關麗麗，原 麗，楊彥萍

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

會陰部位于軀干的下端，包含著消化道、泌尿生殖器外口。會陰部雖位置隱蔽，但被燙傷、燒傷等損傷并不少見[1]。筆者總結了2013年1月～2019年1月于我院行瘢痕切除術的73例會陰部瘢痕攣縮患者的臨床資料和護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

本組患者共73例，其中男26例，女47例，年齡2～51歲，中位年齡11歲。致傷原因：燒燙傷43例，撞擊傷15例，手術12例。瘢痕類型為中央型29例，周圍型44例，33例患者存在雙下肢活動受限，24例患者存在外生殖器牽拉變形，3例患者有瘢痕破潰。手術為瘢痕切除術后直接縫合17例，單純局部皮瓣移植30例，采用皮膚擴張術移植修復14例，皮片移植12例。73例患者均一次手術修復，5例患者移植后發(fā)生部分壞死，經再次手術后治愈。所有患者術后雙下肢活動功能良好，會陰部形態(tài)接近正常。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理會陰部是較為隱私的部位，患者常有自卑、害羞、恐懼、緊張等情緒，導致患者的依從性差[2]。護理人員首先要向患者及其家屬講述手術的相關知識，通過轉移注意力降低患者的術前緊張情緒。未成年患者恐懼心理較為突出，應聯合家長共同做好患者的心理護理工作[3]。鼓勵患者提問，降低因不適感造成的心理壓力及依從性差等風險。多與患者交流，主動提高患者的舒適度可獲得良好的醫(yī)患信任，提高治療的依從性。對于擔心手術效果者，可邀請已康復患者現身說法，打消患者的憂慮。

2.1.2 術區(qū)護理外陰部保持清潔、干燥，每日清洗。挑選純棉、寬松的內褲，每日更換?；颊叽笮”阒?，應及時使用溫開水清洗局部，并保持干燥。術前3d，使用40℃左右的1:5 000的高錳酸鉀溶液坐浴，坐浴時間15～30min/次，每日2次[4]。術前3d起，用肥皂水清洗供皮區(qū)，擦拭后清潔巾包扎，術前1d剃毛。

2.1.3 術前準備術前體位訓練：患者應提前適應手術及術后體位，故術前應使大腿外旋，雙膝關節(jié)稍微彎曲，盡量讓體位保持更長時間，為術后適應體位打下基礎。術前設計：術前收集、整理患者畸形部位照片及其他影像學資料，根據瘢痕大小及形態(tài)，決定手術方案，清潔供區(qū)皮膚，有皮膚擴張器患者，須加強擴張器皮瓣護理[5]。腸道準備：術前3d開始進食流質飲食，常規(guī)口服腸道抗生素，如新霉素0.4g，每日4次；甲硝唑0.4g，每日3次。兒童酌情減量。術前3d開始用肥皂水灌腸，灌腸液溫度38～40℃，每次灌入20～30ml，每日1次。術前8h禁食水，術日早晨采用0.9%氯化鈉溶液灌腸，促進糞便排凈。腸道灌洗過程中應嚴密觀察患者的面色、脈搏、呼吸等，發(fā)現異常則立即停止灌腸[6]。年齡較小的患者對于灌腸有抵觸心理，應有患者家屬陪同，降低其抵觸感，插管時動作要輕柔，防止腸穿孔。靜脈補充營養(yǎng)。

2.2 術后護理

2.2.1 麻醉相關護理術中采用全身麻醉，且手術時間較長，中樞鎮(zhèn)靜藥物使用量大，患者術后麻醉相關不良反應發(fā)生幾率較高?；颊咝g后送麻醉蘇醒室，繼續(xù)鼻通氧，心電監(jiān)護。尚未從麻醉中清醒時，去枕平臥，頭偏向一側，待清醒后取平臥位[7]。觀察患者是否有躁動、嘔吐、頭暈等麻醉相關不良反應，必要時加強術后鎮(zhèn)靜治療。

2.2.2 體位護理會陰部的植皮區(qū)采用加壓方式包扎，內層壓力不宜過大，建議維持13～20kPa，保證局部血運正常。術后雙下肢處于外展狀態(tài)，嚴格制動，避免敷料松動、創(chuàng)面出血，從而保證創(chuàng)面愈合，促進植皮存活[8]?；颊唧w下放置體位墊，防止壓瘡。如出現壓瘡應及時通知醫(yī)師處理。術后3～5天患者可進行創(chuàng)傷活動。

2.2.3 術區(qū)護理密切觀察患者術區(qū)變化，是否有敷料松動，皮瓣滲液、滲血、動靜脈危象。皮瓣顏色變深、腫脹、指壓反應時間延長5～6s時則提示有靜脈回流受阻，應通知醫(yī)師處理。靜脈回流受阻者，可拆除蒂部部分縫線、針刺放血、皮瓣按摩等促進靜脈回流?？捎每緹粽丈浜婵拘g區(qū)，照射距離30～40 cm，促進皮瓣愈合[9]。留置負壓引流裝置者，壓力為-0.06～-0.04MPa，應密切觀察引流情況，如引流是否通暢，引流液色澤、量。術區(qū)愈合過程往往伴有瘙癢，應囑咐患者切勿用手抓撓。對于輕微瘙癢者，護理人員可用提、捏、撫觸等手法對患者進行按摩，每次30min，每日1次[10]。對于瘙癢不可耐受者，可采用冰袋局部冷敷，以每次10 min為宜，通過降低皮膚溫度，抑制瘙癢信號達到止癢目的。

2.2.4 會陰部護理會陰部應保持清潔、干燥，觀察患者肛門周圍是否有糞便外溢，如有污染現在應立刻清潔局部皮膚，如敷料被污染則應立即更換敷料。肛門狹窄者，可定期作擴肛治療。術后留置導尿管。尿管固定在床沿上，每日定時開放導尿管，定期檢查，保證導尿管暢通。男性導尿管留置一般為5～7天，患者則須維持到拆線。采用0.1%慶大霉素溶液200mL進行膀胱沖洗，每日1～2次。尿管留置會陰部生殖器確實者，行膀胱造口放置尿管。尿管留置時間較長者，拔除尿管前行尿管夾閉訓練，從30min開始，逐漸延長夾閉時間，直至患者有自覺尿意[11]。尿管夾閉訓練一般為48h。

2.2.4 其他護理飲食指導：術后1～3d進食低糖牛奶，蔬菜水果汁等高蛋白、高維生素流質食物；術后4d后開始半流質飲食；術后7d內禁使用含高纖維素飲食，盡量少解大便，以減少創(chuàng)面污染風險。必要時使用次碳酸鉍、復方樟腦酊等腸道收斂止瀉藥減少排便[12]。體虛者可遵醫(yī)囑給予瑞素、安素等胃腸道高營養(yǎng)液，禁食容易引起脹氣的食物如豆類制品?？祻椭笇В盒g后2周開始雙側髖關節(jié)功能鍛煉，術后3d開始實施下蹲、外展鍛煉，活動量逐漸增加，術后鍛煉一般為期6個月。采用硅酮凝膠噴霧劑抗瘢痕治療6～12個月。

3 討論

會陰部損傷后常遺留明顯瘢痕攣縮畸形，其往往將外生殖器、肛周組織以及大腿內側粘連在一起，造成組織牽拉，生殖器畸形及大腿功能受限等。會陰部手術的圍手術期護理有2個難點。首先，形態(tài)復雜，會陰部是一個菱形狹小區(qū)域，前為陰阜，后為尾骨臀溝，兩側為大腿根部及腹股溝，受傷后換藥、包扎困難，包扎后敷料易脫落[13]。其次，包含排泄管道外口，創(chuàng)面或傷口極易受到污染。筆者總結護理經驗如下：

3.1 心理護理

術前心理護理可提高患者依從性。青少年、成年患者多有自卑、羞澀心理，兒童患者恐懼心理較為突出。首先，安排病房應男女分開，在換藥、烤燈照射等須暴露外陰部時應做好遮擋，保護患者的隱私。其次，兒童患者應聯合家長進行心理安撫，最好是患兒比較信任的家長。再次，兒童患者語言表達能力較弱，在護理過程中應注意患兒表情、動作，從中判斷患兒是否有異常及不適，并進行針對性護理[14]。最后，心理護理應是貫穿整個治療過程中的，特別是術后發(fā)生敷料污染、皮瓣血運障礙、疼痛等情況時，心理護理可降低患者焦慮不安的情緒，減少患者的情緒波動，提高醫(yī)患信任。

3.2 血管危象

皮瓣血管危象常見于術后24h～72h，此期間應加強皮瓣觀察。根據責任血管可分為動脈危象和靜脈危象，動脈危象是，皮瓣顏色呈白色，毛細血管反應消失、皮膚張力下降，針刺放血為淡紅色血，甚至無血流[15]。靜脈危象紫紅色,,皮膚張力增加,局部有散在的水泡，針刺放血為深紅色。血管危象的原因較多，如血管蒂縫合過緊，包扎過緊、皮瓣溫度低等，通過間斷拆除縫線、重新包扎、術前烤燈照射、針刺放血（靜脈血管危象）等可緩解。

3.3 二便護理

會陰部應保持清潔、干燥。術區(qū)污染主要來自于二便。除定時檢查創(chuàng)面、敷料外，還應加強二便的護理。留置導尿管可減少尿液對術區(qū)的污染。減少排便可降低糞便對術區(qū)的污染。故加強飲食指導，術后7d內禁食高纖維素食物。腹壓較大可引起切口裂開，故應避免高纖維素飲食。拆除縫線后須保持大便通暢，排便時切勿用力，必要時可使用小劑量油劑保持灌腸，軟化大便[16]。

3.4 舒適度護理

舒適性護理是指通過細節(jié)護理提高患者的舒適性。其中體位護理、鎮(zhèn)痛護理和瘙癢護理尤為重要。術后3d患者處于嚴格制動階段，保持一個姿勢使患者疲累，有躁動情緒，故術后床墊應盡量松軟，此外通過按摩降低患者的擠壓感。有學者分析發(fā)現術后疼痛是皮瓣血管危象的危險因素[17]。而瘙癢則使患者躁動，影響體位制動及敷料固定，進而增加創(chuàng)面污染、創(chuàng)面延遲愈合風險。術后疼痛可采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥以緩解疼痛，必要時追加口服鎮(zhèn)痛藥。瘙癢常發(fā)生于術后3天至拆線，護理人員可用提、捏、撫觸等手法對患者進行按摩，每次30min，每日1次。瘙癢不可耐受者，可采用冰袋局部冷敷，每次不超過10min，降低冷刺激造成皮瓣血管痙攣的風險。

綜上所述，會陰部瘢痕切除術的圍手術期護理的目的在于術區(qū)良好愈合，術后制動、減少術區(qū)污染、加強皮瓣觀察護理是此類緩和的必要護理措施，在護理過程中重視心理護理、增強舒適性護理有利于護理工作的順利進行。