廖杰+姚慶濤+王衛(wèi)星

摘要：擴張型心肌病是以單側或雙側心室擴大，收縮功能減退為特征的心肌病，是心力衰竭的第三位原因，預后不佳，其發(fā)病率逐年上升。王衛(wèi)星教授認為“氣虛血瘀”乃本病之核心病機，治療當以“益氣活血法”貫穿始終，善用補中益氣湯加減治療本病，臨床療效較佳，為本病治療提供了新思路。

關鍵詞：擴張型心肌病；氣虛血瘀；益氣活血；補中益氣湯

中圖分類號：R256.2文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）12-0112-02

擴張型心肌?。―CM），其特征為單側或雙側心室擴大，心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病情呈進行性加重，死亡可發(fā)生于疾病任何階段，是臨床最常見的心肌病，也是造成心力衰竭和心臟移植的最主要原因[1]。現代醫(yī)學認為本病之發(fā)病可能與病毒感染、自身免疫、基因突變、細胞凋亡有關，病因尚未完全明確[2]。其病理表現為單側或雙側心室擴大，心室壁變薄，心肌附壁血栓形成，心肌細胞肥大、變性。中醫(yī)古代文獻中并無本病的記載，但依據其臨床表現，筆者認為本病與“心痹”“心水”“心脹”相關。如《素問·痹證》：心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘；《金匱要略·水氣病脈證并治》：心水者，其身腫而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫；《靈樞·脹論》：夫心脹者，煩心短氣，臥不安。

吾師王衛(wèi)星教授從事臨床工作30余年，學驗俱豐，對本病有獨到見解，其認為“氣虛血瘀”乃本病發(fā)病的核心病機，“益氣活血”當貫穿治療之始終，現就其經驗整理如下。

1確立“氣虛血瘀”的核心病機

王師臨床過程中病癥結合，中西匯通，審病求因，認為本病當從氣血入手。氣血乃構成人體的最根本物質，其既是臟腑生理活動的產物，又是臟腑生理活動的物質基礎，氣為陽，血為陰，陰陽互根，氣血相互滋生、相互依存。故《難經本義》曰：氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”。故而“血氣不和，百病乃變化而生”（《素問·調經論》）。氣為血帥，血為氣母，氣血雖形態(tài)不同卻同根同源，血為氣之載體，氣為血行之動力，故而氣血運行之通利賴于氣血之充沛，脈道之通暢。心者，君主之官，五臟六腑之首，主血脈，與氣血運行的關系也最為密切，氣血運行之變日久亦必引起心臟之病變，而心臟之病變亦會直接導致氣血運行之變。擴心病既是心臟結構之變引發(fā)的心臟功能異常，其中醫(yī)病因亦離不開外感六淫、內傷七情、飲食失節(jié)、勞逸失度等，各病因或獨立為害，或相兼為病，終致人體氣血失和，又因先天之不足最終累及心臟而為害。如前所言，心主血脈，心臟為病，氣血運行必受其所累，如是則氣血失和累及于心，心之為病又致氣血失和。氣血失和，氣推動無力，血運行不暢，終成氣虛血瘀之證，故王師病癥結合，將“氣虛血瘀”作為擴心病之核心病機。

2提出早、中、晚3期分論

王師以“氣虛血瘀”為核心病機，結合擴心病發(fā)展演化過程，提出本病早、中、晚3期分論即早期氣虛血瘀，中期心腎陽虛，晚期陰陽俱虛、五臟俱損。

2.1早期本病之始生，或先天稟賦不足，心氣不充，外不能御邪于表則邪犯于外，內不能行血于脈則血瘀于內；或外邪襲肺，正邪不兩立，正邪相爭，正氣耗傷，久則由氣及血，傷及血脈，日久不去，內舍于心，痹阻心脈；或飲食失調，損傷脾胃，脾胃運化失司，脾胃為后天之本，氣血生化之源，久則宗氣不足，不能走息道以司呼吸，不能貫心脈以行血氣；或勞逸失度，勞則氣耗，內損臟腑，外傷形體，逸則氣惰，惰則氣機失調，諸癥由生?！皻庹?，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止”（《仁齋直指方論》），故心悸、氣短，咳嗽、喘息，乏力、納差等癥應運而生，從而形成了本病早期“氣虛血瘀”之病機。

2.2中期病至中期，心、肺、脾之氣已虛。氣屬陽，氣虛日久，衛(wèi)陽不充，久則必損及陽而陽虛，心陽不足，射血無力，不能達于周身百骸，則畏寒、肢冷、紫紺，心陽不能下濟腎陽，命門火衰，心腎不交，水火失濟，腎中陰陽失衡，腎與膀胱相表里，膀胱氣化失司，則小便不利、水腫。脾主運化，脾陽不振，運化不利，水液代謝失調，聚生痰飲，凌心射肺，則咳嗽、咯痰、喘息、氣緊。因此，病至中期，“心腎陽虛 水濕泛溢”已成為亟待解決的主要矛盾。

2.3晚期時至晚期，心、肺、脾之氣更虛，病久必及腎，損及腎之陰陽，而腎中之元陰、元陽為一身陰陽之根本，“五臟之陰，非此不能滋”，“五臟之陽，非此不能發(fā)”，腎中陰陽俱虛，功能失調，腎精亦虧虛。病至此期，陰陽俱虛，五臟俱損。

3貫徹“益氣活血”的治法

基于“氣虛血瘀”之核心病機，鑒于上述3期分論，王師提出了“益氣活血”之法并將其貫徹于擴心病3期治療的始終。

“益氣活血”法具體則為補心脾之氣，活周身之血，使心脾之氣得充，周身之瘀得散，心氣推動有力，血液運行通暢，病癥自除。補心脾之氣又以補脾氣為重。脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，又為后天之本，氣血生化之源，故脾健胃和，氣血生化有源，上則可益心氣，養(yǎng)心血，土實則木難乘，肝脾之氣條達，一身之氣和暢，亦有助于血瘀之消散。

臨證時，王師常以補中益氣湯為基礎方，加減化裁治療本病。補中益氣湯出自金元名家李東垣之《內外傷辨惑論》，本“損者益之”、“勞者溫之”之旨而立，全方由黃芪、人參、當歸、炙甘草、橘皮、升麻、柴胡、白術組成，以補益心脾之氣為主，活血理氣為輔，補而不滯，行散有度，奠定了“益氣活血”法的用藥基礎。

發(fā)病早期，患者多因外邪內侵或勞累過度引起，若患者感邪后引發(fā)咳嗽、喘息者，則合以宣肺平喘之藥，如桔梗、葶藶子，若患者氣虛較甚，則加大補氣之藥味、藥量，更囑患者適時勞作，注意休息，補養(yǎng)結合。然本病早期癥狀較輕，外邪祛除或休息后癥狀可自行緩解或消失，難以引起患者足夠重視，加之現代醫(yī)學對其早期診斷，尚無特異性較高之檢查方法，故本病早期診斷者少，早期治療干預者更少之又少，實為憾也。

發(fā)病中期，心腎陽虛，水濕泛溢，患者常以水腫、心累、氣喘為主要表現就診。針對該期患者，王師以益氣活血為基礎，加大補氣之力更加溫陽利水之品，如：附子、干姜、茯苓、澤瀉等，益中州之脾土，壯命門之真火，治上泛之腎水。此外該期氣虛血瘀加重，心神失養(yǎng)，患者常出現夜間睡眠障礙，針對該類患者，王師在益氣活血，溫陽化濕基礎上，稍佐養(yǎng)血安神之品，如丹參、酸棗仁，可更好改善患者癥狀。

發(fā)病至晚期，陰陽俱虛，五臟俱損，血瘀更重，益氣活血、溫陽化濕單純依靠草木之藥已難以取效，故多加紫河車、蛤蚧、鹿角霜等血肉有情之品扶陽益氣，水蛭、三棱、莪術等破血逐瘀，以盡可能改善患者癥狀，維持患者生命?，F代醫(yī)學多稱之為難治性終末期心力衰竭，中醫(yī)雖可改善患者部分癥狀，但整體預后較差。

4結語

氣血為身之根本，氣血調和、行止有度則可陰平陽秘，以益氣活血法加減治療擴張型心肌病符合中醫(yī)傳統理論，現代醫(yī)學研究表明益氣活血中藥可多靶點、多機制改善心室重構，延緩擴心病之心力衰竭病程[3]，契合現代醫(yī)學，為中西醫(yī)結合治療擴張型心肌病提供了新的思路。

參考文獻：

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀，等.實用內科學[M].第14版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1590-1591.

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（收稿日期：2016-08-08）