李翔，王翔，黃增發(fā)

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院影像科，湖北武漢 430014； *通訊作者 王翔 1136611484@qq.com

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的診斷需要綜合流行病學(xué)、臨床癥狀、CT表現(xiàn)和核酸檢測結(jié)果，由于核酸檢測結(jié)果具有一定的假陰性，高分辨率CT 是臨床診斷的重要方法之一，能夠較好地早期發(fā)現(xiàn)COVID-19的微小病變，并能有效評估病情的進展和轉(zhuǎn)歸[1]。對于臨床癥狀輕微、CT 病灶分布較少且體積較小的早期COVID-19 患者，如不能及時發(fā)現(xiàn)和早期治療，往往會延誤病情，甚至發(fā)展成重癥[2]。本研究擬分析普通型COVID-19的門診治療及CT 預(yù)后轉(zhuǎn)歸特點，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取疫情初期于武漢中心醫(yī)院就診的74例普通型COVID-19，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，核酸檢測均呈陽性，其中男33例，女41例，年齡20～68歲，平均（39.4±2.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確COVID-19 患者密切接觸史或早期疫源地接觸史；②首次CT檢查提示肺部有典型磨玻璃影（病灶數(shù)量1～3 處）；③首次體格檢查均有不同程度發(fā)熱[4]；④首次入院均行血常規(guī)檢查，包括白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)和C 反應(yīng)蛋白；⑤無高血壓、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，無惡性腫瘤及免疫力低下；⑥按發(fā)熱門診醫(yī)師要求居家隔離并口服莫西沙星和奧司他韋，并按醫(yī)囑視癥狀緩解與否3～15 d 再次復(fù)查CT，CT 復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)參照管漢雄等[5]的多中心研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 CT檢查 采用西門子雙源螺旋CT，掃描范圍為整個胸部，自肺尖至肺底肋膈角下緣。掃描參數(shù)：探測器準(zhǔn)直寬度0.5×128，管電壓120 kV，管電流300～350 mAs，采集矩陣512×512，均采用高分辨率重建算法，重建層厚1.25 mm，層間距1.0 mm。

1.3 圖像分析 所有CT 原始數(shù)據(jù)均通過PACS 系統(tǒng)上傳影像清潔區(qū)閱片室診斷工作站，并由2名影像科主治以上醫(yī)師共同閱片，觀察病灶部位（單肺段、單肺內(nèi)或雙肺內(nèi)）、數(shù)量和形態(tài)；并比較2 次復(fù)查CT圖像，分析病灶影像學(xué)轉(zhuǎn)歸，①好轉(zhuǎn)趨勢：病灶體積縮小或消失；②游走趨勢：病灶形態(tài)和分布短期內(nèi)變化明顯，如磨玻璃影轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維條索影；或原病灶縮小/消失，病灶附近或其他肺段出現(xiàn)新發(fā)病灶；③進展趨勢：病灶累及范圍擴大或數(shù)量增多。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件，不同預(yù)后轉(zhuǎn)歸患者發(fā)熱程度比較采用χ2檢驗，不同預(yù)后轉(zhuǎn)歸與CT肺葉分布及發(fā)熱的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析，P<0.05 表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 74例普通型COVID-19 患者的基本資料見表1。

2.2 預(yù)后轉(zhuǎn)歸與臨床特點 38例病灶好轉(zhuǎn)趨勢者為單發(fā)病灶，多分布于肺段外帶近胸膜下區(qū)，沿支氣管紋理走行，部分可見病灶內(nèi)密度增高伴實變樣區(qū)域。游走趨勢者復(fù)查病灶形態(tài)、部位和數(shù)量改變明顯，7例單發(fā)病灶及2例多發(fā)病灶形態(tài)明顯呈條索網(wǎng)格樣表現(xiàn)，原病灶區(qū)磨玻璃密度影消失；3例單發(fā)病灶及1例多發(fā)病灶原病灶消失，鄰近肺組織或其他肺段出現(xiàn)新發(fā)磨玻璃灶表現(xiàn)。進展趨勢者9例單發(fā)病灶及2例多發(fā)病灶累及范圍明顯擴大，3例單發(fā)病灶及3例多發(fā)病灶出現(xiàn)病灶數(shù)量明顯增多，散在或彌漫累及多個肺段及肺葉（表1）。

2.3 復(fù)查時間與影像預(yù)后轉(zhuǎn)歸 44例病灶好轉(zhuǎn)趨勢患者復(fù)查間隔4～15 d，居家隔離口服藥物治療后發(fā)熱癥狀消失，其中27例（61.4%）病灶完全吸收消散（圖1），10例（22.7%）病灶大部分吸收消散，5例（11.4%）病灶基本消失殘留少量纖維化灶，2例（4.5%）密度較首次CT 減低伴少量病灶吸收。13例病灶游走患者復(fù)查間隔4～14 d，其病灶CT 形態(tài)、部位及密度短期變化較大，原病灶有吸收或消散，鄰近或其他肺段內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶（圖2）；部分患者仍伴低熱。17例病灶不良進展患者復(fù)查間隔4～10 d，均持續(xù)發(fā)熱，熱型部分進展，部分呼吸道癥狀加重，12例病灶明顯增大，5例病灶明顯增多（圖3）。不同預(yù)后轉(zhuǎn)歸患者發(fā)熱程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.092，P=0.016），且與發(fā)熱程度呈正相關(guān)（ρ=0.278，P=0.016），與病灶肺葉分布無相關(guān)性（ρ=0.099，P=0.400），見表2。

表1 74例普通型COVID-19 患者的基本資料[例（%）]

圖1 女，28歲，COVID-19，普通型。首次CT示右上肺外帶胸膜下磨玻璃滲出灶（箭，A）；6 d 后復(fù)查病灶基本吸收消散（箭，B）

圖2 男，39歲，COVID-19，普通型。首次CT示右下肺外帶感染磨玻璃影（A）；余未見病灶（B）；7 d 后復(fù)查原右下肺病灶完全吸收消散（箭，C）；鄰近肺野可見散在新發(fā)磨玻璃感染灶（箭，D）。居家隔離期間偶爾有短暫低熱，不超過38℃

圖3 女，61歲，COVID-19，普通型。CT示右下肺外帶局限性磨玻璃滲出灶（A），體溫39.2℃，居家隔離期間持續(xù)性發(fā)熱；4 d 后復(fù)查原右下肺病灶進展范圍增大，右肺中葉及左肺下舌葉多處新發(fā)磨玻璃滲出灶（箭，B）

表2 74例普通型COVID-19 預(yù)后與CT 分布、發(fā)熱熱型、實驗室指標(biāo)及復(fù)查間隔時間的關(guān)系

3 討論

COVID-19 傳染性強、所有人群均易感、肺部病程長，核酸檢測是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。普通型COVID-19的主要CT特征是肺部出現(xiàn)磨玻璃樣滲出灶，病變主要發(fā)生于下呼吸道，但核酸采樣來自上呼吸道，因此假陰性率較高，鼻咽腔樣本假陰性率約為27%，喉腔假陰性率為40%[6]。新型冠狀病毒的主要傳播途徑以呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播為主[7]，高分辨率CT可細微觀察到毫米級病灶，對磨玻璃密度影顯示尤為清晰[8]，同時對實變、胸腔積液、胸膜增厚等肺內(nèi)其他征象同樣敏感，且易操作、重復(fù)性強，可作為診斷和評價COVID-19的有效檢查方法。

COVID-19 發(fā)病早期大多數(shù)表現(xiàn)為輕型或普通型，肺部CT 可無或少許滲出灶，臨床癥狀與普通流感相似[9]，這一時期患者如因診斷、治療或復(fù)查經(jīng)常出入醫(yī)院或病毒較聚集場所，可能會引起反復(fù)感染或癥狀進展加重。本研究納入臨床確診普通型COVID-19 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后CT表現(xiàn)與發(fā)熱存在相關(guān)性，表明發(fā)熱不僅是COVID-19的主要癥狀，其發(fā)熱程度是否好轉(zhuǎn)與病情轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，與病變在肺內(nèi)如何分布無關(guān)。

本研究中，普通型COVID-19 患者按診療方案規(guī)范治療，居家隔離，并口服抗炎抗病毒藥物，通過復(fù)查對比CT表現(xiàn)變化發(fā)現(xiàn)44例具有良好轉(zhuǎn)歸，自行吸收消散，表明免疫正常人群對該病毒可能具有自限性，C 反應(yīng)蛋白升高提示炎癥反應(yīng)，因此抗炎抗病毒藥物仍有必要，居家隔離及口服藥物治療可有效緩解癥狀；13例CT表現(xiàn)為游走趨勢，盡管影像學(xué)不支持吸收好轉(zhuǎn)，但整體病灶無擴大或惡化，提示恢復(fù)期時間會比好轉(zhuǎn)趨勢患者長；17例不良進展趨勢者因持續(xù)發(fā)熱，部分甚至伴有白細胞及淋巴細胞計數(shù)持續(xù)減低，提示可能因為病毒載量較高，自身免疫力減低，此類患者應(yīng)該積極進一步入院治療。

本研究的局限性為：樣本量相對較小；納入患者一般情況較好，治療依從性較好，既往研究顯示慢性病、全身性疾病或免疫力低下人群更容易發(fā)展為進展趨勢組，其與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性尚需后續(xù)研究進一步分析；需進一步擴大實驗室檢查指標(biāo)，如D-二聚體、血氣指標(biāo)等，以進一步驗證影像學(xué)表現(xiàn)與臨床特征的相關(guān)性。

COVID-19 需與甲型流感病毒肺炎、禽流感肺炎等鑒別[10]，尤其病毒性肺炎缺乏特征性影像表現(xiàn)，各種病毒引起的肺炎均可具有相似的表現(xiàn)，本組患者發(fā)熱是比較常見的癥狀，且低熱更具隱蔽性，發(fā)病早期往往容易被忽視?？傊?，CT 診斷為普通型COVID-19者，居家隔離治療，發(fā)熱持續(xù)緩解10 d 以上可提示臨床好轉(zhuǎn)；1 周內(nèi)發(fā)熱無緩解則提示進展。