陳 蘇，陳立芳，馮 晴

乳腺癌是威脅女性健康排行第2位的惡性腫瘤，目前全球約有138萬新發(fā)病例，且呈明顯上升趨勢[1]。目前世界仍以乳腺癌改良根治手術加化療作為其主要的治療方法。由于化療藥物的毒副作用常導致乳腺癌病人出現頻繁惡心、嘔吐、食欲降低、進食障礙、水電解質紊亂、腹瀉、便秘等胃腸道并發(fā)癥，所以營養(yǎng)風險一直是乳腺癌化療病人普遍存在的問題之一，會對病人的治療效果、生存質量等造成不良影響[2]。因此，了解乳腺癌化療病人各個治療階段的營養(yǎng)狀況及存在風險，并予以護理干預十分必要。現對乳腺癌化療病人全程營養(yǎng)風險的發(fā)生率、營養(yǎng)不良對化療病人的影響、對手術預后的影響、對病人生存質量的影響及發(fā)生營養(yǎng)風險的乳腺癌病人全程營養(yǎng)干預方法進行綜述，旨在為乳腺癌化療病人的營養(yǎng)管理提供臨床參考。

1 乳腺癌化療病人營養(yǎng)風險評估現狀

1.1 主要評估方法

對乳腺癌化療病人用營養(yǎng)風險篩查量表(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002))及主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表(Subjective Global Assessment，SGA)進行全程營養(yǎng)風險評估(初步篩查及正式評估)[3]。NRS 2002量表是針對篩查對象是否具有營養(yǎng)風險專用的評估表，包括測量身高、體重，計算體質指數(BMI)；涵蓋疾病營養(yǎng)需要程度評分、營養(yǎng)受損評分及年齡是否>70歲3個部分。對于BMI<18.5 kg/cm2，NRS 2002評分≥3分，視為具有營養(yǎng)風險。SGA量表是對具有營養(yǎng)風險的病人進行營養(yǎng)風險等級的評估表，包括主觀癥狀的變化與人體測量結果2部分，共8個項目的主觀評估，5項及以上屬于B或C的綜合評價為中度或重度營養(yǎng)不良。2個量表均需動態(tài)進行復評及全程監(jiān)測并且相輔相成。目前臨床上主要使用的營養(yǎng)風險等級評估表還有專門針對惡性腫瘤病人的，由病人自己提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)，比SGA量表更加精細和精準化。有研究回顧性收集了297例乳腺癌術后化療病人資料顯示，34%的病人發(fā)生營養(yǎng)不良，導致其發(fā)生的10項風險因素分別為肝功能損害、消化道反應、中重度疼痛、化療藥物相對劑量強度、口腔黏膜炎、腹脹、年齡、輔助放療、便秘和鎮(zhèn)痛藥[4]，采用單因素分析和Logistic回歸分析構建評分系統(tǒng)，再采用Hosmer-Lemeshow檢驗和ROC曲線下面積對評分系統(tǒng)進行評價；構建的風險評分系統(tǒng)得分為0～47分，具有較高的預測能力和判別能力，可作為乳腺癌術后化療病人專用的營養(yǎng)風險篩查工具，但此研究暫未在臨床廣泛應用，其權威性還有待考評。

1.2 營養(yǎng)風險評估現狀

目前，在臨床乳腺癌化療病人的用藥中，80%以上具有中、高度致吐性[4]，而化療所致惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是化療最常見的不良反應，易導致代謝紊亂、營養(yǎng)失調及體重減輕[4]。有研究表明，乳腺癌化療病人采用蒽環(huán)聯合環(huán)磷酰胺序貫紫杉類+曲妥珠單抗(AC-TH)或多西紫杉醇加卡鉑方案(TCH)納入調查的100例病人中，營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為44%，35%，63%的病人出現Ⅲ～Ⅳ級消化道和血液毒性反應[5]。茅力平等[6]研究指出，化療6個周期后的乳腺癌病人發(fā)生營養(yǎng)風險為40.6%，營養(yǎng)風險組BMI化療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Ⅲ級或Ⅳ級化療后消化道和血液毒性反應的主要不良反應為CINV、肝功能異常、中性粒細胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、口腔黏膜炎、疲乏等，其發(fā)生率及住院時間均高于無營養(yǎng)風險組(均P<0.05)。由此可見，乳腺癌術后輔助化療期的病人存在較高的營養(yǎng)風險發(fā)生率，并且術前就有營養(yǎng)風險的乳腺癌病人可能面臨更高的術后化療風險，導致更多的不良反應。因此，及早評估和發(fā)現其營養(yǎng)風險,有助于預測病人的化療風險,減少化療不良反應的發(fā)生。

2 營養(yǎng)風險對乳腺癌化療病人的影響

2.1 對化療的不良反應及效果的影響

梁震等[5]指出，多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽藥物(AC-T方案)化療的主要不良反應為消化道反應和血液毒性反應，調查研究的100例病人中，35%的病人出現Ⅲ級或Ⅳ級消化道反應，63%的病人出現Ⅲ級或Ⅳ級血液毒性反應。有營養(yǎng)風險的病人使用了更多的止吐和升白細胞藥物，進一步說明其化療不良反應發(fā)生風險增加。此外，Lee等[7]發(fā)現，血紅蛋白水平高于90 g/L的新輔助化療病人腫瘤治療相關不良反應輕于較低水平者；同時治療前貧血不僅會造成新輔助治療后完全降解率降低，還導致病人術后3年局部控制率下降[8]。而營養(yǎng)不良者常伴有貧血，貧血可導致全身細胞缺氧，藥物對腫瘤細胞的毒性作用降低，腫瘤抵抗性增強[9]。除此之外，營養(yǎng)不良還會造成治療敏感性降低，影響治療效果。因而，營養(yǎng)狀況可影響病人化療耐受性及治療效果，而病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)是順利完成治療計劃及達到良好療效的基礎。

2.2 對手術預后的影響

蔡歆等[10]通過PG-SGA量表評估138例乳腺癌病人術前及術后營養(yǎng)狀況發(fā)現，病人術后營養(yǎng)不良的比例增加(P<0.05)，白蛋白、膽固醇、前白蛋白指標較術前升高(P<0.05)，而病人中、重度營養(yǎng)不良術前、術后的營養(yǎng)支持較為缺乏，對術后疼痛、出血、拔管時間、住院日等影響較明顯。已有研究表明，營養(yǎng)風險可影響惡性腫瘤手術及放療病人的臨床結局[11]。

2.3 對病人生存質量的影響

1項針對早期乳腺癌康復期體重管理的個案管理研究顯示，化療結束后，干預組病人健康行為能力總分及各維度得分、生存質量總分及生理狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺癌附加關注4個維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[12]。體重控制有利于病人養(yǎng)成良好的生活習慣,提高健康行為能力,維持較好的自我形象,改善生存質量。黃艷芳等[13]研究指出，疾病易感、身體羞恥、功能受限、身體關注、透視、患肢關注這6個維度均與生存質量總分呈負相關，這與乳腺癌病人的體象認知狀況密切相關，營養(yǎng)狀況也是關鍵因素。從中可看出，營養(yǎng)干預在體重控制中起到關鍵作用，說明營養(yǎng)風險與乳腺癌化療病人生存質量呈負相關。

綜上所述，營養(yǎng)風險可導致乳腺癌病人化療的不良反應，影響治療效果，同時也更增加營養(yǎng)風險；對手術預后也可造成不良影響，并降低病人生存質量和生存結局。因此，對接受化療的乳腺癌病人及時進行全程化準確的營養(yǎng)風險篩查和評估，并對中、高營養(yǎng)風險的病人進行有效的營養(yǎng)干預，才能有效改善病人的治療效果及生存質量。

3 發(fā)生營養(yǎng)風險的乳腺癌化療病人全程營養(yǎng)干預方法

3.1 營養(yǎng)干預方法

根據對病人動態(tài)評估的營養(yǎng)風險和風險等級，結合乳腺癌最新臨床診療指南、專家共識及病例研究[14-19]，總結出適合具有營養(yǎng)風險的乳腺癌化療病人的營養(yǎng)干預方案。

3.1.1 化療前及化療期間

①充分評估病人情況，了解其飲食喜好與禁忌，進食清淡、易消化的高營養(yǎng)、高維生素的流食或半流食。②改善進餐環(huán)境，盡量避免引起病人不適的氣味，飲食烹調盡量符合病人喜好，細嚼慢咽，少食多餐，補充腫瘤代謝需要的能量消耗。③在1 d中病人最不易引起惡心的時間(多為清晨)多進食，偏酸食物可緩解惡心；經靜脈化療時，盡量在化療前后1～2 h避免進食；進餐前后盡量少飲水，餐后勿立即躺下避免食物反流。④嘔吐頻繁時，4～8 h內禁飲食，根據病人實際情況，可延長禁食、禁水時間，再緩慢進流食。⑤服藥和進餐時間有一定間隔：口服化療藥物時，飯后半小時服藥較好，待血藥濃度達高峰時，已呈空腹狀態(tài)，消化道反應會較輕。

3.1.2 針對CINV病人的干預措施

①化療結束后，晚餐晚些吃，減少惡心、嘔吐。②化療前遵醫(yī)囑靜脈及口服給予止吐、護胃藥物及抗酸藥物(如地塞米松、5-HT3受體拮抗劑如鹽酸帕洛諾司瓊注射液、利必復、昂丹司瓊，維生素B6等)，有效緩解胃腸道反應。③針對中、重度營養(yǎng)風險病人預防性地使用低頻脈沖治療儀對內關穴的刺激可緩解化療期間惡心、嘔吐癥狀。

3.1.3 其他

①化療間歇期護士應做好隨訪，全程動態(tài)評估病人的營養(yǎng)風險，與病人共同制定膳食方案，保證營養(yǎng)支持的連續(xù)性。②以維持體重在正常范圍為宜。③給予色氨酸豐富的食物，如香蕉、堅果類、茄子、豆類和乳制品、雞蛋、魚肉等，并且確定為優(yōu)質的蛋白來源。④增加攝入膳食纖維。⑤獲取足夠的抗氧化營養(yǎng)素，如肉湯、菜湯、果汁(富含維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素等)，保證病人營養(yǎng)均衡，維持電解質平衡。⑥食欲缺乏者可在餐前適量散步。⑦避免不健康食物，減少食鹽，避免油炸及腌制食品等；同時烹調時參考病人喜好，保證食物清潔和新鮮，盡量避免異味刺激。⑧轉移注意力、聽音樂、放松、冥想等意念療法有助于改善化療引起的胃腸道癥狀。⑨應用中醫(yī)理論對乳腺癌化療病人進行中醫(yī)體質評定，根據個體情況進行相應的飲食指導和營養(yǎng)干預，中醫(yī)藥辨證施治，從扶正、解毒、和胃、健脾和降逆順氣等方便干預，與西醫(yī)綜合治療，也是較為有效的干預措施[20]。有研究表明，構建乳腺癌化療并發(fā)癥預警模型，將實現在醫(yī)院及家庭中連續(xù)監(jiān)控與管理病人化療并發(fā)癥,能極大限度地降低化療期間營養(yǎng)風險的發(fā)生率[21]。有國外學者早前研究指出，乳腺癌的主要危險因素是與激素有關，唯一確定的與飲食有關的危險因素是肥胖和飲酒，營養(yǎng)可能通過改變生長因子(如胰島素樣生長因子)水平來影響乳腺癌的風險，飲食建議應該是避免肥胖，限制乙醇的攝入，保持多樣化的飲食[22]。同樣，在蘇靜等[23]對800余例乳腺癌病人的營養(yǎng)調查中發(fā)現，已確診為乳腺癌(尚未進行手術及化療)的病人營養(yǎng)風險發(fā)生率較低(營養(yǎng)不足1.0%，營養(yǎng)風險5.9%)，而肥胖及營養(yǎng)過剩的比例較高，提示乳腺癌病人應注意平衡膳食，合理控制體重。而具有中、高營養(yǎng)風險，尤其是消化道癥狀明顯的乳腺癌化療病人，需要與此鑒別區(qū)分。對于乳腺癌病人化療后易發(fā)生BMI增加[24]的問題，需要客觀地進行一系列干預，如動態(tài)評估BMI，指導病人積極進行體育鍛煉及合理飲食等。

3.2 營養(yǎng)支持途徑

一般乳腺癌化療病人除有禁忌證的都可采用經口進食進行營養(yǎng)補充的途徑。有研究指出，具有中、重度營養(yǎng)風險的乳腺癌化療病人在化療間歇期采用基于個案管理的口服營養(yǎng)補充(ONS)，如麥芽糊精、素乾等腸內營養(yǎng)制劑，病人依從性、化療相關并發(fā)癥及營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于對照組(P<0.05)[25]；根據病人實際營養(yǎng)狀況評估采用個性化的營養(yǎng)支持，如靜脈輸液港進行腸外營養(yǎng)制劑輸注等，都是近年來臨床最切實有效的營養(yǎng)支持途徑[26]。需要注意的是，腸內營養(yǎng)有發(fā)生腹瀉的可能，臨床護理人員可通過循證護理的方法，找到解決問題的最佳措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[27]。

4 小結與展望

營養(yǎng)風險是乳腺癌病人化療期間普遍存在的問題，是根據病人的營養(yǎng)狀態(tài)，結合因負荷腫瘤代謝異常所引起的功能障礙而增加的不良臨床結局的風險[28]，營養(yǎng)干預可對病人產生積極作用。目前，針對營養(yǎng)干預對乳腺癌病人術后化療及預后影響的研究較多，且均取得了較好的臨床借鑒成效。有研究顯示，對乳腺癌化療病人術后采用營養(yǎng)干預和個性化的飲食管理，能夠有效減輕胃腸道反應，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，增強病人免疫功能，降低乳腺癌的相關并發(fā)癥產生，提高病人預后治療效果及生活質量[29-30]。另有研究顯示，乳腺癌病人術后放化療階段以及手術過程都給病人帶來不同程度的營養(yǎng)風險[31]，因此，及時有效地在病人術后給予合理的營養(yǎng)支持，對病人的預后有著一定的影響。乳腺癌病人的腫瘤生長、破壞過程中產生大量毒素，引起病人食欲不振，而化療藥物造成病人暫時性味覺改變，從而產生厭食癥狀，這也成為化療期間病人需要重點攻克的難關，給予營養(yǎng)支持以及合理建立營養(yǎng)方案，能夠有效降低乳腺癌病人術后放化療及預后產生的飲食不良反應，提高病人的進食質量，從而避免因營養(yǎng)風險進一步導致病人的病情惡化[32-33]。

綜上所述，針對乳腺癌病人的營養(yǎng)管理應該全程、動態(tài)評估病人營養(yǎng)狀況，在入院前及化療結束后平衡膳食，合理控制飲食，有目的地管理體重；圍術期根據個體情況前瞻性地適當給予營養(yǎng)支持；術后化療期對具有中、高度營養(yǎng)風險，尤其是明顯消化道癥狀的化療病人科學地予以營養(yǎng)干預，以確保病人營養(yǎng)狀況處于正常水平，保證化療的順利進行和最佳的療效，減少或控制因營養(yǎng)問題引起的化療不良反應，提高手術和化療輔助治療的預后效果，縮短住院日，節(jié)約住院費用，提高病人的生存質量和滿意度，促進乳腺癌病人的快速康復。