黃江琴 胡常琦 夏勛 郭水根 龔金梅 魏洪武

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔科，南昌 330009

因炎癥吸收、上頜竇氣化等，常導(dǎo)致上頜后牙 缺失后剩余牙槽骨高度（residual bone heigh，RBH）不足，難以植入常規(guī)種植體。上頜竇底提升術(shù)已成為解決上頜后牙區(qū)骨高度不足的主要方式[1-2]，大致可分為2大類(lèi)，即經(jīng)側(cè)壁開(kāi)窗的外提升術(shù)和經(jīng)牙槽嵴頂?shù)膬?nèi)提升術(shù)。目前關(guān)于上頜后牙區(qū)垂直骨高度重度不足時(shí)，是選擇內(nèi)提升還是外提升的問(wèn)題存在爭(zhēng)議。本文旨在探討不同RBH時(shí)，采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升同期植入短種植體術(shù)后，竇底骨高度隨時(shí)間的變化情況，為上頜后牙區(qū)骨高度重度不足時(shí)，采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升同期種植術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年1月至2013年12月在南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔科接受上頜后牙區(qū)種植手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨并同期植入Bicon短種植體術(shù)；術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、修復(fù)完成時(shí)及修復(fù)后5年均拍攝X線(xiàn)片；病史資料及手術(shù)記錄完整，包括患者年齡、性別、骨粉類(lèi)型、種植體型號(hào)及修復(fù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：急、慢性上頜竇炎；有未控制的牙周病、糖尿病、骨代謝性疾病等影響骨愈合；嚴(yán)重夜磨牙癥狀；吸煙量＞10支·d-1；術(shù)中出現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔；X線(xiàn)資料不清晰。

按照上述入選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)資料收集整理，最終入選37例患者（男18例，女19例，32～74歲，平均58歲），共74枚Bicon種植體進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中69枚種植體為長(zhǎng)度6 mm，5枚種植體長(zhǎng)度8 mm。根據(jù)種植位點(diǎn)術(shù)前RBH高度分為2組，1組的RBH＜4 mm，2組的RBH≥4 mm。其中，1組43枚種植體，2組31枚種植體。種植牙位包括10個(gè)前磨牙和64個(gè)磨牙位點(diǎn)。20枚種植體采用單冠修復(fù)，54枚種植體采用聯(lián)冠修復(fù)。最終修復(fù)完成時(shí)至末次隨訪(fǎng)的觀察時(shí)間為49～67個(gè)月，平均（56.9±4.4）個(gè)月。

1.2 種植設(shè)備與材料

口腔種植機(jī)、種植手機(jī)（WH公司，奧地利），骨鑿、種植系統(tǒng)（Bicon公司，美國(guó)），骨粉、膠原膜（Synthocollagen公司，美國(guó)），全景機(jī)（KODAK公司，美國(guó)）。

1.3 手術(shù)過(guò)程

氯己定含漱液及碘伏分別進(jìn)行口內(nèi)及口外消毒，常規(guī)鋪巾，阿替卡因腎上腺素（必蘭公司，法國(guó)）局部浸潤(rùn)麻醉，在牙槽嵴頂做水平切口，翻瓣后充分暴露術(shù)區(qū)，用先鋒鉆定位，當(dāng)預(yù)備深度至距離上頜竇底約1 mm后，交替使用手用擴(kuò)孔鉆備洞和骨鑿提升上頜竇底，根據(jù)骨鑿上的刻度線(xiàn)參考上頜竇底提升的高度，按直徑由小到大進(jìn)行備洞和竇提升，通過(guò)觀察洞內(nèi)血量、術(shù)者手感及Valsalva試驗(yàn)等判斷上頜竇黏膜是否破裂。檢查未發(fā)現(xiàn)穿孔后，于竇底黏膜下植入SynthoGraft骨粉，放入種植體，輕敲種植體至骨下1～2 mm，種植體上放竇提升基臺(tái)或硅膠塞，運(yùn)用竇提升基臺(tái)是為了防止種植體因穩(wěn)定性差而發(fā)生軸向改變或落入上頜竇內(nèi)，然后在種植體頸部植薄層骨粉覆蓋生物膜，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。術(shù)后6個(gè)月，行種植二期手術(shù)，上愈合基臺(tái)。二期術(shù)后4周取種植體水平印模，取模后2周完成戴牙。

1.4 隨訪(fǎng)檢查

1.4.1 臨床檢查 包括種植體和上部結(jié)構(gòu)的動(dòng)度；種植體周?chē)浗M織的情況。

1.4.2 影像學(xué)檢查 種植術(shù)前（T0）、術(shù)后即刻（T1）、最終修復(fù)完成時(shí)（T2）及修復(fù)后5年（T3）均由同一名影像醫(yī)生拍攝曲面體層X(jué)線(xiàn)片，由另一名醫(yī)生利用digimizer軟件測(cè)量種植體周?chē)鱾€(gè)指標(biāo)：1）竇嵴距，即AC值；2）上頜竇內(nèi)獲得骨高度，即CF值，術(shù)后即刻及隨訪(fǎng)期間均可測(cè)量；3）邊緣骨吸收量，即隨訪(fǎng)期間與術(shù)后即刻AB距離的差值；4）種植體突入上頜竇內(nèi)高度，即CD值，術(shù)后即刻可測(cè)量；5）種植體頂部骨高度，即DE值，術(shù)后即刻與隨訪(fǎng)期間均可測(cè)量。測(cè)量參考點(diǎn)見(jiàn)圖1，以種植體外緣線(xiàn)為測(cè)量標(biāo)線(xiàn)，除DE外，其他指標(biāo)均取種植體近遠(yuǎn)中測(cè)量值的平均數(shù)。每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次，取3次數(shù)據(jù)的平均值為測(cè)量指標(biāo)值。

圖1 影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)圖示Fig1 Radiographic measurement indicators

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)2組數(shù)據(jù)的差異進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的同一個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，顯著性水平取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)后5年上頜竇內(nèi)獲得骨增加量及種植體邊緣骨吸收量

將最終入選的37例共74枚種植體的影像學(xué)資料進(jìn)行測(cè)量分析，術(shù)后上頜竇底提升高度為（6.64±1.32）mm，修復(fù)后5年上頜竇內(nèi)獲得骨高度為（3.35±1.29）mm。分析修復(fù)5年后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組之間的上頜竇內(nèi)獲得骨高度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00），而邊緣骨吸收量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11）（表1）。

表1 根據(jù)RBH分組的修復(fù)后5年影像學(xué)分析結(jié)果Tab 1 Radiographic analyses according to RBH at 5 years post－prosthodontics

2.2 修復(fù)后5年上頜竇內(nèi)獲得骨高度和種植體頂部骨高度的變化趨勢(shì)

觀察X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)，上頜竇底提升術(shù)后竇底新骨隨時(shí)間變化經(jīng)歷了不斷的吸收以及改建過(guò)程。隨時(shí)間推移，兩組的上頜竇內(nèi)獲得骨高度及種植體頂部骨高度逐漸降低，1組的上頜竇內(nèi)獲得骨高度大于2組；而2組的種植體頂部骨高度大于1組（表2）。同一時(shí)間點(diǎn)，1組、2組間的上頜竇內(nèi)獲得骨高度和種植體頂部骨高度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)，上頜竇內(nèi)獲得骨高度和種植體頂部骨高度的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P＜0.001、P＜0.05）；然而不同時(shí)間點(diǎn)與兩組間交互的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；上頜竇內(nèi)獲得骨高度及種植體頂部骨高度，在修復(fù)完成后5年內(nèi)較術(shù)后即刻到修復(fù)完成期間的降低趨勢(shì)明顯減緩（圖2）。

圖2 骨高度隨時(shí)間變化圖Fig 2 The height of bone changes over time

表2 不同時(shí)間點(diǎn)骨高度變化量Tab 2 The height of bone changed at different time points mm

3 討論

種植修復(fù)逐漸成為缺牙患者修復(fù)方案的首選，但種植體失敗的情況仍時(shí)有發(fā)生。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，大部分種植體失敗發(fā)生在種植體愈合期內(nèi)。本研究中有2枚種植體在愈合期內(nèi)失敗，可能因?yàn)樵诜N植體頸部安放竇提升基臺(tái)后未進(jìn)行創(chuàng)口減張?zhí)幚?，種植體穩(wěn)定性差，在上頜竇及口腔內(nèi)壓力作用下出現(xiàn)創(chuàng)口裂開(kāi)，種植體暴露失敗。另外1枚種植體在戴牙時(shí)因敲擊力度過(guò)大而被推入上頜竇內(nèi)，分析原因可能是，種植體與骨接觸面積小，骨結(jié)合不良，敲擊力大于種植體骨結(jié)合力而將種植體推入上頜竇內(nèi)。所有種植體在功能負(fù)載后未出現(xiàn)種植體失敗。

目前，大多數(shù)學(xué)者支持在RBH 4～10 mm時(shí)采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)；而在RBH≤4 mm時(shí)采用上頜竇外提升術(shù)[4]。上頜竇外提升術(shù)是在直視下進(jìn)行上頜竇黏膜的分離及松解，操作視野好，但存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、植骨量多，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)[5]。經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升相比而言更加安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)。Shanb -hag等[6]研究發(fā)現(xiàn)，上頜磨牙缺牙區(qū)RBH≤4 mm的患者超過(guò)40%。臨床工作中也可見(jiàn)大量上頜后牙缺失患者都存在骨高度嚴(yán)重不足的情況。很多學(xué)者認(rèn)為當(dāng)骨高度重度不足時(shí)，應(yīng)避免采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升同期種植術(shù)，主要是因?yàn)槭中g(shù)在盲視下操作，剝離黏膜的范圍相對(duì)有限，且種植體難以獲得較好的初期穩(wěn)定性[7]。但也有學(xué)者[8]提出，竇嵴距不是決定側(cè)壁提升與嵴頂提升的主要條件，而應(yīng)該綜合考慮患者的上頜竇解剖結(jié)構(gòu)、提升器械和方式的改良、手術(shù)醫(yī)師的操作技巧和熟練程度等因素。無(wú)論是經(jīng)牙槽嵴頂還是外側(cè)壁開(kāi)窗的提升術(shù)，目的都是提升上頜竇黏膜從而創(chuàng)造一個(gè)有利于新骨生長(zhǎng)的成骨空間。而上頜竇底提升術(shù)是一項(xiàng)需要醫(yī)師不斷累積經(jīng)驗(yàn)才能提高的技術(shù)，提升的效果會(huì)因?yàn)樾g(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不同而改變[9]。有部分學(xué)者[10-12]研究發(fā)現(xiàn)，在上頜后牙區(qū)骨高度重度不足時(shí)，采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升同期種植術(shù)也可獲得很高的種植體成功率。

本研究中有43枚種植體植入位點(diǎn)術(shù)前RBH＜4 mm，術(shù)后即刻可見(jiàn)上頜竇底提升高度（7.17±1.09）mm，與Cai等[13]和Trombelli等[14]采用骨鑿式上頜竇底提升術(shù)獲得的上頜竇黏膜提升量相近。對(duì)比RBH＜4 mm和RBH≥4 mm兩組的數(shù)據(jù)可見(jiàn)，2組間修復(fù)5年后上頜竇內(nèi)獲得的骨高度有差異，而邊緣骨吸收量則無(wú)差異。這可能是因?yàn)樾g(shù)前RBH較低時(shí)，需要提升的高度更大，種植體突入上頜竇內(nèi)的長(zhǎng)度更長(zhǎng)，因而術(shù)后上頜竇內(nèi)獲得骨高度也更多[15]。

分析術(shù)后即刻、修復(fù)當(dāng)天及修復(fù)后5年這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上頜竇內(nèi)獲得骨高度及種植體頂部骨高度，可見(jiàn)從術(shù)后即刻到修復(fù)完成這半年多時(shí)間內(nèi)骨吸收量明顯較修復(fù)后5年大，這與Kim等[16]研究發(fā)現(xiàn)的上頜竇底提升術(shù)后2年移植物高度的降低大部分發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月的結(jié)果相符。本研究所有病例中骨愈合期后上頜竇內(nèi)獲得骨高度（4.14±1.34）mm，高于He等[17]報(bào)道采用沖壓法上頜底提升術(shù)后竇內(nèi)獲得骨高度（2.5±1.2）mm，而與Zheng等[18]通過(guò)錐形束CT研究發(fā)現(xiàn)，竇內(nèi)獲得骨高度（4.35±1.75）mm的結(jié)果接近。而對(duì)比2組術(shù)后即刻上頜竇底提升量均小于Gonzalez等[11]的研究結(jié)果，可能因?yàn)楸狙芯恐芯捎肂icon短種植體，該種植體的應(yīng)用降低了對(duì)上頜竇底提升高度和種植體初期穩(wěn)定性的要求，擴(kuò)大了上頜后牙區(qū)的種植適應(yīng)證，本研究中術(shù)前RBH最低1.7 mm，修復(fù)后5年上頜竇內(nèi)獲得骨高度3.2 mm，臨床效果良好。

上頜竇底提升術(shù)后，種植體根尖區(qū)的骨隨時(shí)間的推移逐漸出現(xiàn)吸收[19]。Nedir等[20]研究RBH≤4 mm時(shí)進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨與不植骨的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，植骨組種植體頂部骨高度在術(shù)后即刻為1.5 mm，術(shù)后第1年明顯降低，隨后緩慢降低至術(shù)后5年的0.6 mm水平。Si等[21]報(bào)道了術(shù)后3年移植骨組種植體頂部骨吸收至與不植骨組水平相近。本研究可見(jiàn)，RBH＜4 mm組術(shù)后即刻種植體頂部骨高度3.23 mm，經(jīng)過(guò)半年愈合期后下降至1.25 mm，修復(fù)5年后降至0.56 mm；RBH≥4 mm組也由術(shù)后即刻的3.64 mm下降至修復(fù)后5年的1.01 mm，兩組間種植體頂部骨高度均明顯下降，二者隨時(shí)間下降趨勢(shì)無(wú)顯著差異，分析可能有以下因素：為滿(mǎn)足種植體植入骨下1～2 mm的要求，術(shù)者在手術(shù)中盡量多提升竇底黏膜，因此RBH≥4 mm組較RBH＜4 mm組的種植體頂部骨高度略大；骨移植材料上方為柔軟的上頜竇黏膜，無(wú)硬組織支持，加上重力、頭部移動(dòng)等原因造成植骨材料穩(wěn)定性較差；上頜竇結(jié)構(gòu)特殊，呼吸時(shí)竇腔內(nèi)壓力增大，從而會(huì)對(duì)植骨區(qū)的骨改建產(chǎn)生影響；種植體根尖區(qū)植入材料主要依靠上頜竇黏膜提供血供和成骨細(xì)胞來(lái)源，血運(yùn)較差且較上頜竇底骨壁成骨細(xì)胞少[19]。此外，可能與植骨材料的性能有關(guān)，本研究中應(yīng)用的β-磷酸三鈣有良好的生物相容性，與自體骨的骨傳導(dǎo)效果相近[22-23]，在降解過(guò)程中快速釋放鈣、磷離子，有利于新骨的快速成熟和穩(wěn)定，但其降解速度較快，因此維持成骨空間的能力相對(duì)有限[24]。

綜上所述，在上頜后牙區(qū)RBH＜4 mm時(shí)，采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨同期植入Bicon短種植體，修復(fù)后可獲得良好的臨床效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。