李寶貴 高文

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)骨折類(lèi)型，也是導(dǎo)致老年患者致殘致死的常見(jiàn)原因之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們的平均壽命不斷延長(zhǎng)，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也隨之不斷上升。股骨轉(zhuǎn)子間骨折在髖關(guān)節(jié)骨折中的占比達(dá)到了50%，其中不穩(wěn)定骨折的比例在35%～40%[1]。由于老年人身體狀態(tài)的特殊性，不穩(wěn)定型骨折的比例更高。臨床保守牽引治療的并發(fā)癥多，患者還需要長(zhǎng)期臥床，容易出現(xiàn)肌肉萎縮、壓瘡以及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，致畸率致死率均比較高。故臨床多采用髓內(nèi)固定、髓外固定等骨折固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其療效相比牽引治療更確切，也能降低長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥[2]。其中髓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用更廣泛，包括InterTAN髓內(nèi)釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等。目前對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療已趨于成熟，能提高機(jī)械穩(wěn)定性，方便患者早期下床活動(dòng)，其中動(dòng)力髖螺釘(DHS)甚至已成為其治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，穩(wěn)定復(fù)位的難度高，加上普遍存在骨質(zhì)疏松的情況，內(nèi)固定治療失敗的概率相對(duì)較高，臨床研究[3]統(tǒng)計(jì)的內(nèi)固定失敗率在18%～55%，因此其治療方法和效果之間存在不同的爭(zhēng)議。如何為老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者提供堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定而持久的固定，成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在。近年來(lái)，有學(xué)者[4]提出人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也可作為治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效手術(shù)方式，避免了術(shù)后長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。本次研究參考了國(guó)內(nèi)外目前老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)該類(lèi)型患者的治療研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型劃分

確定不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的骨折分型，了解患者骨折碎片的數(shù)量和移位的距離等相關(guān)信息，能對(duì)患者骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估和預(yù)判，為患者的手術(shù)治療提供一定的參考指導(dǎo)。其中常用的包括Evans系統(tǒng)、AO/OTA系統(tǒng)、Evans-Jensen分型系統(tǒng)等[5]。

1.1 Evans分型系統(tǒng) Evans系統(tǒng)是首個(gè)基于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折提出的分類(lèi)類(lèi)型。Evans系統(tǒng)將轉(zhuǎn)子間骨折依據(jù)骨折線(xiàn)方向分為Ⅰ型、Ⅱ型兩大類(lèi)。Ⅰ型是由骨折線(xiàn)向外上方延伸，又可分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd四個(gè)亞型，其中前兩種屬于穩(wěn)定型骨折，后兩種中Ⅰc亞型患者的小轉(zhuǎn)子骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯破壞或重疊，皮質(zhì)復(fù)位后不連續(xù)，Ⅰd亞型患者的大小轉(zhuǎn)子呈粉碎性骨折，屬于不穩(wěn)定型骨折。Ⅱ型是由骨折線(xiàn)向外下方延伸，屬于逆轉(zhuǎn)子的不穩(wěn)定骨折。

1.2 AO/OTA分型系統(tǒng) AO/OTA分型系統(tǒng)是由骨科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)基于AO綜合性分類(lèi)提出的，是目前臨床應(yīng)用最多的股骨轉(zhuǎn)子間骨折分類(lèi)系統(tǒng)。它主要是根據(jù)骨折塊的數(shù)目和骨折線(xiàn)的方向分類(lèi)，將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為A1、A2、A3共計(jì)3種分型，而每一種分型又可能為1、2、3三個(gè)亞型，骨折的不穩(wěn)定性隨著骨折的粉碎程度而上升，其中A2.2亞型及其以上的OTA骨折類(lèi)型視為不穩(wěn)定型骨折，患者多伴有廣泛的后內(nèi)側(cè)粉碎和反向傾斜或股骨轉(zhuǎn)子下骨折。

1.3 Evans-Jensen分型系統(tǒng) Evans-Jensen分型系統(tǒng)是基于Evans分型系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)的，主要是根據(jù)大小轉(zhuǎn)子的受累情況及復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定進(jìn)行劃分的，將其分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ五種分型，其中Ⅰa、Ⅰb為兩部分骨折，復(fù)位后穩(wěn)定性良好，Ⅱa、Ⅱb為三部分骨折，因?yàn)榇筠D(zhuǎn)子/小轉(zhuǎn)子骨折，缺乏相應(yīng)的外側(cè)/內(nèi)側(cè)固定，復(fù)位后穩(wěn)定性明顯下降，而Ⅲ型為四部分骨折，大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子均受累，穩(wěn)定性最差。后三種分型屬于不穩(wěn)定型骨折。

2 髓內(nèi)固定治療

髓內(nèi)固定治療是不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的常用方法。常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘、PFN、PFNA和InterTAN髓內(nèi)釘。

2.1 Gamma釘內(nèi)固定 Gamma釘是由長(zhǎng)的一枚主釘、一枚拉力螺釘加上遠(yuǎn)端鎖定三部分構(gòu)成的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，力矩短，具有較強(qiáng)的抗彎曲力和抗壓縮力。Gamma釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖定是由兩根釘子上下交鎖而成的，能提供靜力交鎖/動(dòng)力交鎖作用，避免骨折部位的移位，通過(guò)內(nèi)固定主釘以及拉力螺釘?shù)淖饔每色@得較高的內(nèi)固定效果。與DHS髓外固定相比，其具有手術(shù)切口小，出血量少，對(duì)周?chē)芎徒M織損傷小，愈合快的特點(diǎn)。在針對(duì)不穩(wěn)定型骨折時(shí)，Gamma釘?shù)墓晒蔷嗟募訅簯?yīng)力也會(huì)有所提高，而遠(yuǎn)端鎖定系統(tǒng)不會(huì)改變股骨的應(yīng)力分布情況，符合生物學(xué)固定技術(shù)的固定原則。張磊等人[6]采用閉合復(fù)位Gamma釘治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的優(yōu)良率達(dá)到93%。不過(guò)Gamma釘在設(shè)計(jì)上近端存在一定的外翻角度，在植入時(shí)，如骨開(kāi)口位置不佳，側(cè)壁的皮質(zhì)容易被Gamma釘?shù)募舛舜檀?，從而發(fā)生術(shù)中骨折。另外Gamma釘內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)力容易過(guò)度集中在主釘末端接觸的股骨外側(cè)皮質(zhì)上，增高并發(fā)股骨干骨折的發(fā)生概率。另外在手術(shù)過(guò)程中，如果存在擴(kuò)髓不充分或者暴力強(qiáng)行打入主釘?shù)炔僮鞑灰?guī)范，可能會(huì)導(dǎo)致股骨干的皮質(zhì)裂縫甚至骨折[7]。

2.2 PFN內(nèi)固定 PFN釘由AO/ASIF在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計(jì)改良而成的，主釘由一枚抗旋螺釘和一枚股骨頸螺釘兩根近端螺釘組成。它在Gamma釘力矩短，滑動(dòng)增加的基礎(chǔ)上加入了抗旋螺釘，抗旋螺釘?shù)膽?yīng)用能防止股骨頭因?yàn)樾D(zhuǎn)應(yīng)力的作用而發(fā)生旋轉(zhuǎn)，加上兩個(gè)主釘?shù)倪h(yuǎn)端呈不同形狀的特殊凹槽設(shè)計(jì)，對(duì)于不穩(wěn)定型骨折呈圓形孔，能提供靜力固定作用，從而進(jìn)一步提高骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性。另外PFN主釘有雙釘承重，減少單釘?shù)膽?yīng)力負(fù)擔(dān)，提高其抗壓和抗拉作用，減少拉力螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。PFN主釘?shù)耐夥嵌仍?°，生物力學(xué)的特性相對(duì)Gamma釘更有優(yōu)勢(shì)，宋建治等[8]的研究證實(shí)PFN能減少股骨干骨折的發(fā)生率。不過(guò)PFN治療時(shí)，拉力螺釘可能會(huì)出現(xiàn)外側(cè)突出、切出，導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)，另外可能還出現(xiàn)Z字效應(yīng)或反向Z字效應(yīng)。

2.3 PFNA內(nèi)固定 PFNA是由AO/ASIF對(duì)PFN進(jìn)一步改良后推出的新產(chǎn)品，以單螺旋刀片替代了PFN中兩枚拉力螺釘構(gòu)成的固定螺釘系統(tǒng)。這種設(shè)計(jì)極大的增加了股骨和種植體之間的接觸面積，能提供更好的錨定力，增加股骨頭頸處的抗旋轉(zhuǎn)作用和抗內(nèi)翻能力，從而達(dá)到更佳的穩(wěn)定度，且能減少拉力螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)。PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效已被臨床很多研究[9]證實(shí)，且出血量少，已成為臨床治療的主要方法。且螺旋葉片敲入后，能一定程度上起到壓縮釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)的作用，減少骨量丟失，在骨質(zhì)疏松方面的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)更為明顯。不過(guò)PFNA治療時(shí)，在敲入螺旋刀片時(shí)，存在一定的向內(nèi)穿透的風(fēng)險(xiǎn)，另外對(duì)于高齡的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，復(fù)位不良的比例較高，療效并不確切，向內(nèi)穿透風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。

2.4 InterTAN內(nèi)固定 InterTAN屬于較新的第四代髓內(nèi)釘，其主釘采用梯形的幾何形狀設(shè)計(jì)，能增強(qiáng)其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。InterTAN內(nèi)固定系統(tǒng)中由后近端的拉力螺釘和加壓螺釘兩枚螺釘組成的雙釘系統(tǒng)中，兩枚螺釘相互交鎖，插入時(shí)能壓縮骨折部位，起到一定的加壓作用，同時(shí)在后期負(fù)重過(guò)程中也有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，避免負(fù)重造成的“Z”效應(yīng)[10-11]。主釘具有4°外翻角可行微創(chuàng)固定損傷較?。恢麽斶h(yuǎn)端呈發(fā)卡樣的分叉設(shè)計(jì)，能減少應(yīng)力集中，降低遠(yuǎn)端截面的剛性，避免術(shù)后遠(yuǎn)端發(fā)生斷釘或周?chē)鷳?yīng)力骨折。

3 髓外固定治療

3.1 DHS固定 DHS是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用髓外固定方式，能很好的恢復(fù)頸干角，還能夠避免髖內(nèi)翻的發(fā)生，加上其存在靜力/動(dòng)力加壓的雙重加壓作用，在穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療中效果顯著，甚至曾一度被認(rèn)為是其治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但是對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者，由于患者的股骨外側(cè)壁不完整或者后內(nèi)側(cè)距粉碎，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的概率明顯上升[12-13]。而對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破損的不穩(wěn)定型骨折患者，內(nèi)翻應(yīng)力提高，髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)也明顯提高。臨床應(yīng)用時(shí)，主釘切出、鋼板斷裂、皮質(zhì)穿透等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因此在不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中使用率比較低。

3.2 股骨近端鎖定壓迫板(PF-LCP)固定 PF-LCP是根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)制作的新型三維立體內(nèi)固定系統(tǒng)，近端形狀呈匙狀，由多顆螺釘形成了立體桁架結(jié)構(gòu)，能提供更強(qiáng)大更穩(wěn)定的植入物固定作用，防止骨質(zhì)移位以及螺釘松動(dòng)，也能為復(fù)雜斷裂模式的骨折患者提供適宜的解決方案[14-15]。PF-LCP復(fù)位效果好，可用于治療復(fù)雜粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折。PF-LCP治療時(shí)，操作簡(jiǎn)便，無(wú)需X線(xiàn)定位，也不會(huì)產(chǎn)生反轉(zhuǎn)子間骨折近端骨折塊下側(cè)滑動(dòng)的趨勢(shì)[16]。不過(guò)由于PF-LCP設(shè)計(jì)為無(wú)固定的釘板頸干角，不能有效克服強(qiáng)大的髖部?jī)?nèi)收剪切力，術(shù)后有髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)，所以患者在術(shù)后不宜過(guò)早負(fù)重[17]。

4 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療

對(duì)于一些嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，內(nèi)固定治療會(huì)延長(zhǎng)下地時(shí)間，并發(fā)癥較高，為了促進(jìn)這類(lèi)患者的快速康復(fù)，可采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[18]。它可以分為骨水泥雙極人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類(lèi)。其中前者僅置換股骨頭，無(wú)法打磨髖臼，術(shù)中出血量低，手術(shù)用時(shí)也較短，成本相對(duì)較低，并發(fā)癥也比較輕微，是臨床治療的較好選擇[19]。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在控制疼痛方面更佳，也能解決髖關(guān)節(jié)存在的其他問(wèn)題，相對(duì)而言更適用于合并有股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，但是存在脫位率高、反射障礙、假體松動(dòng)等不足[20]。臨床應(yīng)用時(shí)，需由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，并嚴(yán)格選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。

5 總結(jié)

老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折在髖關(guān)節(jié)骨折類(lèi)型的占比較高，其治療方式以手術(shù)治療為主，主要包括髓內(nèi)固定、髓外固定以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療等，在臨床應(yīng)用時(shí)各有其優(yōu)勢(shì)和不足。由于其骨折的不穩(wěn)定性和老年患者自身身體狀態(tài)的特殊性，導(dǎo)致固定治療的失敗比例較高，因此在臨床治療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)充分掌握各種內(nèi)固定治療技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，并結(jié)合患者自身因素、骨折的具體類(lèi)型選擇適宜的內(nèi)固定治療方式。