蘇巧斌，吳秀琴，何韶錚，蘇珊珊，呂國榮,3*

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，福建泉州 362000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院超聲科，福建福安 355000；3.泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校母嬰健康服務(wù)應(yīng)用技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心，福建泉州 362000； *通訊作者 呂國榮 lgr_feus@sina.com

早產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，全世界每年死于早產(chǎn)及其并發(fā)癥的新生兒約有100 萬，是圍生兒患病和死亡的首要原因[1]。目前尚無治療早產(chǎn)并發(fā)癥的有效方法，95%的早產(chǎn)兒無法用目前的治療方法得到治愈，因此防治早產(chǎn)、降低早產(chǎn)兒出生率對指導(dǎo)臨床工作有重要意義。本研究擬應(yīng)用實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）檢測宮頸彈性模量值，建立孕20～35 周的宮頸正常彈性模量值，并聯(lián)合宮頸長度對早產(chǎn)進(jìn)行預(yù)測。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性、連續(xù)性地收集2019年4月—2020年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行常規(guī)產(chǎn)檢的孕20～35 周孕婦，記錄孕婦年齡、宮頸手術(shù)史、孕產(chǎn)史、有無妊娠合并癥、臨床癥狀、煙酒嗜好、體重指數(shù)等。行經(jīng)陰道超聲檢查，測量宮頸長度及彈性模量值。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦；②骨盆徑線正常；③單胎、頭位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)婦；②骨盆徑線異常；③多胎，胎位為橫位、臀位；④宮頸功能不全；⑤有宮頸手術(shù)史。隨訪妊娠結(jié)局，分娩孕周由末次月經(jīng)和孕早期超聲檢查聯(lián)合確定。分娩時間以臨床病歷記錄時間為準(zhǔn)。根據(jù)《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南》[2]，將研究對象分為早產(chǎn)組和足月產(chǎn)組。共納入212例孕婦，其中早產(chǎn)組40例，足月產(chǎn)組172例，基線資料見表1。

表1 足月產(chǎn)組與早產(chǎn)組孕婦的臨床基線資料比較

1.2 儀器與方法 采用聲科Supersonic Imagine Aix-Plorer型彩色多普勒超聲診斷儀，SE12-3 腔內(nèi)探頭，頻率3～12 MHz。受檢者排尿后取膀胱截石位，首先進(jìn)行常規(guī)陰道超聲掃查，排除宮頸明顯占位病變，重復(fù)測量宮頸長度3 次，取最小值[3]。圖像穩(wěn)定后啟動SWE，二維及彈性圖像同時顯示，設(shè)定彈性成像采樣區(qū)域（ROI），包絡(luò)整個宮頸，彩色量程圖標(biāo)的單位為kPa，量程設(shè)置為0～150 kPa。在無胎動時囑孕婦屏氣，待圖像穩(wěn)定3～5 s 后凍結(jié)圖像，Q-BOX 直徑統(tǒng)一設(shè)為5 mm，測量位置為距宮頸外口5～10 mm、15～20 mm處，前后壁各兩點，定義為前壁下點、前壁上點、后壁下點、后壁上點（圖1），每個點重復(fù)測量3 次，記錄各點平均值及總平均值。測量時盡量避開宮頸囊腫，減少其對剪切波速度的影響。選取30名孕婦，由2名具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)師采用雙盲法分別進(jìn)行檢測，醫(yī)師1 測量宮頸長度及宮頸彈性模量值2 次，醫(yī)師2測量1 次，對所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件，正態(tài)分布的計量資料以±s表示。非正態(tài)分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，經(jīng)Z 分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換消除不同孕周的影響后再進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗。宮頸長度及彈性模量值與孕周的關(guān)系采用線性回歸分析。對同一醫(yī)師和2位不同醫(yī)師各測量結(jié)果的重復(fù)性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算預(yù)測早產(chǎn)的最佳宮頸長度及彈性模量值的截斷值，采用χ2檢驗比較聯(lián)合2個指標(biāo)對早產(chǎn)的預(yù)測作用。

2 結(jié)果

2.1 宮頸彈性模量值及長度值與孕周的關(guān)系 宮頸前壁上點及下點、后壁上點及下點彈性模量值及總平均值均隨孕周增加呈降低趨勢（r2=0.854、0.421、0.370、0.305、0.600，P均<0.001）；宮頸長度隨孕周呈縮短趨勢（r2=0.811，P<0.001）。宮頸前壁上點彈性模量值與孕周的關(guān)系最密切，172例20～35 孕周宮頸前壁上點彈性模量值及宮頸長度正常參考值見表2。

表2 172例20～35 孕周孕婦前宮頸壁上點彈性模量值及長度正常參考值（ ±s）

表2 172例20～35 孕周孕婦前宮頸壁上點彈性模量值及長度正常參考值（ ±s）

孕周例數(shù)宮頸彈性模量值（kPa）宮頸長度（mm）20 周 7 21.4±1.4 37.9±1.1 36.3±1.0 22 周 6 15.8±2.2 34.8±1.1 21 周9 16.7±1.6 34.3±1.1 24 周 9 15.9±2.3 33.5±2.3 23 周5 18.0±0.9 31.1±1.2 26 周 9 16.1±1.3 30.5±1.5 25 周18 17.3±1.5 29.0±0.5 28 周 5 12.0±0.6 28.4±5.8 27 周5 12.7±0.5 28.1±3.9 30 周 11 10.0±0.8 27.6±2.3 29 周10 11.1±1.3 25.0±1.5 32 周 8 8.9±1.0 25.2±3.0 31 周20 9.6±1.9 23.6±2.8 34 周 19 6.8±1.0 23.8±2.3 33 周16 8.9±0.8 35 周15 5.8±1.3 22.3±1.2

2.2 信度分析 同一醫(yī)師/2位不同醫(yī)師測量宮頸長度及宮頸彈性模量值的重復(fù)性分析，同一醫(yī)師測量宮頸長度和宮頸彈性模量值的重復(fù)性較好（ICC=0.991、0.982，95%CI分別為0.989～0.992、0.978～0.984）；2位不同醫(yī)師測量宮頸長度和宮頸彈性模量值的重復(fù)性較好（ICC=0.976、0.969，95%CI分別為0.972～0.989、0.964～0.974）。

2.3 足月產(chǎn)組與早產(chǎn)組孕婦宮頸長度、宮頸彈性模量值比較 早產(chǎn)組宮頸長度及宮頸前壁上點、后壁上點彈性模量值均較足月產(chǎn)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組宮頸前壁下點、后壁下點及總平均彈性模量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。足月產(chǎn)組與早產(chǎn)組宮頸長度及宮頸彈性模量值比較見表3和圖2。

圖2 經(jīng)陰道超聲SWE 模式測量宮頸彈性模量值。女，32歲，孕28 周，宮頸前壁上點彈性模量值為12.4 kPa，妊娠結(jié)局為38 周5 天足月產(chǎn)（A）；女，29歲，孕28 周，宮頸前壁上點彈性模量值為5.6 kPa，妊娠結(jié)局為30 周2 天早產(chǎn)（B）

表3 足月產(chǎn)組與早產(chǎn)組孕婦宮頸長度、宮頸彈性模量值比較[M（Q1，Q3）]

2.4 診斷效能比較 宮頸長度、宮頸彈性模量值及兩者聯(lián)合預(yù)測早產(chǎn)的效能見表4。宮頸長度與宮頸彈性模量值單獨(dú)預(yù)測早產(chǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而宮頸彈性模量值聯(lián)合宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的敏感度明顯高于兩者單獨(dú)預(yù)測早產(chǎn)的敏感度（χ2=13.091，P<0.001）。

表4 宮頸長度、宮頸彈性模量值及其聯(lián)合預(yù)測早產(chǎn)的效能

3 討論

既往研究表明宮頸彈性成像應(yīng)變率的變化對預(yù)測早產(chǎn)有一定的價值[4]，但該施加多少壓力并無標(biāo)準(zhǔn)，而且壓力無法準(zhǔn)確控制，會對檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響。本研究應(yīng)用SWE 評估宮頸彈性模量值，可以定量評價宮頸組織，且非人工依賴，也不需要周圍參照組織，更適合于評估妊娠期宮頸彈性模量值的變化。SWE 采用馬赫圓錐脈沖激勵超聲系統(tǒng)，通過測量局部組織的剪切波速度，剪切波在硬的組織中傳播速度快，在軟的組織中傳播速度慢，實現(xiàn)了組織彈性模量值的推測，目前已用于乳腺、肝臟、肌肉、神經(jīng)等人體軟組織研究[5-8]。國外已將SWE 應(yīng)用于妊娠期宮頸的研究[9-10]，國內(nèi)僅應(yīng)用于定量評價正常宮頸及宮頸病變的研究[11-12]。因此，本研究建立的20～35 孕周宮頸彈性模量值可作為國人的正常參考值。

妊娠期宮頸成熟是一個復(fù)雜的過程，包括結(jié)構(gòu)的改變和生物化學(xué)的改變。本研究結(jié)果顯示，宮頸彈性模量值隨著孕周增加而變小，這主要是由于膠原纖維是維持宮頸機(jī)械性能的主要力量，在宮頸成熟的過程中，膠原纖維的排列方向發(fā)生改變，從直的纖維變得卷曲呈波狀，纖維也變得越來越厚，膠原纖維之間的毛孔變得更大、進(jìn)而分離，早產(chǎn)的發(fā)生與這些結(jié)構(gòu)的過早重塑有關(guān)。

目前研究尚未確立宮頸彈性模量值測量的位置。Hernandez-Andrade 等[9]對比宮頸長度縮短與宮頸長度正常組孕婦的宮頸彈性模量值并探討其與早產(chǎn)的關(guān)系時，采取橫切宮頸，取中點位置；Ono 等[10]研究妊娠期宮頸彈性模量值變化時選用前壁分別距宮頸外口5～10 mm、15～20 mm 的位置。本研究認(rèn)為宮頸外口水平貼近探頭，容易受到探頭壓力的影響，而宮頸內(nèi)口水平因為貼近胎兒容易受到胎動的影響，故選取既未貼近探頭又未靠近胎頭的位置。由于剪切波對胎兒是否會造成影響尚不清楚，故取中間點位置更妥當(dāng)。盡管目前鮮有文獻(xiàn)提出SWE 對胎兒安全的數(shù)據(jù)，但根據(jù)已有文獻(xiàn)資料，SWE 的熱力學(xué)指標(biāo)僅比常規(guī)超聲成像中記錄的參數(shù)略高，并不超出安全限制[13]。另外，本研究采用經(jīng)陰道超聲檢測宮頸，可以清晰地顯示宮頸內(nèi)外口，測量的宮頸長度更加準(zhǔn)確、客觀，是目前公認(rèn)的檢測宮頸的最佳檢查途徑。

Ono 等[10]的研究結(jié)果表明宮頸前壁上點彈性模量值與孕周的相關(guān)度最高，本研究結(jié)果與之一致。由于本研究還與宮頸后壁進(jìn)行對比，故結(jié)論更有說服力。由于平滑肌細(xì)胞分布在宮頸不同區(qū)域的數(shù)量并不相同，內(nèi)部宮頸膠原網(wǎng)較外部宮頸更為致密，故彈性模量值沿宮頸外口到內(nèi)口遞增，宮頸上點的彈性模量值較下點高。

本研究將宮頸彈性模量值及宮頸長度獨(dú)立預(yù)測及兩者聯(lián)合預(yù)測分別比較發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用宮頸彈性模量值或?qū)m頸長度預(yù)測早產(chǎn)的敏感度相當(dāng)，但兩者聯(lián)合則可使預(yù)測的敏感度提高至87.50%，可篩查出更多的可疑早產(chǎn)孕婦，其原因主要是宮頸的成熟度不僅與宮頸長度有關(guān)，還與宮頸本身的組織學(xué)特性有關(guān)，傳統(tǒng)超聲與SWE 聯(lián)合，在測量宮頸長度的基礎(chǔ)上，還可客觀評估宮頸的力學(xué)性能。既往研究將宮頸長度用于評估孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險，認(rèn)為宮頸長度可以反映宮頸的成熟度，宮頸長度越短，發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險越高。目前研究和常規(guī)產(chǎn)科實踐仍然將宮頸長度<25 mm 作為標(biāo)準(zhǔn)判斷是否具有早產(chǎn)風(fēng)險，但對于宮頸長度>25 mm 孕婦的早產(chǎn)發(fā)生率卻被低估，限制了宮頸長度在預(yù)測早產(chǎn)中的應(yīng)用[14]。因此，需結(jié)合宮頸長度及宮頸彈性模量值以提高預(yù)測早產(chǎn)的靈敏度。

本研究的局限性：本研究為單中心研究，病例數(shù)偏少，需要多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗證本研究所建立的20～35 孕周宮頸彈性模量值及宮頸長度的正常參考值范圍以及選取的預(yù)測早產(chǎn)截斷值。另外，目前宮頸彈性模量值的測量點選取的位置尚未統(tǒng)一，所以本研究結(jié)果中宮頸前壁上點的彈性模量值與孕周關(guān)系最密切這一結(jié)論有待進(jìn)一步驗證。

總之，常規(guī)二維超聲及SWE 分別測量宮頸長度及宮頸彈性模量值對預(yù)測早產(chǎn)均有一定的價值，兩者聯(lián)合預(yù)測早產(chǎn)的效能優(yōu)于兩者獨(dú)立預(yù)測，且簡單易操作，值得進(jìn)一步研究和推廣。