胸部手術(shù)需經(jīng)氣道插管，手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)中擠壓肺葉、游離肺或食管時常刺激肺門及支氣管，反射性地引起呼吸道分泌物增加；術(shù)中、術(shù)后病人可能將口腔或食管中的內(nèi)容物誤吸，易引發(fā)病人呼吸道黏液的異常分泌[1-2]，可導(dǎo)致痰液在病人的肺部沉積。有研究顯示，因麻醉劑的影響，病人的氣管纖毛運(yùn)動速率降低，進(jìn)而引發(fā)纖毛清除率顯著下降[3-4]，麻醉藥物的殘留和鎮(zhèn)痛劑的使用引起呼吸中樞抑制，造成痰液難以排除[5]。有效的咳嗽排痰是預(yù)防全身麻醉開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的基本途徑之一，叩背排痰法是目前臨床上應(yīng)用最多，也最簡便的方法，可以排出一部分痰液，但對于氣管深部的痰液，排出效果差[6]；胸帶包扎影響胸郭的正?；顒?，手術(shù)創(chuàng)口及留置引流管引發(fā)的疼痛限制了病人有效的咳嗽，由此引發(fā)呼吸道分泌物黏稠、清除障礙加重肺部感染；手工叩背力量過輕達(dá)不到良好效果，過重增加病人手術(shù)切口疼痛，同時護(hù)士體力消耗較大，而且病人須經(jīng)常更換體位，難以有效實(shí)施?，F(xiàn)對目前使用的叩背排痰法進(jìn)行綜述，旨在為胸部手術(shù)后病人有效的叩背排痰、減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 叩背排痰的要素

叩背排痰法是通過胸壁震動氣道，使附著在肺、支氣管內(nèi)的分泌物脫落，通過體位引流，使分泌物到達(dá)細(xì)支氣管，通過病人咳嗽排出體外。

1.1 時機(jī)

何時進(jìn)行叩背效果更好是臨床上研究的重點(diǎn)。姜玉芳[7]選取120例食管癌術(shù)后病人，分別在全身麻醉清醒后6 h和20 h實(shí)施排痰護(hù)理，比較兩組病人術(shù)后肺部感染、肺不張的發(fā)生率、術(shù)后48 h心率等指標(biāo)，最終得出全身麻醉術(shù)后6 h即開始排痰護(hù)理效果好，避免了術(shù)后支氣管內(nèi)痰液滯留時間過長，從而變得黏稠不易咳出。趙紅等[8]根據(jù)中醫(yī)醫(yī)學(xué)理論結(jié)合人體生命活動周期，指出在07:00、11:00、19:00進(jìn)行叩背，這3個時間段為肺疏通全身體液運(yùn)行通道能力減弱而生成痰液之時，此時進(jìn)行叩背，可以很好地改善病人肺的宣散及通調(diào)水道的功能。

1.2 部位

傳統(tǒng)叩背法是由下而上、由外向內(nèi)對病人的背部進(jìn)行叩擊，陸青等[9]提出了叩擊對應(yīng)支氣管解剖位置排痰的方法，先對支氣管在體表的投影位置進(jìn)行定位，再根據(jù)氣管的走向(從段支氣管到葉支氣管到支氣管)自下而上進(jìn)行叩擊，比較兩種方法的排痰量與排痰效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)叩擊支氣管解剖位置排痰法的效果更好，而且采用此方法叩擊范圍較小，定位明確，降低了護(hù)理人員的工作量，病人的疼痛程度也降低。余靜等[10]運(yùn)用叩擊支氣管解剖位置排痰法，得出了與陸青等[9]相似的結(jié)論，但余靜等[10]指出相對于采用主觀問卷來研究疼痛情況，采用更為客觀的評價方式，其結(jié)果可更為準(zhǔn)確。洪霞等[11]提出了“5步75下”的方法，第一步叩

擊右肺外側(cè)緣至主支氣道，第二步叩擊右肺下緣至主支氣道，按規(guī)律依次叩擊，每步3遍，每遍5下，共75下。該叩背法操作口訣方便年輕護(hù)士記憶和掌握，使得叩背部位更準(zhǔn)確，既能使痰液順利排出，又可以減輕病人的疼痛。

1.3 方式

除了人工叩背，運(yùn)用機(jī)器進(jìn)行叩背操作也正被臨床采用。振動排痰機(jī)是根據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計，其中一種為垂直于體表的水平治療力，對人體產(chǎn)生的叩擊、震顫作用可使呼吸道黏膜表面黏液和代謝物松弛和液化，使其變小變松；另一種為平行于體表的水平治療力，對人體產(chǎn)生的定向擠推、震顫作用可使支氣管中已被液化的黏液按定向擠推方向逐步排出體外。王苗[12]對其醫(yī)院收治的82例外科術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣的病人采用人工叩背和機(jī)械振動排痰，比較兩組病人的排痰效果、撤機(jī)時間、肺部并發(fā)癥的發(fā)生及住院時間，結(jié)果顯示機(jī)械振動排痰的效果優(yōu)于人工叩背排痰。羅惠歡等[13-14]也指出開胸術(shù)后病人使用振動排痰機(jī)，排痰效果比人工排痰好，并且傳統(tǒng)人工排痰法往往要求病人坐位，病人會因疼痛而不愿配合，而運(yùn)用振動排痰儀可將小號的叩擊頭伸入枕頭間隙，減少病人的不適感。肖琳[15]發(fā)明了一種醫(yī)用排痰叩背器，包括手柄、拍桿和拍錘，拍錘為碗式結(jié)構(gòu)有凹窩，邊緣是不完全封閉的橡膠圈，叩擊時能保證各處壓力一致，不會損傷皮膚，使病人更舒適，也使叩背者更加輕松。Oh Chang等[16]設(shè)計的便攜式祛痰裝置可在病人呼出痰液時通過振動將痰液輸送到病人體外。Brand等[17]的裝置也是以振蕩調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，促進(jìn)病人排痰。王珺[18]發(fā)明的化痰排痰叩背馬甲更是可以讓病人自行操作，自主排痰，完全解放了醫(yī)務(wù)人員的雙手，可以節(jié)省很多人力。

1.4 手法

傳統(tǒng)叩背要求五指并攏，使用腕關(guān)節(jié)的力量，手呈杯狀，用指腹和大小魚際進(jìn)行叩擊。叩擊時，護(hù)士手掌與病人胸壁之間的空氣越多，叩擊就越有效果。劉曉紅等[19]運(yùn)用壓迫氣管刺激咳嗽法，即用拇指壓迫病人距喉狀軟骨下方1～2 cm的地方，壓迫的強(qiáng)弱和頻率以能夠讓痰液順利排出、病人能承受為宜，與傳統(tǒng)叩背法相比較，壓迫氣管刺激法能夠更有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。楊向榮等[20-21]采用有效深呼吸配合按壓氣管誘發(fā)咳嗽，根據(jù)痰液位置的深淺，確定不同的呼吸與咳嗽方法，對病人進(jìn)行訓(xùn)練?？旅穂22]在圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用改進(jìn)排痰護(hù)理干預(yù)的方法，在叩背后借用肘部的力量進(jìn)行擠推、振動，并囑病人咳嗽，該方法雖有效，但費(fèi)時、費(fèi)力，并且振動力度不好控制，容易加劇病人疼痛。劉娟[23]嘗試手持一次性氣囊面罩進(jìn)行叩背，由于面罩更容易形成完整的腔隙，達(dá)到共振的效果，面罩氣囊拍擊在病人背部，比用手叩拍讓病人更舒適，更有力度，排痰效果更好。

1.5 頻率

傳統(tǒng)人工叩背手法為每分鐘40～50次，每次10～15 min。王曉莉等[24]對60例行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)病人進(jìn)行研究，對照組實(shí)施低頻率單手背部叩擊排痰法，護(hù)士一手在病人術(shù)側(cè)上臂外側(cè)進(jìn)行按壓，目的為盡量減少胸壁的震動，緩解切口處的疼痛，一手由外向內(nèi)、自下而上叩擊，頻率為每分鐘60～80次，每側(cè)的肺葉叩擊1～3 min，每天3次；觀察組實(shí)施高頻率雙手背部叩擊排痰法，方法同對照組，雙手輪流叩擊，頻率為每分鐘150～200次，比較兩組病人肺不張的發(fā)生率，結(jié)果顯示，高頻率雙手背部叩擊排痰法優(yōu)于低頻率單手背部叩擊法?？颅偡嫉萚25]選擇的是每分鐘175次，每隔2 h叩擊1次，每次叩擊6 min，對比每分鐘小于90次的頻率，發(fā)現(xiàn)高頻率叩背法對肺葉切除術(shù)后病人的排痰效果要優(yōu)于低頻率叩背法。韓曉霞等[26]采取每分鐘40～50次，每次15～20 min，每日4次，認(rèn)為痰液若在較深處，經(jīng)過氣道把痰液引流出去需要一個過程，經(jīng)過1～3 min的高頻率排痰后，深部的痰液容易滯留于氣管而達(dá)不到排痰的效果，而且高頻率排痰對護(hù)士的護(hù)理操作提出了更高的要求。綜合以上觀點(diǎn)，高頻率叩背排痰雖然更有利于痰液松動排出，但一旦痰液積聚較深，此方法有一定的局限性，且護(hù)士實(shí)施也較為吃力。

2 評價指標(biāo)

張慧霞[27]比較了60例術(shù)后高齡病人肺部感染發(fā)生率。吳曉麗等[28]比較了病人濕啰音改善情況、血氧飽和度、呼吸頻率、住院時間等指標(biāo)。林慧慧等[29]運(yùn)用24 h排痰量、病人插管時間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。但這些研究中均未涉及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測，如血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，有待進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

本研究針對胸部手術(shù)后如何實(shí)施有效的叩背排痰，在叩背的時機(jī)、部位、方式、手法、頻率及評價指標(biāo)等方面進(jìn)行了綜述。傳統(tǒng)的叩背排痰法有諸多弊端，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，衍生出改良叩背排痰方法，如運(yùn)用振動排痰機(jī)、高頻率叩背、指壓氣道法叩背等，都對傳統(tǒng)方法進(jìn)行了有效的修正。但這些方法本身也存在不足之處，運(yùn)用排痰機(jī)排痰時，機(jī)器的頻率、次數(shù)和振幅等都只局限于設(shè)定的數(shù)值，沒有人工叩背靈活，高頻率的叩背法會使護(hù)理人員更容易疲憊，如何根據(jù)病人個體的不同情況制定出個性化、合理化、可行性的叩背方法，還需要繼續(xù)研究，從而為胸部手術(shù)病人術(shù)后的有效排痰提供更全面、更安全、更有效的依據(jù)。