者，且現(xiàn)有研究指標(biāo)單一，對(duì)于中藥方聯(lián)合激素治療老年MG患者的研究還不夠深入。為了進(jìn)一步研究補(bǔ)中益氣湯對(duì)老年重癥肌無力患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Regulatory Cells，Tregs）和淋巴細(xì)胞亞群及療效的影響，我院在前人基礎(chǔ)上擬定中藥補(bǔ)中益氣湯，根據(jù)臨床研究標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的68例老年MG患者進(jìn)行研究，并取得了一定的成果，現(xiàn)將其整理報(bào)道如下。

1?材料與方法

1.1?一般材料?選取2016年5月至2017年12月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院收治的老年MG患者68例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組中男18例，女16例;年齡60～80歲，平均年齡（69.97±11.51）歲;伴有胸腺瘤9例，胸腺增生14例，甲狀腺功能亢進(jìn)11例;臨床分型：Ⅰ型7例，ⅡA型16例，ⅡB型11例。觀察組中男20例，女14例;年齡61～79歲，平均年齡（69.88±11.75）歲;伴有胸腺瘤10例，胸腺增生8例，甲狀腺功能亢進(jìn)16例;臨床分型：Ⅰ型12例，ⅡA型7例，ⅡB型15例。2組患者一般材料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：bj2012680）。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?所有患者均應(yīng)符合以下條件：1）符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于MG的診斷標(biāo)準(zhǔn);2）治療期間，未參與其他研究或接受理療、推拿、針灸以及西藥等治療;3）根據(jù)Osserman分型為Ⅰ型、ⅡA型及ⅡB型的MG患者;4）年齡大于60歲的老年MG患者，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[5-6]。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）對(duì)糖皮質(zhì)激素過敏，或有激素過敏史者排除;2）伴有HIV感染、肺結(jié)核等傳染性疾病或嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病（胸腺疾病除外）者排除;3）重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重凝血功能障礙者排除;4）意識(shí)混亂、伴有語言障礙者排除;5）先天性、家族遺傳、藥物等導(dǎo)致的MG患者排除。

1.4?治療方法

1.4.1?對(duì)照組?給予老年MG患者糖皮質(zhì)激素醋酸地塞米松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020822）治療，0.75 mg（1片）/次，3次/d，治療12周。

1.4.2?觀察組?在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予老年MG患者中藥補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行治療。補(bǔ)中益氣湯組成：黃芪50 g，山藥、葛根、黨參、枸杞子各30 g，陳皮、制首烏、白術(shù)、山茱萸、白芍各20 g，當(dāng)歸、甘草、柴胡、菟絲子、升麻、黃精、夜交藤各15 g。加水煎煮，取500 mL為1劑，分早晚2次服用，250 mL/次，每6 d間隔1 d。1個(gè)療程為4周，治療3個(gè)療程。2組老年MG患者均給予健康教育指導(dǎo)（詳細(xì)講解MG發(fā)病機(jī)制、誘因、預(yù)后等），飲食指導(dǎo)（禁食油膩、刺激性食物，多食小米、花生、藥芹（葉）、胡蘿卜、鴨蛋黃、黑木耳、蘑菇、黃花菜、魚類、骨頭湯、雞、牛肉、香蕉，番石榴、椰子等食物補(bǔ)充鈣、鐵、鋅、硒等微量元素和維生素），運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（適當(dāng)散步、慢走）。

1.5?觀察指標(biāo)

1.5.1?臨床分型與定量重癥肌無力評(píng)分（Quanti-tiveMGscore，QMG）比較?包括以下項(xiàng)目，復(fù)視：左、右外側(cè)凝視，出現(xiàn)復(fù)視時(shí)間;瞼下垂：向上凝視，出現(xiàn)瞼下垂時(shí)間;面?。弘p唇閉合及其力量;吞咽：快速吞服100 mL水;發(fā)音：大聲報(bào)數(shù)1～50;右上肢：坐位，持續(xù)外展45°;左上肢：坐位，持續(xù)外展45°;肺活量：占預(yù)計(jì)值%，每項(xiàng)0～3分，根據(jù)以上項(xiàng)目依次對(duì)患者評(píng)分，分?jǐn)?shù)0～39分，分?jǐn)?shù)越高，患者肌無力程度越高[7]。

1.5.2?輔助性T細(xì)胞17（The helper T cell 17，Th17）頻數(shù)檢測?分別抽取治療前后老年MG患者的空腹外周靜脈血5 mL，采用EDTA抗凝之后，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測EDTA抗凝血中Th17細(xì)胞的頻數(shù)，其中試劑盒取自Biolegend公司人的Th17細(xì)胞流式檢測試劑盒，流式細(xì)胞儀是來自美國貝克曼庫爾特生命科學(xué)事業(yè)部生產(chǎn)的CytoFLEX流式細(xì)胞儀[8]。

1.5.3?Tregs細(xì)胞檢測?分別抽取治療前后老年MG患者的空腹外周靜脈血5 mL，用流式細(xì)胞術(shù)檢測CD4+CD25+細(xì)胞水平變化。其中試劑盒選自美國eBioscience公司的PEanti-humanFoxp3染色試劑盒，流式細(xì)胞儀是來自美國貝克曼庫爾特生命科學(xué)事業(yè)部生產(chǎn)的CytoFLEX流式細(xì)胞儀[9]。

1.5.4?抗乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）檢測?分別抽取治療前后老年MG患者的空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測，其中ELISA試劑盒購自上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)[10]。

1.6?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?根據(jù)臨床癥狀分為痊愈、有效、好轉(zhuǎn)、無效四級(jí)。1）治愈：臨床癥狀及體征如眼瞼下垂、吞咽無力等完全消失，生活自理能力得到恢復(fù)，1個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)，可正常工作;2）有效：臨床癥狀及體征如眼瞼下垂、吞咽無力等基本消失，可從事輕工作;3）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征如眼瞼下垂、吞咽無力等有所好轉(zhuǎn)，可正常生活，但不能工作，尚須間斷用中藥鞏固療效;4）無效：臨床癥狀及體征不變或加重?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組患者總有效率比較采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。QMG評(píng)分、Th17細(xì)胞頻數(shù)以及Treg細(xì)胞和AchR-Ab連續(xù)性變量采用（±s）表示，組間比較t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者療效比較

觀察組總有效率為88.23%，高于對(duì)照組的61.76%（χ2=6.35，P=0.01）。見表1。

2.2?QMG評(píng)分、Th17細(xì)胞頻數(shù)、Treg細(xì)胞及AchR-Ab比較

治療后，2組老年MG患者的QMG評(píng)分、Th17細(xì)胞頻數(shù)、Treg細(xì)胞及AchR-Ab水平均顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

3?討論

作為一種臨床常見自身免疫性疾病，MG發(fā)病率為70～160/100萬，隨著人們生活方式的改變，呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。90%以上老年MG患者患有胸腺瘤、胸腺增生等胸腺疾病，機(jī)體器官功能衰退，免疫力下降，表現(xiàn)為眼肌受損、吞咽困難、部分或全身骨骼肌無力、全身疲勞等[11]。臨床治療MG中常用免疫抑制劑、膽堿酯酶抑制劑或靜脈注射免疫球蛋白，但是以上療法僅能緩解癥狀，不能阻止疾病進(jìn)展，還存在膽堿能危象、胃腸道及皮疹等不良反應(yīng)，加重肌肉顫動(dòng)和肌無力。研究報(bào)道胸腺切除術(shù)對(duì)不同體質(zhì)的患者具有局限性且風(fēng)險(xiǎn)性較大。醋酸地塞米松片由化合物C24H31FO6組成，可以防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，恢復(fù)神經(jīng)肌肉傳遞功能，緩解以上癥狀而對(duì)老年MG患者產(chǎn)生療效[12]。在醋酸地塞米松片的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)中益氣湯，有效緩解老年MG患者臨床癥狀的同時(shí)，養(yǎng)肝疏肝養(yǎng)胃、健脾益氣，減少激素對(duì)身體的損傷，提升治療效果，故治療后觀察組總有效率為88.23%，高于對(duì)照組的61.76%（P<0.05）。趙鐘輝等[13]通過《補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療重癥肌無力療效和安全性Meta分析》這一研究分析443篇文獻(xiàn)均證實(shí)補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)MG患者的療效優(yōu)于單純應(yīng)用常規(guī)西藥，我們的研究結(jié)果與之相一致。

大量研究表明，AchR-Ab以及QMG評(píng)分是MG患者的重要檢測指標(biāo)，血清抗體越多，QMG評(píng)分評(píng)分越高，表現(xiàn)出的肌無力癥狀就越嚴(yán)重。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MG屬于脾肺氣虛或者脾氣不足而五臟失調(diào)所致的“虛勞”“痿證”等范疇，老年MG患者多先天稟賦不足，外感六淫班會(huì)筋脈失養(yǎng)。《傷寒雜病論》載：“咸則傷骨，骨傷則痿”，當(dāng)代國醫(yī)大師鄧鐵濤亦提出MG“脾胃虛損，五臟相關(guān)”，腎主骨生髓，脾主肌肉，脾虛腎虧則筋骨不用，四肢痿軟[14-15]。故治療老年MG應(yīng)以補(bǔ)脾益腎、疏經(jīng)通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨、利濕祛風(fēng)為主。本研究所用補(bǔ)中益氣湯中，升麻辛、甘，微寒，可升舉陽氣;黃精歸肺經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，可補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾益腎;菟絲子歸腎、肝、脾經(jīng)，具滋補(bǔ)肝腎之功效，稟氣中和，溫而不燥，補(bǔ)而不滯;柴胡歸肝、膽經(jīng)，具疏肝升陽之功效;何首烏味甘，溫，可退虛熱，瀉腎中伏火，祛風(fēng)利濕;山茱萸補(bǔ)益肝腎、調(diào)氣、補(bǔ)虛;黃芪入脾、肺經(jīng)，可補(bǔ)中益氣，升陽扶正;白術(shù)健脾養(yǎng)胃、枸杞子滋陰補(bǔ)腎;此外柴胡、黃芪、夜交藤、黨參、白術(shù)、山藥、甘草等可疏肝行氣，活血化瘀[16-17]。全方補(bǔ)氣升陽、培本固元、舒經(jīng)活血，對(duì)老年MG患者具有良好的療效，治療后，2組老年MG患者的QMG評(píng)分均顯著降低（P<0.05），且觀察組的QMG評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），患者血液微循環(huán)得到有效改善，由肝血不足、腎精虧損、肝郁痰結(jié)所致復(fù)試、眼瞼閉合不全、音啞、呼吸困難、咀嚼乏力、軀干全身無力、煩躁不安、胸腺增生等臨床癥狀亦得以緩解，血清AchR-Ab水平降低，抗體數(shù)量減少，治療效果比蛋用激素要好，QMG評(píng)分顯著下降。

Th17是機(jī)體在I-L6和IL-23的刺激下分化而成的可以分泌IL-17、IL-22等促炎性反應(yīng)因子的輔助性T細(xì)胞，與Treg細(xì)胞具有相同的功能，均屬于控制體內(nèi)自身免疫反應(yīng)性的T細(xì)胞亞群，具有免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制功能。本研究結(jié)果顯示，治療前，2組患者血清Th17細(xì)胞頻數(shù)、Treg細(xì)胞水平差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組老年MG患者的Th17細(xì)胞頻數(shù)、Treg細(xì)胞水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組的Th17細(xì)胞頻數(shù)、Treg細(xì)胞水平低于對(duì)照組（P<0.05），說明使用中藥補(bǔ)中益氣湯后，老年MG患者的免疫功能得以改善，炎性反應(yīng)因子分泌減少，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及機(jī)體新陳代謝得到改善。因中藥方中，黃芪、白術(shù)均含有多糖，黃芪多糖可促進(jìn)DNA合成，改善血液微循環(huán)，具有保肝、鎮(zhèn)痛作用;白術(shù)多糖是重要的免疫調(diào)節(jié)劑，可調(diào)節(jié)胃腸道功能，增強(qiáng)免疫力，并具有保肝作用;枸杞子富含維生素和微量元素，可提高巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)非特異性免疫功能;當(dāng)歸富含維生素、氨基酸等可有效清除機(jī)體多余自由基，增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)，具有抗炎功效;此外，黨參、黃芪、何首烏、山茱萸、黃精等能促進(jìn)血液中白細(xì)胞、T細(xì)胞、數(shù)量增加;黨參、白術(shù)、當(dāng)歸等能促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能增強(qiáng);何首烏、柴胡等能促進(jìn)抗體產(chǎn)生，全方均能有效改善患者的免疫功能，促進(jìn)血液循環(huán)，提高臨床療效[18-20]。

綜上所述，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合激素使用，能夠有效緩解老年MG患者的臨床癥狀，通過調(diào)節(jié)Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞頻數(shù)，改善血清AchR-Ab水平，提高免疫功能和臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2020-08-14收稿?責(zé)任編輯：蒼寧）