維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是治療終末期腎臟疾病的主要方法。國(guó)內(nèi)外研究顯示，80%以上的終末期腎臟疾病病人選擇血液透析治療[1-2]。透析的主要目的是清除病人體內(nèi)多余的水分，然而維持性血液透析病人大多存在體液潴留。據(jù)報(bào)道，有30%～37%病人存在水潴留。液體容量超負(fù)荷過(guò)重與難以糾正的透析并發(fā)癥密切相關(guān)，是病人死亡的一個(gè)主要因素[3]。因此，對(duì)于維持性血液透析病人做好容量管理至關(guān)重要。本研究從容量現(xiàn)狀、影響因素、容量評(píng)估方法以及容量管理干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，為臨床血液透析病人的容量管理提供參考。

1 容量管理研究現(xiàn)狀

維持性血液透析病人容量管理是指慢性腎衰竭病人在血液透析期間，通過(guò)自身監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并及時(shí)處理的一種自我管理方法[4]。維持性血液透析病人容量管理作為自我管理的重要內(nèi)容之一，影響著病人的預(yù)后。英國(guó)腎臟登記處對(duì)5 864例血液透析病人進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，20.5%的病人住院治療是因?yàn)槿萘砍?fù)荷[5]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道顯示：容量負(fù)荷狀態(tài)與心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，容量超負(fù)荷增加了維持性血液透析病人的住院時(shí)間、再住院率、急診就診率，也是其死亡的危險(xiǎn)因素[6-7]。限鹽、限水是目前透析病人容量管理最重要的內(nèi)容，但現(xiàn)有結(jié)果顯示并不樂(lè)觀。有研究顯示，美國(guó)有68.1%的血液透析病人對(duì)飲食不依從，德國(guó)有81.6%的病人對(duì)飲食不依從[8]。劉貞等[9]研究顯示，血液透析病人液體攝入量控制不佳比例可達(dá)53%，這與石彬等[7]通過(guò)容量管理行為量表測(cè)評(píng)顯示維持性血液透析容量管理行為呈中等偏下水平的研究結(jié)果十分相近?？傊?，國(guó)內(nèi)外容量管理均處于不佳狀態(tài)，如何做好維持性血液透析病人容量管理是目前血液透析領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)容量管理領(lǐng)域的知識(shí)學(xué)習(xí)效果。

2 容量管理影響因素

2.1 文化程度

有研究表明，文化程度高的病人容量管理水平相對(duì)較高，相較于文化程度較低的病人而言，文化程度高的病人控水依從性好，容量管理行為水平較高[10-11]，這可能與文化程度高的病人更希望從各種途徑學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，且其接收信息的能力和效率相對(duì)較高。而文化程度較高的病人日常生活習(xí)慣也影響其容量管理行為，如文化程度較高的病人在生活中更關(guān)注食物中的營(yíng)養(yǎng)成分標(biāo)識(shí)，能夠更加嚴(yán)格地執(zhí)行低鹽飲食，因此，其發(fā)生容量超負(fù)荷的可能性較低。而文化程度相對(duì)低的病人可能存在對(duì)疾病嚴(yán)重度及不良飲食習(xí)慣危害度認(rèn)識(shí)不足，自我控制能力差導(dǎo)致容量管理行為不佳。因此，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人的文化程度和生活習(xí)性，實(shí)行個(gè)性化宣教，提高病人的容量管理水平。

2.2 疾病相關(guān)知識(shí)

鄒小燕等[12]對(duì)21例血液透析病人進(jìn)行質(zhì)性研究，大多數(shù)病人認(rèn)為知識(shí)缺乏是影響液體攝入的關(guān)鍵因素。病人對(duì)腎臟基本知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、飲水量測(cè)量、食物成分、液體控制目標(biāo)等知識(shí)掌握情況影響其進(jìn)行自身的液體管理。而楊曉莉等[10]的研究結(jié)果也顯示，目標(biāo)體重和液體攝入知識(shí)可以幫助病人改善透析期間體重的增長(zhǎng)。因此，為加強(qiáng)血液透析病人容量管理相關(guān)知識(shí)的教育，醫(yī)護(hù)人員可采用多種形式的教育方式，促使病人更加準(zhǔn)確全面地掌握液體控制及容量管理的相關(guān)知識(shí)，提高容量管理的工作效率。

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況

有研究表明，維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況與容量負(fù)荷相關(guān)。李洋等[13]將120例尿毒癥行維持性血液透析病人分為正常組和容量超負(fù)荷組，采用改良的主觀整體綜合評(píng)價(jià)法評(píng)分量表評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果隨著容量負(fù)荷增加，營(yíng)養(yǎng)狀況更差。程靈紅等[14]對(duì)196例維持性血液透析病人的容量超負(fù)荷的相關(guān)因素進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，低脂肪組織指數(shù)是維持性血液透析病人容量超負(fù)荷的獨(dú)立影響因素。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與維持性血液透析病人的容量超負(fù)荷狀態(tài)密切相關(guān)。醫(yī)務(wù)工作者在病人的容量管理過(guò)程中，在關(guān)注病人的水鹽情況的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)關(guān)注病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.4 社會(huì)支持

多項(xiàng)研究表明，社會(huì)支持對(duì)維持性血液透析病人容量控制具有積極作用。田青等[15]對(duì)北京市4所三級(jí)甲等醫(yī)院的253例血液透析病人進(jìn)行的1項(xiàng)調(diào)查研究顯示，婚姻狀況影響病人的健康素養(yǎng)。鄒小燕等[12]的1項(xiàng)質(zhì)性研究也顯示，家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員的支持可以幫助病人控制水分?jǐn)z入。與楊曉莉等[10]的研究結(jié)果一致：病人與家人同住可以改善其透析期間體重增長(zhǎng)情況。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極鼓勵(lì)病人家屬參與病人容量管理，通過(guò)教會(huì)病人及其家屬控鹽、控水等的相關(guān)知識(shí)，促使家屬參與病人的疾病及日常管理。

2.5 其他

除上述影響因素外，病人性別、疾病因素也是影響維持性血液透析病人容量管理的因素。程靈紅等[14]的研究結(jié)果顯示，高收縮壓、心血管疾病、糖尿病是容量超負(fù)荷的獨(dú)立相關(guān)性因素，而男性也是病人容量超負(fù)荷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，醫(yī)療費(fèi)用、透析齡等也影響著病人的容量管理[11]。因此，在病人容量管理干預(yù)上，醫(yī)護(hù)人員要綜合、全面地評(píng)估，針對(duì)病人的具體情況采取個(gè)性化干預(yù)措施。

3 容量評(píng)估方法

血液透析病人容量管理不佳可能造成病人高血壓、心臟病等并發(fā)癥的發(fā)生，并提高死亡率，因此，護(hù)理人員對(duì)血液透析病人容量狀況的正確評(píng)估十分關(guān)鍵。臨床上常將病人的癥狀、體質(zhì)量、體格檢查作為評(píng)估病人容量負(fù)荷的依據(jù)，但這種方法不夠客觀、準(zhǔn)確。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，容量評(píng)估的方法和設(shè)備也逐漸更新。

3.1 超聲評(píng)估法

超聲評(píng)估法包括中心靜脈壓測(cè)定、左心室舒張末期容積測(cè)定、下腔靜脈直徑測(cè)定。中心靜脈壓表示心臟對(duì)周?chē)匦难康娜菁{能力，能夠直接反映外周血容量及心臟回納全身血液的功能狀況，從而判斷病人血容量、心功能和血管張力。但由于中心靜脈壓測(cè)量為有創(chuàng)侵入操作，容易受到胸腔內(nèi)壓、心臟功能、導(dǎo)管位置等因素影響，臨床應(yīng)用時(shí)具有一定的局限性。有研究表明，左心室舒張末期容積可以幫助判斷水鈉潴留及左心室前負(fù)荷情況，尿毒癥病人透析前左心室舒張末期容積高于正常對(duì)照組，透析后左心室舒張末期容積明顯下降[16]。但左心室舒張末期容積檢測(cè)必須在透析前進(jìn)行，不能夠?qū)S持性血液透析病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)性容量負(fù)荷評(píng)價(jià)。下腔靜脈直徑主要反映病人的血管內(nèi)容積，其測(cè)量值與右心房壓力和血容量直接相關(guān)，能夠反映機(jī)體的容量狀況。但下腔靜脈直徑的測(cè)評(píng)值受血管充盈度、嚴(yán)重心肺疾病、血管靜水壓、膠體滲透壓及毛細(xì)血管通透性異常等因素影響，不能完全反映血容量。因此，不同的超聲評(píng)估方法都具有一定的局限性。

3.2 血清N端腦鈉肽

血清N端腦鈉肽(NT-proBNP)水平能夠直接反映血液透析病人血容量變化情況。血清N端腦鈉肽水平可以用來(lái)評(píng)估血液透析病人心臟負(fù)荷狀況，血清N端腦鈉肽分泌量與病人的容量負(fù)荷呈同向改變。隨著病人血壓水平的提升，血清N端腦鈉肽有明顯升高[17]。血清N端腦鈉肽檢測(cè)結(jié)果能夠反映病人血壓及血容量變化，從而確保透析的有效性，并提高透析病人生活質(zhì)量。但是，血清N端腦鈉肽升高從機(jī)制上分為“干性”和“濕性”2種，“濕性”血清N端腦鈉肽升高是由于病人容量負(fù)荷增加導(dǎo)致。血清N端腦鈉肽檢查可受到病人的年齡、性別、體質(zhì)量、腎功能和體質(zhì)指數(shù)的影響[18]，存在一定局限性。

3.3 人體成分監(jiān)測(cè)儀

人體成分監(jiān)測(cè)儀(BCM)是一種基于多頻整體踝腕生物電阻抗法的人體成分分析儀。人體成分監(jiān)測(cè)儀主要采用生物電阻抗和生理組織模型技術(shù)，能夠量化地評(píng)估血液透析病人的容量狀況。有研究表明，人體成分監(jiān)測(cè)儀可用于病人容量監(jiān)測(cè)，改善病人預(yù)后，提升病人生活質(zhì)量[19-20]。國(guó)內(nèi)龐慧華等[21]的1項(xiàng)橫斷面研究顯示，人體成分分析儀可以準(zhǔn)確評(píng)估病人的容量狀況。但由于機(jī)器測(cè)量的成本和費(fèi)用較高，目前該技術(shù)的開(kāi)展并不普遍，有待進(jìn)一步推廣。

3.4 體重

體重是評(píng)價(jià)容量管理的主觀指標(biāo)，因其簡(jiǎn)便、易操作性，是目前臨床最常用、最直觀的評(píng)估方法。臨床常用體重增長(zhǎng)率來(lái)評(píng)估病人的容量負(fù)荷狀況。透析間期體重增長(zhǎng)率=透析間期體重增加值/目標(biāo)體重×100%。透析間期體重增長(zhǎng)率≥5%即判斷該病人存在容量超負(fù)荷[22]。

3.5 容量管理行為量表

基于目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)維持性血液透析病人容量管理行為水平的研究工具。董麗等[23]研制了維持性血液透析容量管理行為量表。該量表包含飲食管理、透析相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)2個(gè)維度，共9個(gè)條目，具有良好的信效度，為評(píng)估病人自我容量管理能力，避免容量負(fù)荷超重的發(fā)生，減少心血管并發(fā)癥打下基礎(chǔ)。

4 容量管理干預(yù)措施

4.1 行為分階段理論模式

美國(guó)心理學(xué)專(zhuān)家Prochaska提出行為分階段轉(zhuǎn)變理論是一種綜合性行為干預(yù)[24]。該理論關(guān)注人的行為變化過(guò)程及需求，通過(guò)對(duì)不同階段的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，來(lái)改變病人的不健康行為或生活方式。童赟等[25]的研究按照行為分階段理論的5個(gè)階段，對(duì)30例病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示病人液體攝入依從性、體重增長(zhǎng)率、透析前血壓達(dá)標(biāo)率等都顯著提升。張杰[26]的研究結(jié)果也顯示，干預(yù)組病人總液體清除率下降，血液、水腫狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況改善。由此可見(jiàn)行為分階段理論在血液透析病人的容量管理中起到有效作用。

4.2 團(tuán)體動(dòng)力學(xué)干預(yù)

團(tuán)體動(dòng)力學(xué)是美國(guó)心理學(xué)者勒溫提出的一種研究小組氣氛、團(tuán)隊(duì)成員之間關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格等對(duì)群體生活群體發(fā)展的影響研究[27]。醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)增加活潑有趣的討論、游戲等活動(dòng)方式，增強(qiáng)團(tuán)體成員相互學(xué)習(xí)的氛圍，從而引導(dǎo)團(tuán)體成員觀察、學(xué)習(xí)他人，促進(jìn)病人進(jìn)一步探討、認(rèn)識(shí)和接納自我，促進(jìn)良好生活方式的形成和發(fā)展[28]。有研究表明，團(tuán)體動(dòng)力學(xué)干預(yù)方案擴(kuò)大了病人的社交圈，并為病人搭建了相互交流、學(xué)習(xí)的平臺(tái)，促進(jìn)了病人容量管理行為的產(chǎn)生[29]。張琳等[30]研究表明，對(duì)病人進(jìn)行為期8周的團(tuán)體動(dòng)力學(xué)干預(yù)后，干預(yù)組病人的體重增長(zhǎng)明顯低于對(duì)照組病人。由此可見(jiàn)，團(tuán)體動(dòng)力學(xué)干預(yù)對(duì)病人容量管理有積極作用，有較好的臨床實(shí)用性。

4.3 運(yùn)動(dòng)療法

有學(xué)者在腹膜透析病人人群中開(kāi)展了相關(guān)研究，結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合飲食干預(yù)能有效控制腹膜透析病人的容量負(fù)荷狀態(tài)，對(duì)改善其水腫，減輕負(fù)荷有一定的治療意義[31]。Moraes等[32]通過(guò)彈力帶在血液透析前2 h進(jìn)行為期6個(gè)月抗阻訓(xùn)練，結(jié)果表明，抗阻訓(xùn)練能有效減輕炎癥并消耗蛋白質(zhì)、能量，并改善病人的人體成分。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極鼓勵(lì)透析病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，借助步行、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)病人進(jìn)行有效的容量管理。

4.4 動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談

動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談(motivational interviewing，MI)是以病人為中心的行為改變咨詢(xún)方式，其目的在于轉(zhuǎn)變病人的動(dòng)機(jī)，促進(jìn)其健康[33]?？娦≡频萚34]對(duì)64例維持性血液透析病人進(jìn)行6個(gè)月動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組病人容量控制達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，表明動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談能有效提高血液透析病人的容量控制達(dá)標(biāo)率。

4.5 其他

有研究表明，護(hù)理人員借助親屬督導(dǎo)、回授法飲食管理、激勵(lì)機(jī)制等方法對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，病人的容量管理效果較好[35-37]。

5 小結(jié)

容量管理是維持性血液透析病人自我管理的重要內(nèi)容，對(duì)病人預(yù)后及生活質(zhì)量具有一定影響。維持性血液透析病人的容量管理是腎臟界學(xué)者們共同關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。目前容量管理相關(guān)的護(hù)理干預(yù)主要集中在對(duì)病人水鹽攝入的控制方面。在提高病人水鹽控制依從性的護(hù)理措施中，主要的干預(yù)手段為健康教育和心理指導(dǎo)，缺乏針對(duì)容量管理的多因素、多維度綜合干預(yù)。建議在今后的容量管理工作中，護(hù)理人員可從多角度切入，增加不同學(xué)科間的交流，以加強(qiáng)對(duì)維持性血液透析病人容量管理的干預(yù)效果。臨床中可針對(duì)病人的體質(zhì)和疾病進(jìn)展為其制定個(gè)體化容量管理方案。護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行飲食、水鹽控制時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加病人的運(yùn)動(dòng)療法和心理護(hù)理方面的干預(yù)。在維持性血液透析病人的并發(fā)癥監(jiān)測(cè)上，護(hù)士應(yīng)為病人樹(shù)立正確的容量管理觀念，并使病人明確容量管理并非單純的水鹽控制，而是一種綜合的容量負(fù)荷管理方案。維持性血液透析病人的容量管理是一個(gè)復(fù)雜而又漫長(zhǎng)的過(guò)程，護(hù)理人員應(yīng)積極引導(dǎo)病人行為，促使病人獲得來(lái)自醫(yī)務(wù)人員、家庭及社會(huì)的多方面支持，以提高病人容量管理的質(zhì)量及效果。護(hù)理干預(yù)應(yīng)做到專(zhuān)業(yè)化和個(gè)性化的平衡，在保障干預(yù)措施有效實(shí)施的同時(shí)，針對(duì)病人情況制定個(gè)性化的容量管理干預(yù)，以期做到生理與心理、醫(yī)院與居家的聯(lián)合干預(yù)，提高病人容量管理水平，從而保障病人的生活質(zhì)量。