身體約束是以限制病人活動為目的，旨在預防病人發(fā)生意外事件，促進病人安全的一項醫(yī)療保護性措施[1]。現(xiàn)有研究表明：身體約束會給病人帶來諸多生理與心理方面的損害[2-3]，美國、加拿大等國家較早發(fā)布了身體約束指南[4]，積極倡導減少病人身體約束，并盡早解除約束。目前，我國尚未發(fā)布身體約束的指南，而我國護士對病人進行身體約束的知信行情況不容樂觀[5]，身體約束的管理問題需引起足夠重視。當前針對危重病人身體約束的研究集中在現(xiàn)狀調查、單一量表評估及應用，缺乏實踐管理方面的具體實踐證據(jù)，因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國內外關于重癥監(jiān)護室(ICU)病人身體約束的相關證據(jù)，采用循證方法對ICU約束管理相關證據(jù)進行全面總結，旨在為ICU約束管理提供較為全面的整改措施，為臨床醫(yī)護人員提供實踐變革依據(jù)。

1 研究方法

1.1 檢索策略

以“physical restraint”為檢索詞檢索美國國立指南庫(NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)和新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)各指南網，循證數(shù)據(jù)網檢索詞為：JBI-Abstract：restraint*；critical care；ICU/JBI Connect+restraint，Cochrane—TIAB：“physical restraint”AND(“ICU”O(jiān)R“critical care”)，以“resrtraint”檢索美國危重癥護理網，以“physical restraint”AND(“ICU”O(jiān)R“critical care”)為英文關鍵詞檢索PubMed、Web of Science；以(“身體約束”O(jiān)R“約束”)AND(“ICU”O(jiān)R“重癥”)為中文關鍵詞檢索中國生物醫(yī)學文獻服務網(SinoMed)、中國知網(CKNI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。納入的文獻類型為臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結，檢索時限為建庫至2018年5月。

1.2 證據(jù)納入與排除標準

納入標準：研究對象為成人ICU病人；內容涉及身體約束的評估和干預；文獻類型為臨床實踐指南(2012年以后)、推薦實踐、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價；語種為中文或英文。排除標準：在精神科或精神衛(wèi)生機構、老年科、護理院、兒科監(jiān)護室、新生兒監(jiān)護室開展的身體約束研究；文獻類型為會議報告、摘要。

1.3 文獻質量評價標準

指南的質量評價標準采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[6]。該量表共6個維度、23個條目以及附加2個指南整體評價條目，每個條目按1～7分進行評價(1分=很不同意，7分=很同意)，每個領域得分為該領域分數(shù)總和的標準化后得分。計算方法為每個領域得分的標準化百分比=(實際得分—最低可能得分)/(最高可能得分—最低可能得分)×100%[7]。系統(tǒng)評價的質量評價標準采用AMSTAR Ⅱ評價標準對該類研究進行評價[8]。證據(jù)總結類文獻的質量評價則追溯其中納入的證據(jù)所依據(jù)的原始研究，根據(jù)研究類型按照JBI循證衛(wèi)生保健中心原始研究的評價工具(2016)進行真實性評價[9]。

1.4 文獻質量評價過程

納入的文獻指南由4位研究者進行質量評價、其余由2名經過系統(tǒng)學習循證醫(yī)學的研究人員獨立完成質量評價，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見有沖突時， 經本院院內循證護理小組進行商討后咨詢循證護理專家進行判斷。當不同來源的證據(jù)結論有沖突時，本研究所遵循的納入原則為高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先[10]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

共納入文獻12篇，包括指南2篇[11-12]，推薦實踐2篇[13-14]、證據(jù)總結2篇[15-16]、系統(tǒng)評價6篇[17-22]，納入文獻具體情況見表1。

表1 本研究納入文獻的特征

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究共納入2篇指南，所有指南均由4名評價員獨立評價，各領域標準化百分比及2項綜合評價的得分見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價結果

本研究共納入6篇系統(tǒng)評價，3篇系統(tǒng)評價[17-18,22]來自PubMed數(shù)據(jù)庫，另外3篇系統(tǒng)評價[19-21]來自知網中的原始文獻。系統(tǒng)評價的質量評價結果見表3。鑒于該研究結果較為重要，循證小組決定予以納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

對來自臨床實踐指南、證據(jù)總結的證據(jù)，本研究保留其原有的證據(jù)等級，對來自系統(tǒng)評價、原始研究的證據(jù)，本循證實踐小組依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[23]，通過審慎的質量評價以及多次對證據(jù)的集體分析，對納入的證據(jù)進行等級劃分，詳見表4。

表3 本研究納入系統(tǒng)評價的質量評價結果

表4 ICU病人身體約束管理的證據(jù)匯總

(續(xù)表)

3 小結

本研究對當前關于ICU病人合理身體約束干預及管理的證據(jù)內容進行了總結，為今后ICU醫(yī)護人員開展身體約束的變革實踐提供依據(jù)。在開展循證證據(jù)應用之前，還需充分評估醫(yī)療機構及科室的循證轉化條件和資源，對證據(jù)內容的可行性、適宜性展開小組討論和專家論證，充分考慮病人的意愿，以提高證據(jù)臨床應用的有效性。本研究納入的證據(jù)文獻來源范圍較為廣泛，鑒于國內外醫(yī)療環(huán)境的差異，本循證護理團隊即將在后續(xù)研究對身體約束的循證證據(jù)進行進一步的實踐探索，構建基于循證的ICU危重病人合理身體約束的實踐方案，為ICU成人置管病人合理身體約束提供科學路徑。