姚艷絨，李遙佳

隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們對自我健康的關注越來越重視。健康體檢醫(yī)療服務越來越受到人們的關注。健康體檢是一種新的主動保健方式，通過健康體檢可以早期發(fā)現亞健康狀態(tài)和潛在的疾病，對亞健康狀態(tài)進行早期干預、早期預防，對發(fā)現的疾病可以做到早期治療，達到延長壽命，提高生命質量的目的。健康體檢工作屬于預防醫(yī)學的重要組成部分，是一種系統化的醫(yī)療工作。這就要求體檢工作不僅要規(guī)范化，更要求確保體檢質量和體檢效果。2016年10月25日中共中央國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確指出：健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經濟社會發(fā)展的基礎條件。實現國民健康長壽，是國家富強，民族振興的重要標志，也是全國各族人民的共同愿望。同時在規(guī)劃綱要中提出：共建共享、全民健康，是建設健康中國的戰(zhàn)略主題，核心是以人民健康為中心，堅持以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主。綱要中要求各企業(yè)及用人單位必須做到：開展用人單位職業(yè)健康促進工作，預防和控制工傷事故及職業(yè)病發(fā)生[1]。綱要的發(fā)布，使得各企業(yè)對單位職工的健康狀況越來越關注，一般企業(yè)都會對單位職工進行每年1次的健康體檢。對于健康體檢來說，靜脈采血是健康體檢中最基本、最重要的一項護理操作。血標本發(fā)生溶血是健康體檢中的護理不良事件，直接影響體檢效果，同時影響健康體檢中的護理質量。任何一項醫(yī)療活動，都必須在保證醫(yī)療質量的前提下，進行成本核算。對健康體檢來說，在保證體檢質量的條件下，最大限度做到降低成本及健康體檢中的護理不良事件發(fā)生率。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析方法[2-3]，起源于美國，最早應用于航空安全、核工業(yè)等領域[4]。目前已成為我國醫(yī)療機構檢視系統問題，分析異常事件的重要方法[5]。本研究引入RCA對健康體檢中的血標本發(fā)生溶血不良事件進行管理，取得良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年健康體檢38 622人作為對照組，年齡18～51歲，平均年齡34.5歲；其中男25 735人，女12 887人。選擇2018年健康體檢38 945人作為研究組，年齡18～53歲,平均年齡35.5歲；其中男25 854人，女13 091人。兩組健康體檢者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組健康體檢項目相同，主要包括：測量血壓、身高體重，血常規(guī)、血生化檢查、內外科檢查及胸部X線透視，每天健康體檢時間均為3.5 h，健康體檢人數1 500人，體檢時間為08：00～11：30。

1.1.1 2017年體檢流程及護理人力配置情況

按照常規(guī)健康體檢流程設置。測量血壓護士3人，血壓計10臺；身高體重測量2人，體重秤6個，身高測量尺6個；采血護士15人，15人皆為從總院各科室抽調來的N1或N2層級的護士，N1層級10人，N2層級5人。護士采血速度為每個體檢者90.0～120.0 s，每天共配備護士20人。

1.1.2 2018年體檢流程及護理人力配置情況

體檢流程與2017年相同。測量血壓護士3人，血壓計10臺；身高體重測量2人，體重秤6個，身高測量尺6個；采血護士10人，N1層級7人，N2層級3人。10人中本科室5人，N1層級4人，N2層級1人；從總院各科室抽調出來的護士5人，N1層級3人，N2層級2人。護士采血速度為每個體檢者48.0～55.5 s；每天共配備護士15人。

1.2 研究方法

使用RCA分析血標本溶血事件發(fā)生的原因，收集事件發(fā)生過程的描述性資料，采用“頭腦風暴法”對健康體檢中靜脈采血發(fā)生血標本溶血及護理人力成本較高進行原因分析，使用魚骨圖，從與事件發(fā)生相關的人物、機械、材料、方法、環(huán)境等方面逐一列出事件發(fā)生的近端原因[6]，找出發(fā)生溶血的根本原因，并制定相對應的整改措施。

1.2.1 分析溶血不良事件發(fā)生的根本原因

①人為原因：靜脈采血護士層級偏低，人員不固定，變動大；護理人員的每天體檢薪酬固定，不能體現多勞多得。②技術原因：采血護士的靜脈采血操作不熟練，同時在采血中不斷拍打采血部位，不僅延長采血時間，而且導致血標本發(fā)生溶血；采血時血流入采血管速度過快。③環(huán)境原因：不可控制原因為有些體檢者肥胖，血管不清晰，不易顯露，導致采血困難；可控制原因為血標本運送過程中劇烈震動。

1.2.2 根據RCA分析的原因制定相對應的整改措施

①成立RCA小組，小組人員由科主任1名、副主任(主管醫(yī)療、醫(yī)技)2名、護士長1名及科室2名主管護師，4名護師組成。又將小組分為管理組和實施組，管理組由科主任、科副主任、護士長組成，實施組由其他6名護士組成。聘請管理專家對小組人員進行相關知識培訓學習，掌握RCA分析方法。②小組人員對2017年健康體檢中出現的血標本溶血事件及護理人力成本較高進行回顧，并對所有參與2017年健康體檢采血的護士進行詢問、調查、收集資料等。其次實施組一方面進行事件回顧、調查，一方面進行采血操作模擬試驗并記錄采血所需時間。③采血人員采取絕對固定和相對固定兩種方式：一種科室增加護士配置，做到絕對固定；另一種需要其他科室的護理人員支援，由護理部統一抽調并提前1個月進行采血操作培訓，培訓合格后參與年度體檢工作。④護理人員每天薪酬按體檢人數多少計算，即按照每天體檢的工作量進行績效分配。⑤由護士長和N3層級護士對科室新增的和護理部抽調的N1或N2層級護士進行上臂血管解剖學及靜脈采血操作的相關知識培訓。⑥護士長帶領實施組人員對采血操作流程進行時間控制試驗，根據試驗結果制定采血操作流程標準，操作流程的每個環(huán)節(jié)標明所需時間要求，即每個環(huán)節(jié)規(guī)定最長時間限制，采血過程中嚴禁用手拍打采血部位。實施組人員扎止血帶1.0～1.5 s；2次消毒采血部位2.0 s，待干20.0～23.0 s(使用烷基酚聚氧乙烯醚絡合碘為主要成分的消毒劑，有效碘含量為3.0～3.5 g/L)；一次穿刺成功1.0～2.0 s；采兩管血23.0～26.0 s，要求必須先采血常規(guī)，再采生化血，采生化管時，一手緩慢上下搖動常規(guī)管，防止常規(guī)管中的血凝固；拔針0.5～1.0 s。完成采血全過程48.0～55.5 s。平均采血時間51.8 s。⑦每天對護士進行采血操作實地訓練，以實施組制定的采血操作流程標準執(zhí)行。⑧采血時入采血管的端口貼近采血管管壁，減慢血流速度。⑨針對血標本運送過程中劇烈振震的可控制環(huán)境原因，采取化驗室專用轉運箱運送血標本，降低溶血率。

1.3 觀察指標

比較整改前后血標本溶血事件發(fā)生率及護理人力成本配置。

1.4 統計學處理

2 結果

2017年實施RCA分析前，健康體檢38 622人中發(fā)生血標本溶血事件296份，溶血發(fā)生率為0.766%，護理人力配置20人；2018年實施RCA分析后，38 945人中發(fā)生血標本溶血事件0份，溶血發(fā)生率為0，護理人力配置15人；經χ2檢驗，實施RCA分析后血標本溶血事件發(fā)生率低于實施RCA分析前，且護理人力配置少于實施RCA分析前，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

RCA是一種結構化的分析方法，可幫助分析者意識到問題出現的根本原因[7]。最早應用于美國操作系統的質量控制[8]。近年來RCA方法廣泛應用在醫(yī)療護理質量控制，病人安全管理中，取得了較好的效果。RCA作為一種質量管理模式，其主要精神是回顧事件發(fā)生過程，探討事件發(fā)生的原因，找出系統或流程中存在的問題，提出切實可行的改進計劃并組織實施[9]。換言之RCA的目的是尋找系統過錯與責任，制定預防措施和可行的執(zhí)行計劃，避免類似事件再次發(fā)生[10]。是通過系統地調查，廣泛地收集主、客觀科學證據，找出近端原因、遠端原因，以了解造成失誤的過程和原因，確定根本原因。核心理念為分析整個系統及過程存在的問題而非個人執(zhí)行上的過錯與責任，從多角度、多層次提出有針對性的預防措施，預防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統質量管理只解決單一事件，治標不治本的缺點[11]。RCA屬于質量管理工具，主要強調的是找出問題的根源所在，并從根源解決問題，可有效減少護理不良事件的發(fā)生[12]。RCA以證據為基礎，通過深入調查、科學分析，找出根源問題，將循證護理的部分模式加以應用，從完善工作流程、相關制度層面制定切實可行的整改措施[13-15]。將RCA護理管理方法的措施應用于健康體檢的護理質量管理中，從根源上解決了問題，明顯降低了健康體檢中血標本溶血發(fā)生率和護理人力成本。對提高健康體檢質量、保證體檢效果具有十分重要的意義。同時RCA有助于管理者理清事件的癥結點，從根源上徹底解決問題，減少類似不良事件的再次發(fā)生[16]。本研究采用RCA尋找發(fā)生血標本溶血不良事件及護理人力配置較高的原因，根據原因采取相應的措施并評估其效果。

《護理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃綱要(2016—2020年)》在加強護理科學管理中明確提出：科學設置護理崗位，建立護士崗位責任制，明確崗位職責和工作標準，合理配置護士人力。在提高護士薪酬待遇的基礎上，建立科學的護士績效考核和薪酬分配制度，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。同時《護理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃綱要(2016—2020年)》在護士服務能力提升工程又指出：到2020年，新入職護士培訓，參照《新入職護士培訓大綱(試行)》的要求，爭取所有三級綜合醫(yī)院的新入職護士均參加培訓，其他醫(yī)療機構應當有一定比例的新入職護士參加培訓，切實提高新入職護士業(yè)務素質和服務能力[17]。護理事業(yè)發(fā)展綱要要求在護理臨床的實際工作中，嚴格執(zhí)行新護士培訓制度，對于2017年健康體檢中采血的護理人員層級不高，采血技術不熟練。加之沒有提前對護理人員進行采血操作的專項培訓和實際操作訓練。在應對采血中的困難體檢者不能采取正確的處理方法，溶血標本增多，重新采血導致體檢者不滿意。2018年應用RCA后找出根本原因，轉運血標本使用專用運送箱運送血標本；護理部抽調的護理人員提前1個月進行采血操作培訓及按照實施組新制定的采血操作流程標準實訓，取得發(fā)生溶血標本0的效果，同時護理人力配置減少5人，明顯降低護理人力成本。優(yōu)化流程和規(guī)范培訓是降低血標本溶血發(fā)生及降低護理人力成本的有效措施。2018年應用RCA管理工具后，在健康體檢中合理設置護理體檢崗位，明確崗位職責和工作標準。改變體檢績效分配方案，績效以每天健康體檢人數來按工作崗位核算個人績效。每天健康體檢結束，護理人員知曉本人當天的績效，一方面調動了護理人員的積極性，另一方面提高了靜脈采血操作的一針穿刺率，取得發(fā)生溶血標本為0，護理人力配置降低，體檢效果突出。

綜上所述，RCA提供了一個分析問題的有效方法，有助于管理者理清事件的癥結點，從根源上徹底解決問題[18]。本研究通過RCA提高健康體檢護理質量，既能有效降低健康體檢中護理不良事件的發(fā)生率，提高護理質量，又能避免不必要的人力資源和財力的耗費，降低護理成本，從根本上解決問題。