祝戎飛

世界過敏組織(WAO)和歐洲過敏與臨床免疫學(xué)會(EAACI)指南一致推薦過敏原免疫治療(AIT)是IgE介導(dǎo)的過敏性疾病的對因治療方式，與藥物治療相比，最顯著的差別在于AIT在3～5年的療程結(jié)束后，療效仍然可以持續(xù)數(shù)年，即長期療效。另外，該指南也提到AIT具有改變過敏性疾病自然病程的作用，主要體現(xiàn)在過敏原免疫治療可以降低過敏性鼻炎發(fā)展成為哮喘的風(fēng)險，同時可以減少過敏患者出現(xiàn)新增過敏原的概率。從現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果看，前者有越來越多的證據(jù)支持，而后者的臨床證據(jù)則相對不足。

在近期的EAACI指南中，根據(jù)過敏原免疫治療后隨訪的時間不同，可將現(xiàn)有的免疫治療預(yù)防新增過敏原的臨床研究結(jié)果分為兩大類:AIT治療結(jié)束2年以內(nèi)的研究結(jié)果稱為短期預(yù)防效應(yīng)，AIT治療結(jié)束2年以上的稱為長期預(yù)防效應(yīng)[1]。

短期預(yù)防效應(yīng)：共納入6項隨機對照試驗(RCT)，3項研究為低偏倚風(fēng)險RCT(研究質(zhì)量較高)，第1項納入有高過敏風(fēng)險的嬰兒進行口服塵螨(HDM)免疫治療，發(fā)現(xiàn)免疫治療組與安慰劑組相比，出現(xiàn)致敏的嬰兒比例是減少的，但是對于塵螨致敏的比例則沒有差異(AIT組5.7%，安慰劑組7.8%，95%CI：-7.5～11.8，P=0.62)。第2項研究納入桃過敏成人患者進行6個月的舌下免疫治療(SLIT)，發(fā)現(xiàn)37例SLIT的患者有3例出現(xiàn)新增過敏原，而安慰劑組17例患者沒有一例出現(xiàn)新增過敏原。第3項研究納入單一HDM或草花粉過敏的2～5歲兒童進行SLIT，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)新增HDM過敏的患兒在第12個月和第24個月的比例沒有差異。另外3項中-高偏倚風(fēng)險的RCT研究發(fā)現(xiàn)兒童和成年的過敏性鼻炎患者免疫治療后，新增過敏原的風(fēng)險顯著降低，其中1項研究發(fā)現(xiàn)SLIT治療3年后，免疫治療組僅4/130出現(xiàn)新增過敏原，而安慰劑組為23/66(OR=0.06，95%CI0.02～0.17)，另一項也是SLIT治療3年，免疫治療組16/271(5.9%)出現(xiàn)新增過敏原，而安慰劑組為64/170(38%)(P<0.001)。第3項RCT研究納入單一塵螨過敏的哮喘患兒進行3年皮下脫敏治療(SCIT)，發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束時，免疫治療組無一例(0/15)新增過敏原患兒，而安慰劑組為5/14(P=0.01)。這6項RCT研究差異比較大(過敏原、治療方式和時間等)，研究結(jié)論也不一致。Meta分析顯示AIT可以降低新增過敏原的概率(RR=0.33，95%CI:0.12～0.93)。但是進一步進行敏感性分析后(去掉2個高風(fēng)險偏倚RCT研究)，無法確定免疫治療具有減低新增過敏原的保護作用(RR=0.72，95%CI:0.24 ～2.18)，因此對此Meta分析的結(jié)果解讀要慎重。在4項有AIT治療前后記錄的非RCT研究中也發(fā)現(xiàn)結(jié)論不一致，1項研究顯示AIT治療后新增過敏原的概率反而更高，而另外3項研究則顯示沒有差異[1-2]。

長期預(yù)防效應(yīng)：有3項RCT研究探討了AIT對新增過敏原的長期預(yù)防作用。第1項納入5～12歲哮喘兒童進行為期2年的皮下免疫治療(SCIT)，隨訪至成年，82例受試者平均隨訪時間為10.8年，結(jié)果顯示免疫治療組和對照組出現(xiàn)新增過敏原的患者比例是相似的(P=0.13)，新增過敏原的種類也是類似的。第2項高偏倚風(fēng)險RCT納入草花粉過敏的鼻結(jié)膜炎成人患者，在SCIT停止3年后，免疫治療組6/26(23%)出現(xiàn)新增過敏原，安慰劑組10/13(77%)出現(xiàn)新增過敏原，但未給出P值。第3項高風(fēng)險偏倚RCT納入塵螨過敏的鼻炎患者，發(fā)現(xiàn)SCIT停止2年后，免疫治療組2/43(4.7%)出現(xiàn)新增過敏原，而安慰劑組為17/41(41.5%)(P<0.01)。Meta分析結(jié)果顯示沒有證據(jù)提示免疫治療具有降低新增過敏原的長期療效(RR=0.47，95%CI：0.08～2.77)。在7項非RCT研究中，1項研究隨訪10年，未發(fā)現(xiàn)免疫治療組與對照組之間新增過敏原比例存在差異，5項研究顯示免疫治療降低新增過敏原概率，1項研究發(fā)現(xiàn)單一塵螨過敏哮喘兒童接受免疫治療后，新增過敏原的概率反而高于對照組[1-2]。

過敏患者出現(xiàn)新增過敏原提示后期出現(xiàn)該過敏原相關(guān)的臨床癥狀的風(fēng)險增高，因此預(yù)防新增過敏原在過敏性疾病的防治中應(yīng)被重視，而目前這方面的相關(guān)研究特別是高質(zhì)量的臨床研究仍顯不足[3]。盡管系統(tǒng)性回顧亞組分析發(fā)現(xiàn)兒童和青少年進行3年AIT后新增過敏原風(fēng)險是降低的，但總體來看，目前在健康人群、高過敏風(fēng)險兒童，特應(yīng)性皮炎/食物過敏兒童和呼吸道過敏的兒童/成人中，還缺乏足夠的證據(jù)證明AIT具有預(yù)防新增過敏原的短期和長期效應(yīng)。