張近，程顥，管延紅，豐力，郝霽萍

作者單位：1西安市第九醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安710000；2陜西省腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安710000

甲狀腺癌為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年 來研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化［1］。甲狀腺癌中甲狀腺乳頭狀癌較為多見，發(fā)病率約占甲狀腺癌的85%［2］，由于甲狀腺乳頭狀癌體積較小，早期診斷比較困難，對(duì)病人早期診斷及治療造成阻礙［3］。此前多項(xiàng)研究指出超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值較好，超聲圖像中微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌關(guān)系密切，認(rèn)為微鈣化可作為評(píng)估腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移侵襲的潛在指征［4-5］。目前臨床上常用于甲狀腺檢查的超聲探頭頻率一般低于17 MHz，尚未見應(yīng)用17 MHz高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的報(bào)道。因此本研究以甲狀腺乳頭狀癌病人為研究對(duì)象，采用17 MHz高頻超聲對(duì)病人進(jìn)行檢查，探討17 MHz超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年2月至2018年5月在西安市第九醫(yī)院就診的163例甲狀腺乳頭狀癌病人為研究對(duì)象。經(jīng)超聲及病理檢查證實(shí)28例甲狀腺乳頭狀癌病人伴微鈣化，135例甲狀腺乳頭狀癌不伴微鈣化。病人中男性63例，女性100例，年齡（54.38±6.47）歲，范圍為37～65歲。78例病人因頸部不適、異物感就診，52例因頸部腫塊及淋巴結(jié)腫大就診，體檢發(fā)現(xiàn)33例。所有病人均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查顯示甲狀腺結(jié)節(jié)病灶無重疊、融合影像；（2）無破潰流膿等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已應(yīng)用藥物治療；（2）伴有嚴(yán)重器官衰竭者；（3）結(jié)節(jié)后緣距離體表＞2.6 cm（當(dāng)＞2.6 cm時(shí)，17 MHz超聲檢測時(shí)圖像模糊）；（4）存在粗大鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)（存在粗大鈣化時(shí)，病理檢查過程會(huì)行脫鈣處理）。

1.3方法

1.3.1 超聲檢查 應(yīng)用SIEMENS ACUSON3000彩色多普勒超聲檢查（美國，西門子公司）。檢查時(shí)，病人采取仰臥位，使頭部后仰充分暴露頸部。先后依次采用常規(guī)超聲和17 MHz高頻超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲探查，記錄結(jié)節(jié)的基本信息，主要觀察結(jié)節(jié)內(nèi)是否存在微鈣化，留存結(jié)節(jié)縱切面圖、橫切面圖像及動(dòng)態(tài)圖像。

1.3.2 病理學(xué)檢查 選取切除后的甲狀腺標(biāo)本，標(biāo)記出頭側(cè)，采用縱切取材，病理標(biāo)本用10%甲醛固定，切片4μm，蘇木精-伊紅（HE）染色。由病理醫(yī)師在顯微鏡下觀察。主要觀察：（1）視野內(nèi)是否存在微鈣化，鈣化指鏡下所見的鈣鹽沉積；（2）觀察微鈣化的分布及形態(tài)；（3）觀察腫瘤內(nèi)部間質(zhì)與細(xì)胞。

1.4觀察指標(biāo)觀察甲狀腺乳頭狀癌病人結(jié)節(jié)的部位、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲等。結(jié)節(jié)深度為在掃描完結(jié)節(jié)整體后，在橫斷面選取結(jié)節(jié)最大直徑進(jìn)行測量。部位分為左葉、右葉、峽部。形態(tài)分為規(guī)則和不規(guī)則，規(guī)則為結(jié)節(jié)呈圓形或橢圓形，不規(guī)則為結(jié)節(jié)呈分葉形、邊緣角形等。邊界分為清晰和不清晰。內(nèi)部回聲分為高回聲、等回聲和低回聲。鈣化，本研究將直徑＜0.2 cm的點(diǎn)狀定義為微鈣化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用xˉ±s表示。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析17 MHz高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的價(jià)值，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的超聲表現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化病灶主要包括局灶型和彌漫型。28例甲狀腺乳頭狀癌微鈣化病人中6例（21.42%）為局灶型甲狀腺乳頭狀癌微鈣化，鈣化灶呈叢狀分布，鈣化位于甲狀腺單側(cè)葉（多為左側(cè)葉）。22例（78.58%）為彌漫性甲狀腺乳頭狀癌微鈣化病灶，廣泛分布于甲狀腺雙側(cè)葉及峽部腺體內(nèi)，其邊緣多呈不規(guī)則狀，其中僅分布于右葉者5例（22.73%），僅分布于左葉者11例（50.00%），分布于峽部者5例（22.73%），各處均有散在分布者1例（4.55%）。甲狀腺乳頭狀癌微鈣化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，彌漫型甲狀腺乳頭狀癌微鈣化中常見淋巴結(jié)腫大。多普勒超聲可見血液循環(huán)亢進(jìn)，血流信號(hào)增加。見圖1。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌微鈣化超聲表現(xiàn)：A為甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的多普勒超聲表現(xiàn)；B為甲狀腺乳頭狀癌局灶型微鈣化的超聲表現(xiàn)；C為甲狀腺乳頭狀癌彌漫性微鈣化的超聲表現(xiàn)

2.2 17 MHz高頻超聲與常規(guī)超聲檢出甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的價(jià)值比較病理檢測顯示，163例甲狀腺乳頭狀癌微鈣化病人中，28例病人為甲狀腺乳頭狀癌微鈣化，135例病人為不伴鈣化。17 MHz高頻超聲檢查確診26例（92.86%）病人為甲狀腺乳頭狀癌微鈣化，常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)19例（67.86%）病人為甲狀腺乳頭狀癌微鈣化。兩種超聲檢查甲狀腺乳頭狀癌微鈣化檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.543，P＝0.019）。見表1、圖2。

表1 高頻超聲與常規(guī)超聲檢出甲狀腺乳頭狀癌微鈣化結(jié)果比較/例（%）

2.3 17 MHz高頻超聲與常規(guī)超聲檢出甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的效能比較AUC17MHz高頻超聲＞AUC常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝3.165，P＝0.002）。具體結(jié)果見圖3、表2。

圖3 17 MHz高頻超聲與常規(guī)超聲檢查甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的受試者工作特征曲線（ROC）

2.4 17 MHz高頻超聲診斷不同深度甲狀腺癌微鈣化價(jià)值分析根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)深度將病人分為＜2.6 cm組（n＝107）和≥2.6 cm組（n＝56）。17 MHz高頻超聲診斷結(jié)節(jié)深度低于2.6 cm的符合率為94.39%，而診斷結(jié)節(jié)深度≥2.6 cm的符合率為83.93%。見表3，4。

表3 17 MHz高頻超聲診斷不同深度甲狀腺癌微鈣化結(jié)果比較/例（%）

表4 17 MHz高頻超聲診斷不同深度甲狀腺癌微鈣化的價(jià)值分析/%

2.5微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理特征關(guān)系探究微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理關(guān)系，結(jié)果顯示，微鈣化與病人性別、年齡、腫瘤TNM分期、多灶性無關(guān)（P＞0.05），與甲狀腺包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05）。見表5。

3 討論

目前，超聲檢查已成為檢查甲狀腺乳頭狀癌的首選方法，其能通過觀察腫瘤的邊界及內(nèi)部構(gòu)造，為手術(shù)切除治療甲狀腺乳頭狀癌提供參考依據(jù)［6-7］。但由于甲狀腺組織結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，其超聲表現(xiàn)存在交叉性現(xiàn)象，對(duì)觀測視野造成影響。研究指出，甲狀腺乳頭狀癌微鈣化為乳頭狀癌特異性較高的超聲特征，若能提高超聲圖像的清晰度，對(duì)診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化具有重要意義［8］。此前，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的研究限于7.5 MHz及13 MHz等常規(guī)超聲檢查，應(yīng)用高頻超聲檢查的報(bào)道較少。因此本研究應(yīng)用17 MHz高頻超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的微鈣化超聲表現(xiàn)與相應(yīng)病理特征進(jìn)行研究。

此前，較多臨床研究指出，甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的超聲征象對(duì)診斷甲狀腺乳頭狀癌具有特異性［9，11］。本研究應(yīng)用 17 MHz高頻超聲及常規(guī)超聲對(duì)163個(gè)甲狀腺乳頭狀癌病人進(jìn)行探查，結(jié)果顯示17 MHz高頻超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的檢出率明顯高于常規(guī)超聲，17 MHz高頻超聲的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值同樣高于常規(guī)超聲。Tahvildari等［12］研究指出，17 MHz高頻超聲的軸線分辨率為0.4 mm，因此對(duì)于不規(guī)則的鈣化顯示不清晰。本研究中，17 MHz高頻超聲圖像上微鈣化與病理檢查不符合的比例僅為7.14%，因此認(rèn)為17 MHz高頻超聲具有較高的分辨率。國外有研究認(rèn)為，超聲圖像上的微鈣化可能是膠體結(jié)晶、纖維化的表現(xiàn)［13］。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲檢查時(shí)，部分病灶表現(xiàn)為小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，而17 MHz高頻超聲表現(xiàn)為條狀高回聲。且ROC曲線分析顯示，17 MHz高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的AUC為0.930，明顯高于常規(guī)超聲的0.778，表明17 MHz高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的效能較高。上述研究結(jié)果表明，17 MHz高頻超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的診斷較常規(guī)超聲更敏感，但又造成對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化過度的提示不足。17 MHz高頻超聲在提高分辨率的同時(shí)其穿透能力減弱，本研究按照結(jié)節(jié)深度不同將病人分組進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)17 MHz高頻超聲在診斷＜2.6 cm的甲狀腺癌微鈣化符合率約為94.39%，而檢出≥2.6 cm的符合率為83.93%，提示17 MHz高頻超聲對(duì)診斷淺表的結(jié)節(jié)更有優(yōu)勢，對(duì)于較深結(jié)節(jié)本課題組猜測應(yīng)聯(lián)合其他檢測方法進(jìn)行診斷。既往研究指出甲狀腺乳頭狀癌微鈣化有助于判斷腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移性［14-15］，但也有部分學(xué)者認(rèn)為微鈣化僅為鈣鹽沉積，與甲狀腺乳頭狀癌臨床病理無明確關(guān)系［16］。因此本研究為進(jìn)一步提高17 MHz高頻超聲診斷的符合率，將微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌病人其他臨床病理特征相結(jié)合進(jìn)行判斷。Genpeng等［17］研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌合并微鈣化更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及較晚的臨床分期，造成病人預(yù)后不良。本研究結(jié)果顯示，微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌病人性別、年齡、腫瘤TNM分期、多灶性無關(guān)，與甲狀腺乳頭狀癌病人甲狀腺包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。研究結(jié)果與Pyo等［18］、Bai等［19］的研究結(jié)果相符。以上結(jié)果表明，甲狀腺乳頭狀癌微鈣化有助于判斷甲狀腺乳頭狀癌病人腫瘤的侵襲性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表2 高頻超聲與常規(guī)超聲檢出甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的效能比較

表5 微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理特征關(guān)系/例（%）

綜上所述，17 MHz高頻超聲檢查對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化診斷具有較高的準(zhǔn)確性，高于常規(guī)超聲，但限于掃描深度的限制，會(huì)造成對(duì)微鈣化過度提示不足。

（本文圖2見插圖12-6）