李宙童，張 煒，王繼光

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科 上海市高血壓研究所，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院心血管內(nèi)科，上海 200011）

根據(jù)2018年最新修訂的《中國高血壓防治指南》，高血壓仍是我國臨床上常見的一類慢性疾病，也是引發(fā)心腦血管疾病的一個(gè)重要因素[1]。前瞻性研究表明，降壓治療可以有效降低心腦血管疾病的死亡率和心血管疾病的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。然而，我國高血壓患者的血壓控制及治療情況卻不盡理想，具有較差的患者治療依從性、患者對疾病認(rèn)知度不高等特點(diǎn)。人體血壓水平會(huì)隨著測量時(shí)間和條件的變化而變化，如果血壓在診室內(nèi)測量時(shí)升高而在診室外正常，則稱為白大衣高血壓；如果血壓在診室內(nèi)測量時(shí)正常而在診室外測量時(shí)升高則稱為隱匿性高血壓[2]。根據(jù)最近的美國高血壓學(xué)會(huì)、歐洲高血壓學(xué)會(huì)以及《中國高血壓防治指南》[1,3-4]，對白大衣高血壓患者給予治療或者對未控制的高血壓患者存在的“白大衣高血壓現(xiàn)象” 進(jìn)行加強(qiáng)治療可能是不合適的；對隱匿性高血壓患者不進(jìn)行治療或者對未控制的高血壓患者存在的“隱匿性高血壓現(xiàn)象”給予加強(qiáng)治療是有害的。

根據(jù)當(dāng)前指南，24 h動(dòng)態(tài)血壓（以下簡稱動(dòng)態(tài)血壓）監(jiān)測和家庭血壓測量都是能有效管理高血壓的方法。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測是目前診斷白大衣及隱匿性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法，臨床將平均動(dòng)態(tài)血壓或白天動(dòng)態(tài)血壓與診室血壓比較，來診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓。Mancia等[5]報(bào)告，在未治療的高血壓人群中，白大衣高血壓及隱匿性高血壓的患病率分別為17.6%和8.5%。Franklin等[6]報(bào)告，在未治療的高血壓人群中，白大衣高血壓及隱匿性高血壓的患病率分別為51.5%和9.0%，而在已治療的高血壓患者中，白大衣高血壓及隱匿性高血壓的患病率分別為47.2%和16.0%。近年來，進(jìn)行家庭血壓測量以管理高血壓也逐漸開始被越來越多的國家被采用。一些專家認(rèn)為家庭血壓測量可以替代動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測[7]。因此，本研究納入全國多中心動(dòng)態(tài)血壓及家庭血壓登記研究中上海地區(qū)入選的患者，以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，探究家庭血壓測量診斷白大衣及隱匿性高血壓的準(zhǔn)確性。

資料與方法

一、資料

本研究選取全國多中心動(dòng)態(tài)血壓及家庭血壓登記研究中上海地區(qū)招募的進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的患者。這些患者包括已經(jīng)確診并規(guī)律服藥的高血壓患者，也包括懷疑高血壓并且至少2周以上未服用任何類型降壓藥物的未治療患者。入選條件為年齡≥18歲；無已知的嚴(yán)重威脅健康的重大疾病，排除繼發(fā)性高血壓，無論血壓是否控制，是否服用降壓藥物?；颊呔炇鹬橥鈺?，進(jìn)行連續(xù)7 d的家庭血壓自測，并在之后每年至醫(yī)院隨訪。本項(xiàng)目研究方案經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

從2009年8月開始至2012年12月，上海地區(qū)共入選了1 116例患者。入選的患者中，有49例因以下原因而被剔除。年齡小于18歲（n=1）；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測時(shí)間少于20 h（n=3）；家庭血壓測量少于5 d的（n=25）；有其他信息缺失者（n=20）。最后，納入研究分析的參加者例數(shù)為1 067例。

二、方法

1.診室血壓測量：在患者坐位休息至少5 min后，使用經(jīng)過國際認(rèn)證的Omron HEM-7011-C1電子血壓計(jì)（Omron Healthcare，日本），采取合適的袖帶測量患者臂圍，測量3次，取其平均值用于分析。

2.問卷調(diào)查：對入選者采用統(tǒng)一問卷進(jìn)行調(diào)查，詢問吸煙及飲酒史、降壓藥物及其他藥物服用史、高血壓、糖尿病史及其他疾病史。

3.體格檢查：測量身高時(shí)，受測者脫鞋站在水平面上，保持頭的姿勢，使外耳道口最高點(diǎn)與眼眶下緣最低點(diǎn)的連線與地面平行，測量其足底到頭頂最高點(diǎn)的長度。體重測量要求，受測者脫掉鞋子和厚的外套。體質(zhì)量指數(shù)為體重（kg）除以身高（m）的平方。

4.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：使用美國Spacelabs Medical公司的90207血壓監(jiān)測儀，嚴(yán)格按照歐洲高血壓指南推薦的時(shí)間設(shè)置方法來設(shè)置血壓監(jiān)測儀，血壓測量的時(shí)間間隔如下。8∶00～22∶00，間隔20 min；22∶00～8∶00，間隔30 min。24 h血壓監(jiān)測時(shí)間應(yīng)大于20 h，白天和夜間的有效血壓頻數(shù)分別大于10次和5次。囑咐患者記錄動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測期間的作息時(shí)間，包括起床、睡眠時(shí)間及吃飯和服藥（包括降壓藥和其他藥物）時(shí)間。

5.家庭血壓測量：家庭血壓測量采用診室血壓測量時(shí)使用的相同型號的電子血壓計(jì)，即Omron HEM-7011-C1?；颊叻謩e于每天早、晚在座位休息至少5 min后，選擇合適的袖帶，連續(xù)測量5次血壓，每2次之間的間隔為0.5～1 min。早上的血壓測量需要在起床后1 h內(nèi)，且在進(jìn)食早飯及服用降壓藥物前（如果正在進(jìn)行降壓治療）進(jìn)行，晚上的血壓測量需要在晚飯后2 h、洗澡及服藥后（如果正在進(jìn)行降壓治療）進(jìn)行，記錄測量的所有家庭血壓數(shù)據(jù)，取其平均值用于數(shù)據(jù)分析。

6.定義：根據(jù)目前的高血壓指南[1]，診室血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)為，診室平均收縮壓≥140 mmHg和（或）平均舒張壓≥90 mmHg，或患者自報(bào)已經(jīng)開始服用降壓藥物。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)為，平均收縮壓≥130 mmHg和（或）平均舒張壓≥80 mmHg。家庭血壓測量診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)為，平均收縮壓≥135 mmHg和（或）平均舒張壓≥85 mmHg。正常血壓則指診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓均正常；持續(xù)性高血壓則指診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓均升高超過閾值；白大衣高血壓則指診室血壓升高而動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓正常；隱匿性高血壓則指診室血壓正常而動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓升高。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)分析均使用SAS 9.4版統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析。分別用Student′s t檢驗(yàn)和Fisher確切概率比較各組間的差異，用Kappa檢驗(yàn)比較動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測與家庭血壓測量的診斷一致性，且以平均動(dòng)態(tài)血壓為參考標(biāo)準(zhǔn)，在未治療組和治療組中分別計(jì)算家庭血壓測量診斷白大衣及隱匿性高血壓的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。使用Logistic多元逐步回歸分析探討動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量分別診斷的白大衣及隱匿性高血壓的影響因素，設(shè)定獨(dú)立變量進(jìn)入模型的P值≤0.10。

結(jié)果

一、研究人群的基本特征

將1 067例研究對象按照是否規(guī)律服用降壓藥物分為治療組和未治療組。治療組定義為至少2周以上規(guī)律服用任何類型降壓藥物的患者，而未治療組則定義為至少2周以上未服用任何類型降壓藥物的患者。1 067例研究對象的平均年齡為57.5歲，包括治療組患者867例（81.3%），未治療組患者200例（18.7%）。治療組與未治療組相比，飲酒者和吸煙者所占百分比相似（9.6%比12.5%，12.1%比13.5%，P均＞0.05）。與未治療組相比，治療組的年齡較大，男性所占百分比較低，體質(zhì)量指數(shù)偏高，高血壓病程較長（P＜0.05），并且有糖尿病和心血管疾病史的患者百分比明顯高于未治療組（P均＜0.05）（見表1）。

表1 治療組和未治療組患者的臨床基本特征

治療組與未治療組相比較，診室收縮壓、動(dòng)態(tài)收縮壓無差異 （P＞0.05），僅家庭收縮壓有差異[（132.6±14.4）mmHg比 （130.8±10.8）mmHg,P=0.040 0]。治療組的診室舒張壓、動(dòng)態(tài)舒張壓以及家庭舒張壓都較未治療組降低（P≤0.02）。與診室收縮壓相比，2組的動(dòng)態(tài)收縮壓及家庭收縮壓都較低（P≤0.03），而舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.75）。

二、家庭血壓測量診斷高血壓的準(zhǔn)確性

在治療組中，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量診斷白大衣高血壓及持續(xù)性高血壓的患病率相似（P≥0.66）（見表2），而隱匿性高血壓的患病率有差異；與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測相比，根據(jù)家庭血壓測量診斷的隱匿性高血壓被低估了26.1%（22.2%比16.4%,P=0.002，見圖1）。在未治療組中，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測與家庭血壓測量診斷白大衣高血壓、隱匿性高血壓的患病率均有差異（P≤0.04），而兩者診斷持續(xù)性高血壓的患病率無差異（P=0.14）。與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測相比，根據(jù)家庭血壓測量結(jié)果診斷的白大衣高血壓高估了70.0%（10.0%比17.0%,P=0.04），診斷隱匿性高血壓低估了45.3%（26.5%比14.5%,P=0.003），而診斷持續(xù)性高血壓低估了18.7%（37.5%比30.5%,P=0.14）。以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測作為診斷白大衣高血壓及隱匿性、持續(xù)性高血壓為金標(biāo)準(zhǔn)，家庭血壓測量的診斷靈敏度較低（42%～85%），特異度較高（91%～98%），陽性預(yù)測值較低（50%～95%），陰性預(yù)測值較高（82%～98%）。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測與家庭血壓測量間的診斷一致性為81%～90%，Kappa值為0.43～0.78（見表3）。

三、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量診斷的白大衣高血壓及隱匿性高血壓影響因素

在Logistic多元逐步回歸模型中，納入了年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒、診室收縮壓及舒張壓、動(dòng)態(tài)血壓有效讀數(shù)、家庭血壓有效讀數(shù)、糖尿病史、心血管疾病史、高血壓病程及服用降壓藥數(shù)目后，分析治療組和未治療組中動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量分別診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的影響因素。在治療組和未治療組中，診室血壓尤其是診室收縮壓，是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的重要影響因素（P≤0.02）（見表4）

圖1 治療組（A）和未治療組（B）中動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量診斷白大衣高血壓及隱匿性、持續(xù)性高血壓的患病率

表2 治療組和未治療組分別以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量診斷的白大衣高血壓及隱匿性、持續(xù)性高血壓的患病率[n（%）]

表3 治療組和未治療組中家庭血壓測量診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的效能[%（95%置信區(qū)間）]

表4 治療組和未治療組動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量分別診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的影響因素

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測診斷白大衣高血壓的影響因素中，在治療組有高血壓病程（P=0.05），而未治療組中還有男性（P=0.08）。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測診斷隱匿性高血壓的影響因素中，在治療組有年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、動(dòng)態(tài)血壓有效讀數(shù)及高血壓病程 （P≤0.08）；在未治療組還有男性（P=0.002）和心血管疾病史（P=0.07）。

家庭血壓測量診斷白大衣高血壓的影響因素，在治療組有高血壓病程、吸煙、體質(zhì)量指數(shù) （P=0.08）、心血管疾病史和服用降壓藥數(shù)目（P≤0.08），而在未治療組還包括男性（P=0.09）。家庭血壓測量診斷隱匿性高血壓的影響因素中，治療組有體質(zhì)量指數(shù)（P=0.006）和吸煙（P=0.004）等。

討論

本研究發(fā)現(xiàn)與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測相比，家庭血壓測量診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的靈敏度較低而特異度較高，因此，家庭血壓測量并不能代替動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，只能作為一種輔助補(bǔ)充的測量方法。從本研究分析結(jié)果來看，單根據(jù)家庭血壓測量結(jié)果只能診斷出約50%的白大衣高血壓及隱匿性高血壓，造成了漏診。

一、家庭血壓測量不能替代動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測

關(guān)于家庭血壓測量診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的準(zhǔn)確性，之前的很多研究還存在分歧，有一些研究表明家庭血壓測量與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測有相似的準(zhǔn)確性[8]，還有一些研究表明，與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測相比，家庭血壓測量診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的準(zhǔn)確性比較一般[9]，還有研究報(bào)道了家庭血壓測量診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的準(zhǔn)確性較差[10]。另外，希臘Stergiou等[11]的研究組在不同人群中對家庭血壓監(jiān)測的診斷準(zhǔn)確性作了一系列研究，而這一系列不同研究所報(bào)道的結(jié)果間并不完全一致。

在一項(xiàng)納入了89例患者的研究中，Stergiou等[11]報(bào)道了以白天動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，家庭血壓測量診斷白大衣高血壓的靈敏度為57%，特異度為85%，因此得出結(jié)論，家庭血壓測量不能取代動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測成為診斷白大衣高血壓的獨(dú)立方法，這一結(jié)論在其后續(xù)研究中以及其他學(xué)者的研究中也有類似報(bào)道[11]。但在最近的研究中，Parati等[12]及其他研究者均提出，家庭血壓測量在治療和未治療患者中診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓時(shí)有類似的作用，可以替代動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測成為一種獨(dú)立的診斷方法。最近Stergiou等[13]報(bào)告，在治療人群和未治療人群以及兒童和青少年中，與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測相比，家庭血壓測量診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的準(zhǔn)確性非常好，可以成為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的一種可靠的替代方法。但本研究數(shù)據(jù)表明，家庭血壓測量只能作為診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的一種有效篩選方法，而不能完全取代動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測

二、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量結(jié)果的影響因素

為明確家庭血壓測量診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓時(shí)靈敏度較低、特異度較高的原因，本研究進(jìn)一步分析了用家庭血壓測量和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓的獨(dú)立影響因素。在Logistic多元逐步回歸模型中，本研究分析了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及其他生活方式等影響因素，2種測量方法診斷的白大衣高血壓及隱匿性高血壓的影響因素明顯不同。另外，由于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測是患者在家中或工作中的正?；顒?dòng)生活狀態(tài)下，包括走路、站著、作坐著、躺著等多種生活狀態(tài)下測量的，且測量前沒有休息，但家庭血壓測量分別是在早上晨起空腹和晚飯2 h時(shí)進(jìn)行測量，并且都是患者在家中坐位休息至少5 min后測量的坐位靜息狀態(tài)下的血壓，故動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測與家庭血壓測量結(jié)果之間的差異也可能是由于測量血壓時(shí)患者不同的活動(dòng)狀態(tài)而導(dǎo)致的。無論是什么原因造成了家庭血壓測量與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果間的不同，兩者在診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓中存在不一致，家庭血壓測量不能取代動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅限于上海地區(qū)的高血壓患者，不能代表全國的高血壓診斷情況。再者，筆者只記錄了患者入選前2周的降壓藥服用情況，可能無法評估2周前的降壓藥變動(dòng)帶來的潛在影響。

總之，本研究結(jié)果表明，與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測相比，家庭血壓測量在診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓時(shí)有著較低的靈敏度和較高的特異度，家庭血壓測量只能作為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的一種輔助和補(bǔ)充，而不能完全替代動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。