賴靜 白遠(yuǎn)亮 柏銀 梅杰 張芷瑋 唐雯靜 黃姣

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，重慶 400015；

2.口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400015；

3.重慶醫(yī)科大學(xué)重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400015

慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）是一個全球化的公共健康問題，CKD的主要表現(xiàn)是腎小球和腎小管的濾過率逐漸降低，腎單位便出現(xiàn)了漸進(jìn)性不可逆轉(zhuǎn)的惡化表現(xiàn)[1]。美國腎臟基金會指南[2]根據(jù)腎小球?yàn)V過率將CKD劃分為5個期，伴隨著病程的發(fā)生和進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)腎功能降低和解剖結(jié)構(gòu)改變，甚至是尿沉淀物等異常情況，它的治療包括從Ⅰ期的高危因素控制等到Ⅴ期的腹膜透析、血液透析，甚至是移植等[3]。

炎癥作為危險(xiǎn)因素可使CKD發(fā)展成終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD），引發(fā)“尿毒癥難題”，并涉及氧化應(yīng)激和全身炎癥，這些指數(shù)也和CKD并發(fā)心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）所息息相關(guān)[4-5]。CKD、ESRD所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)還是導(dǎo)致因CVD致死的關(guān)鍵因素，因此，現(xiàn)已有學(xué)者提出了“減少生化炎癥標(biāo)志物”作為該人群的治療目標(biāo)結(jié)果[6]。

牙周炎是一種微生物相關(guān)、宿主介導(dǎo)并導(dǎo)致牙周附著喪失的炎癥[7]，是成人牙缺失的主要原因。2018年6月，世界聯(lián)合研討會正式確定了關(guān)于牙周病的新分類方法[8]，將1999年分類法[9]中的慢性和侵襲性現(xiàn)均歸為牙周炎，并重新劃分為4期、3級。研究[10]發(fā)現(xiàn)，牙周健康者早期可因個別牙位發(fā)生輕度炎癥而發(fā)展為牙齦炎，再進(jìn)展成牙周炎，在臨床上可見探診出血、附著喪失，嚴(yán)重者[11]由于牙槽骨的破壞，往往還伴有根分叉病變、牙髓病變、牙松動甚至脫落等。其病程發(fā)展緩慢，受多種風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，包括年齡、教育水平、吸煙、壓力以及影響宿主免疫炎癥反應(yīng)等多種疾病[12]。經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在牙周炎易感個體中，部分炎癥因子可以避開局部防御、侵入循環(huán)系統(tǒng)、引起全身炎癥反應(yīng)[13]。

牙周炎和其他全身性疾?。ㄈ鏑VD或代謝綜合征）之間的聯(lián)系在過去已有報(bào)道[14-15]，而CKD和牙周炎之間的確切關(guān)系還在探索中。牙周炎或構(gòu)成了CKD的一種促進(jìn)或危險(xiǎn)因素，這不只是源于臨床研究[16]，還包括動物模型[17-18]上的探索，結(jié)果顯示牙周炎可促進(jìn)腎功能惡化并造成腎臟的病理損傷，通過炎性機(jī)制的這種方式來加重腎臟損害。有研究發(fā)現(xiàn)，一方面CKD患者自身牙周炎癥負(fù)擔(dān)較重[19]，存在持續(xù)的炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α等炎癥因子的不同程度的升高[20]，另一方面，牙周炎患者在炎癥活躍期局部可以產(chǎn)生相同的細(xì)胞因子加速CKD的進(jìn)展[21]。那么對于CKD伴牙周炎患者，就會考慮是否能通過牙周基礎(chǔ)治療的方式，在減緩牙周炎進(jìn)展的同時，還在一定程度上改善CKD患者的全身炎癥因子狀況，防止微炎癥狀態(tài)的進(jìn)一步擴(kuò)張[22]。為進(jìn)一步評價牙周基礎(chǔ)治療關(guān)于炎癥因子的影響，本研究擬對國內(nèi)外的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，為CKD的協(xié)同治療提供循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

在中文數(shù)據(jù)庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang Data）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中檢索“慢性腎病”、“透析”、“牙周炎”、“C反應(yīng)蛋白”、“白細(xì)胞介素-6”、“腫瘤壞死因子-α”、“炎癥因子”、“牙周治療”等關(guān)鍵詞。在英文數(shù)據(jù)庫PubMed、EMbase以及Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中檢索“chronic kidney disease”、“kidney”、“renal”、“dialy sis”、“periodontitis”、“C-reactive protein”、“interleukin-6”、“tumor necrosis factor-α”、“in flammatory factors”、“periodontal therapy”等關(guān)鍵詞。檢索日期限定為建庫至2019年12月31日所有公開發(fā)表的文獻(xiàn)，語言限定是英文和中文。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：中、英文里是隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，無論盲法與否。

2）研究對象：需要是同時被確定成CKD以及牙周炎的患者。符合CKD定義的患者標(biāo)準(zhǔn)為腎損傷或者不明原因的腎小球?yàn)V過率（glomerular filtra tion rate，GFR）＜60 mL·min-1，并持續(xù)達(dá)3個月以上[23]。因牙周炎新舊分類的過渡，篩選患者時根據(jù)牙周炎的臨床情況，只需符合以下具體口內(nèi)條件：口內(nèi)存留牙數(shù)≥12顆，口腔內(nèi)不同象限至少有2個位點(diǎn)牙周探診深度（probing depth，PD）＞4 mm，臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）≥3 mm。分別滿足以上2個關(guān)于CKD和牙周炎的選擇標(biāo)準(zhǔn)后，并且，同時需要排除的患者有3個月內(nèi)做過牙周治療、精神病患者、惡性腫瘤、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、妊娠及哺乳期婦女。

3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組和對照組均給予規(guī)律且相同的腎病治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上另給予牙周基礎(chǔ)治療。

4）結(jié)局指標(biāo)：對牙周基礎(chǔ)治療前后的CRP、IL-6、TNF-α水平含量有所報(bào)道。

5）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無原始臨床數(shù)據(jù)；②非隨機(jī)對照試驗(yàn)；③只有方案尚未定論的；④綜述、回顧性研究、病例報(bào)告、動物試驗(yàn)和摘要；⑤總樣本量＜30，隨訪時間＜4周。

1.3 檢索策略及資料提取

由2名評價員獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取文章的數(shù)據(jù)并交叉核對資料，如遇到分歧，則通過討論或者咨詢第三方協(xié)助判斷。篩選文獻(xiàn)時先閱讀文題和摘要, 排除了明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，再閱讀全文，通過制定完善的數(shù)據(jù)表對文獻(xiàn)信息進(jìn)行匯總，并確定最終是否納入。提取的信息包括：1）第一作者；2）發(fā)表年份；3）年齡；4）研究時間；5）試驗(yàn)組與對照組樣本量；6）樣本性別；7）時間點(diǎn)；8）針對CKD的治療方式；9）結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價

篩選文獻(xiàn)時應(yīng)將滿足條件的都納入，再根據(jù)“Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具”通過高質(zhì)量納入，低質(zhì)量排除的方法進(jìn)行質(zhì)量把控，由2名評價員評價納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且須按照Cochrane手冊針對隨機(jī)對照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行。分別將對以下7個方面進(jìn)行質(zhì)量評價：1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；2）分配隱藏；3）參與者盲法；4）結(jié)局評估中的盲法；5）失訪或退出報(bào)告；6）選擇性報(bào)告結(jié)果；7）其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Review Manager（Revman）統(tǒng)計(jì)分析軟件（5.3版本）來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析。本分析的結(jié)局指標(biāo)屬于計(jì)量資料，故采用均數(shù)差（mean difference，MD）與95%可信區(qū)間（con fidence interval，CI）來作為其效應(yīng)指標(biāo)，并設(shè)定P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且需要對各個納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，若P＜0.1考慮各試驗(yàn)間存在明顯的異質(zhì)性。以I2值代表異質(zhì)性的大小，當(dāng)I2值高于50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并探索異質(zhì)性的來源；反之使用固定效應(yīng)模式。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的檢索和納入研究的一般信息

最初檢索文獻(xiàn)3 315篇，閱讀題目，排除無關(guān)研究2 698篇，另有重復(fù)文獻(xiàn)46篇。閱讀摘要后再排除文獻(xiàn)488篇，進(jìn)一步閱讀全文后排除文獻(xiàn)77篇，最終6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)被納入[24-29]，包含中、英文各3篇，具體文獻(xiàn)的篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選過程Fig 1 Literature screening process

2.2 納入研究的一般特征

6篇納入文獻(xiàn)的一般信息見表1。在這6項(xiàng)研究中，2項(xiàng)[24,27]進(jìn)行腹膜透析治療，3項(xiàng)[25,28-29]進(jìn)行血液透析治療，1項(xiàng)[26]提及使用常規(guī)腎病治療。另外，4項(xiàng)[25-26,28-29]均報(bào)告了CRP、IL-6、TNF-α水平，1項(xiàng)[24]只報(bào)告了IL-6水平，1項(xiàng)[27]只報(bào)告了CRP水平。共計(jì)總樣本量為427例，其中試驗(yàn)組216例，對照組211例，患者的年齡范圍約為34～64歲，男女比例約為1.2∶1，隨訪時間為1～6月不等。本分析采集各項(xiàng)研究時間≤3個月時間截點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價結(jié)果見圖2、3：以上6篇文章的研究采用“Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具”來進(jìn)行質(zhì)量評價，其中3篇[24-25,27]提及使用簡單隨機(jī)數(shù)字；2篇[24-25]提及研究員盲法；2篇[24-25]提及分配隱藏；2篇[24-25]提及8例失訪，失訪率為1.9%，其余4項(xiàng)研究沒有失訪及退出。4項(xiàng)[26-29]研究被認(rèn)為具有中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)，2項(xiàng)[24-25]研究被認(rèn)為具有低等偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

表1 納入研究的一般特征Tab 1 General characteristics of included studies

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價Fig 2 Bias risk assessment for included studies

2.4 Meta分析

2.4.1 CRP水平 有5項(xiàng)研究[25-29]報(bào)道了3個月時間點(diǎn)內(nèi)（≤3個月）的CRP水平值，其中試驗(yàn)組193例，對照組188例，各項(xiàng)研究間存在有異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.05），因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，相比于對照組，牙周基礎(chǔ)治療能減少CKD伴牙周炎患者血清中的CRP水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.58，95%CI（-1.13，-0.02），P=0.04]（圖4）。

2.4.2 IL-6水平 有5項(xiàng)研究[24-26,28-29]報(bào)道了3個月時間點(diǎn)內(nèi)（≤3個月）的IL-6水平值，其中試驗(yàn)組185例，對照組181例，各項(xiàng)研究間存在有異質(zhì)性（I2=92%，P＜0.05），使用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，相比于對照組，牙周基礎(chǔ)治療能減少CKD伴牙周炎患者IL-6水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.76，95%CI（-5.15，-0.37），P=0.02]（圖5）。

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)Fig 3 Summary of bias risk

圖4 試驗(yàn)組與對照組患者的CRP值的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis forest map of CRP values in trial and control groups

2.4.3 TNF-α水平 有4項(xiàng)研究[25-26,28-29]報(bào)道了3個月時間點(diǎn)內(nèi)（≤3個月）的TNF-α水平值，其中試驗(yàn)組162例，對照組158例，各項(xiàng)研究間存在有異質(zhì)性（I2=97%，P＞0.05），使用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，相比于對照組，牙周基礎(chǔ)治療不能明顯減少CKD伴牙周炎患者TNF-α水平，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.87，95%CI（-8.79，1.05），P=0.12]（圖6）。

圖5 試驗(yàn)組與對照組患者的IL-6值的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis forest map of IL-6 values in trial and control groups

圖6 試驗(yàn)組與對照組患者的TNF-α值的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis forest map of TNF-α values in trial and control groups

2.5 異質(zhì)性分析

本研究的異質(zhì)性評估中，I2＞50%，考慮異質(zhì)性較大，考慮原因可能是因?yàn)椴糠旨{入研究的樣本量較少、各個研究的基線水平、隨訪時間以及檢測使用的儀器不同等不一致從而出現(xiàn)臨床異質(zhì)性。此時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型來作Meta分析可校正其異質(zhì)性，也使結(jié)果更加可信。

2.6 敏感性分析

對結(jié)局指標(biāo)在進(jìn)行分析的時候，依次排除每一個研究后，再次作Meta分析，發(fā)現(xiàn)盡管每次少納入一個研究指標(biāo)卻對結(jié)局的影響沒有明顯的變化，這說明本研究的系統(tǒng)評價穩(wěn)定，結(jié)果可靠。由于此次研究最終只納入了6篇研究文獻(xiàn)，尚不能夠進(jìn)行漏斗圖分析，故無法判斷是否存在發(fā)表偏倚。

3 討論

牙周炎作為慢性炎癥的重要來源，以牙齦卟啉單胞菌、福賽坦菌、具核梭桿菌等為主的牙周致病菌能耐受吞噬作用，逃避免疫攻擊[30]，它們釋放的內(nèi)毒素可引起局部及外周血中產(chǎn)生某些細(xì)胞炎癥因子，引發(fā)局部牙周組織的慢性炎癥，存在促進(jìn)全身性的炎癥發(fā)展的可能[31]。也因此有研究[32]認(rèn)為牙周致病菌是腎功能損害的非傳統(tǒng)因素之一。當(dāng)對CKD患者的口內(nèi)微生物環(huán)境進(jìn)行研究[33]后發(fā)現(xiàn)，牙周致病菌含量較高，可釋放和聚集炎癥細(xì)胞因子。牙周病原體還有黏附、侵入的能力，可使冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞增殖、加速動脈粥樣硬化形成、引起血小板聚集形成血栓而進(jìn)一步造成腎病患者的腎血流障礙，或致慢性腎衰竭[34]。

在本研究納入的6篇隨機(jī)對照試驗(yàn)中，各只有1項(xiàng)研究顯示IL-6[24]和TNF-α[25]為陰性結(jié)局，經(jīng)過Meta分析后顯示，和對照組相比，試驗(yàn)組的CRP、IL-6減少具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而TNF-α的減少的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過牙周干預(yù)后，CRP、IL-6下降的機(jī)制尚不明確，可能為牙周致病菌的脂多糖和其他細(xì)菌成分可以激活一系列炎性因子，或誘發(fā)肝細(xì)胞產(chǎn)生急性期反應(yīng)，牙周基礎(chǔ)治療能夠清除牙周致病菌，縮小炎癥范圍，進(jìn)入血液的炎癥介質(zhì)降低，使其水平明顯降低[35]。而TNF-α參與炎癥和組織破壞有關(guān)，它的下降卻表現(xiàn)不明顯，原因可能是本分析中其樣本含量最少引起偏差，還有可能是選取的時間點(diǎn)為3個月內(nèi)，牙周炎癥消退尚不充分，加之TNF-α本身敏感性不夠高[22]。有縱向干預(yù)研究[35]認(rèn)為，牙周基礎(chǔ)治療的最佳效果時間為從基線起后的6個月。

在肝臟合成的CRP是最重要的急性期蛋白，被視為炎癥和內(nèi)皮功能障礙的系統(tǒng)標(biāo)志物，也是CVD的預(yù)測因子，其敏感性好，半衰期長，因此作為評價微炎癥的可靠性標(biāo)志[36]。橫斷面調(diào)查[20]顯示，牙周破壞程度與CRP水平呈正相關(guān)，其表達(dá)尤其受到IL-6的調(diào)控。一方面，IL-6在牙周炎中主要參與了牙槽骨的吸收，隨著炎癥加重而逐漸活躍；另一方面，IL-6在CKD患者中可由腎臟系膜細(xì)胞持續(xù)分泌產(chǎn)生，加劇腎小球的病理改變[37]。有大量文獻(xiàn)表明，CKD伴牙周炎患者的炎癥程度和CRP、IL-6密切相關(guān)[38]，牙周基礎(chǔ)治療的效果評價除減輕CRP[39-40]和IL-6[41]等標(biāo)志物外，還有部分指標(biāo)，如變化不明顯的TNF-α[42]、肌酐[43]以及改善顯著的24 h尿蛋白含量、GFR等[35,44]都具有臨床指導(dǎo)意義。在牙周炎患者和CKD患者的血清中炎癥因子水平都有增加，通過炎癥反應(yīng)它們之間呈現(xiàn)出了雙向關(guān)系[45]，CRP、IL-6和TNF-α等炎癥介質(zhì)可以通過牙周袋潰瘍進(jìn)入血液循環(huán)，擴(kuò)散至其他遠(yuǎn)隔器官，增加炎癥負(fù)荷[46]。通過分析表明，牙周基礎(chǔ)治療的方法盡管使得不同的炎癥因子消除情況表現(xiàn)不一，但不妨礙人們探討牙周炎與CKD在炎癥問題上具有疊加作用[47]，該干預(yù)方法對于CKD伴牙周炎患者不僅僅改善了口內(nèi)的牙周臨床指標(biāo)，還適量減輕了微環(huán)境中的炎癥負(fù)擔(dān)。這和Graziani等[48]認(rèn)為的牙周基礎(chǔ)治療除了對全身炎癥標(biāo)志物有積極作用，還對GFR有一定正面影響的研究結(jié)果也是一致的，其中GFR作為評價腎排泄功能的最佳綜合指標(biāo)，提示了牙周基礎(chǔ)治療的重要性，它在一定程度上可降低CKD患者進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)。

對大眾而言，應(yīng)當(dāng)早期認(rèn)識和預(yù)防CKD的發(fā)展，不斷有研究試圖通過牙周炎與CKD呈正相關(guān)的信息[49]來探討CKD的另一面，自2005年Kshirsagar等[50]首次提出了牙周炎是CKD的危險(xiǎn)因素，相繼有隊(duì)列研究[51-52]、系統(tǒng)評價[53-55]報(bào)道了它們之間的關(guān)系。對于CKD患者而言，細(xì)菌感染在臨床上很常見，隨之而來的免疫功能的抑制，糖尿病發(fā)病率的增加，營養(yǎng)狀況的惡化，使它成為了死亡的一個主要原因[56-58]?？刂聘腥颈愠蔀榱搜芯康闹攸c(diǎn)。

本研究的局限性有：1）本研究中出現(xiàn)臨床異質(zhì)性難以消除；2）文獻(xiàn)納入數(shù)量相對不足，只檢索了中英文獻(xiàn)，忽視了其他語種的文獻(xiàn)研究，另有4篇[6,59-61]方案雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)，卻尚處于研究階段；3）部分文獻(xiàn)未報(bào)告盲法，可能導(dǎo)致偏倚。

綜上所述，目前證據(jù)顯示牙周基礎(chǔ)治療對于CKD伴牙周炎患者是有效的，它有利于緩解局部和全身的炎癥狀態(tài)，改善腎功能的一些相關(guān)炎癥指標(biāo)，并且有可能降低CKD患者并發(fā)CVD的風(fēng)險(xiǎn)，對于臨床療效是具有積極作用的。本研究因受到納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量的限制，結(jié)果分析存在一定的不足，因此，更多的高質(zhì)量、大樣本和長期隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果是有必要展開來佐證研究分析。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。