馬 文，石 磊，辛 良，薛 琴

(1.北京農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院畜牧獸醫(yī)系，北京 房山 102425；2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京 海淀 100193；3.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193)

對(duì)肺炎病例用氣管灌洗采樣后，進(jìn)行抗生素藥敏試驗(yàn)，可以有效指導(dǎo)治療、避免產(chǎn)生抗生素耐藥性。氣管灌洗有重要臨床意義。

1 適應(yīng)癥

患肺炎犬、貓，血常規(guī)檢測(cè)提示細(xì)菌性感染，且在使用一線抗生素治療無效時(shí)，應(yīng)考慮氣管灌洗。在治療過程中，如犬、貓根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素治療后，對(duì)治療反應(yīng)不佳，可考慮再次氣管灌洗采樣培養(yǎng)。氣管灌洗技術(shù)有多種取樣方式，除了氣管灌洗還有經(jīng)氣管壁沖洗，支氣管鏡介導(dǎo)下支氣管灌洗，經(jīng)胸肺細(xì)針抽吸，開胸術(shù)。各種方法各有利弊，臨床可根據(jù)肺部疾病類型、患病動(dòng)物體況、配合度、醫(yī)院設(shè)備情況選擇不同的采樣方式[1]。

2 氣管灌洗方法

2.1 麻醉前準(zhǔn)備 基礎(chǔ)臨床檢查，包括心音聽診、肺音聽診、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)檢查、足動(dòng)脈搏動(dòng)、精神狀態(tài)分級(jí)?；A(chǔ)問診，動(dòng)物精神、飲食欲、尿量。術(shù)前X線片、動(dòng)物靜脈血?dú)?、血常?guī)。根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)判動(dòng)物脫水等級(jí)、體況分級(jí)、是否存在呼吸窘迫、是否存在貧血等因素導(dǎo)致的氧合狀態(tài)差，進(jìn)而評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，判斷動(dòng)物是否適合麻醉操作。對(duì)于存在脫水、嚴(yán)重貧血等情況進(jìn)行管理，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。與主人溝通告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)?；既樽砬邦A(yù)吸氧10～30 min，改善整體氧合狀態(tài)。患病動(dòng)物前肢掌腹側(cè)剃毛，涂抹酒精、涂抹耦合劑，連接多普勒探頭并固定。測(cè)量動(dòng)物血壓、心率作為基礎(chǔ)值[2]。

2.2 麻醉方案 根據(jù)動(dòng)物體況，選擇布托菲諾0.2～0.4 mg/(kg·bw)靜脈注射，單獨(dú)或配合咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/(kg·bw)作為麻前給藥。使用阿法沙龍1～3 mg/(kg·bw)或阿法沙龍1 mg/(kg·bw)、咪達(dá)唑侖0.1 mg/(kg·bw)和阿法沙龍1～2 mg/(kg·bw)靜脈推注，誘導(dǎo)至起效[3]?；疾?dòng)物側(cè)臥，患側(cè)位于重力側(cè)。選用合適型號(hào)的無菌氣管插管由術(shù)者配戴無菌手套進(jìn)行插管。同時(shí)連接監(jiān)護(hù)儀探頭，包括血氧探頭(于陰門、包皮腔、爪墊等不影響操作的位置)、示波法血壓袖帶、心電探頭(II導(dǎo)聯(lián))，監(jiān)測(cè)動(dòng)物生命體征。

2.3 氣管灌洗操作方法 術(shù)者刷洗，戴無菌手套，無菌使用10 mL注射器抽取生理鹽水，根據(jù)動(dòng)物體型及呼吸狀態(tài)，決定每次灌入液量，生理鹽水0.5～1 mL/(kg·支)，注射器內(nèi)同時(shí)吸入等體積氣體，共5支，無菌打開新氣管插管及橡膠管備用。無菌打開新氣管插管，助手打開犬口腔，牽拉舌并下壓下頜，輔助術(shù)者插管。術(shù)者無菌插入氣管插管至胸腔入口處，建立灌洗通道，將橡膠管自氣管插管開口插入氣道至氣管分叉處或更深[6]。自橡膠管頭使用10 mL注射器注入生理鹽水，待犬咳嗽后開始回收液體，重復(fù)給生理鹽水3～5次至回收足量液體進(jìn)行微生物培養(yǎng)。撤除橡膠導(dǎo)管，連接氣體回路，繼續(xù)讓動(dòng)物吸氧，監(jiān)測(cè)呼吸狀態(tài)[4]。

2.4 麻醉蘇醒 操作完成后，留置氣管插管、連接麻醉機(jī)純氧呼吸，氣管插管接上循環(huán)回路吸氧(3 L/min)至動(dòng)物恢復(fù)吞咽反射、下頜張力后再拔除氣管插管。拔管后動(dòng)物繼續(xù)吸氧、監(jiān)護(hù)，至體征穩(wěn)定。

3 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與治療效果

24例患病動(dòng)物，自發(fā)病到氣管灌洗操作2 d至大于30 d不等，其中22例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。結(jié)果見表1。

表1 22例細(xì)菌培養(yǎng)為陽性的病例的藥敏情況

2017年氣管灌洗23例患犬，1例貓，細(xì)菌培養(yǎng)陽性22例，陽性率為91.7%，21例于 7 d內(nèi)好轉(zhuǎn)(93.3%)，1例于術(shù)后第10天好轉(zhuǎn)?？梢姎夤芄嘞丛谥委熛潞粑栏腥局杏蟹e極意義。

4 討論

4.1 氣管灌洗的臨床意義 目前國內(nèi)對(duì)于肺部感染的病原學(xué)診斷多采用咳痰的標(biāo)本。痰液標(biāo)本在咳出前需經(jīng)氣管上皮纖毛擺動(dòng)、推送，這是一個(gè)相對(duì)需要時(shí)間的過程，即是說，痰液標(biāo)本在采集前，會(huì)在氣管或喉部存在較長一段時(shí)間。因此，痰標(biāo)本容易受到上呼吸道定植菌群的污染，單獨(dú)的痰培養(yǎng)結(jié)果對(duì)診斷肺部感染價(jià)值有限。病灶因炎癥局部充血、水腫，引流不暢導(dǎo)致氣道阻塞，易形成痰阻性肺不張[5]。氣管灌洗不但有診斷疾病的作用，同時(shí)也可以清除氣管深部的痰栓，使術(shù)后動(dòng)物的呼吸狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。抗生素治療大葉性肺炎效果不理想，其原因包括以下幾點(diǎn)：一是大葉性肺炎的肺部實(shí)變病灶部位，抗生素不能完全到達(dá)，因此，藥物的有效濃度較差；二是部分患者發(fā)病后無咳嗽癥狀，不能通過取得痰液分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，抗感染治療效果低。

4.2 氣管灌洗麻醉風(fēng)險(xiǎn)控制 正確評(píng)估動(dòng)物狀態(tài)至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估動(dòng)物心臟狀態(tài)、血容量、氣體交換及攜氧能力。根據(jù)動(dòng)物體況評(píng)定為可以氣管灌洗、需要調(diào)整體況再進(jìn)行氣管灌洗和不適宜進(jìn)行氣管灌洗。應(yīng)評(píng)估動(dòng)物的心臟功能，問診動(dòng)物平日運(yùn)動(dòng)耐受情況，聽診心音及節(jié)律，如有可疑或明顯異常，應(yīng)進(jìn)行心超、心電圖檢查，以便根據(jù)心臟功能結(jié)果指導(dǎo)使用麻醉及急救藥物。術(shù)前檢查動(dòng)物心率、血壓、CRT、黏膜濕潤程度，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括五分類、蛋白、離子、蛋白、紅細(xì)胞數(shù)量，共同評(píng)判動(dòng)物是否存在脫水甚至低血容量。通過輸晶體、膠體液，全血，盡量糾正脫水后再麻醉。麻醉前再次評(píng)估氣體交換及攜氧能力。盡可能糾正動(dòng)物水合狀態(tài)后，動(dòng)物可能出現(xiàn)肺部滲出增多，需要再次拍X線片，查看肺滲出情況，并實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)靜脈血?dú)?，評(píng)估呼吸系統(tǒng)功能。雖然評(píng)估呼吸系統(tǒng)功能，動(dòng)脈血?dú)飧姓f服力，但采樣較為困難，靜脈血?dú)庖灿幸欢ㄒ饬x。麻醉前的預(yù)吸氧有助于改善動(dòng)物氧合狀態(tài)，麻醉前連接多普勒探頭，可以最為密切監(jiān)測(cè)心率，留置靜脈留置針作為搶救通道。低血氧是氣管灌洗術(shù)中最容易發(fā)生的并發(fā)癥[6]，但通常也是一過性的。發(fā)生原因包括對(duì)患犬進(jìn)行灌洗時(shí)負(fù)壓吸導(dǎo)致部分肺泡出現(xiàn)萎陷或含氣量減少，最終影響肺換氣，或灌洗液不能吸引干凈，或操作不當(dāng)引起氣道痙攣、劇烈咳嗽致使氣道阻力增加，灌洗時(shí)間過長、液體量過大有關(guān)。低血氧發(fā)生時(shí)，如動(dòng)物出現(xiàn)心率驟降，應(yīng)立即終止灌洗，視情況連接回路純氧呼吸、正壓通氣。如果發(fā)生危險(xiǎn)，為進(jìn)行氣管灌洗插入的氣管插管，將是保證動(dòng)物生命的通道。

氣管灌洗操作需要鎮(zhèn)靜，具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但本院2017年24例氣管灌洗的患病動(dòng)物，均很好的完成了這一操作，圍手術(shù)期死亡率為0%。

4.3 氣管灌洗術(shù)中注意事項(xiàng)

4.3.1 樣本污染 口腔內(nèi)有大量的細(xì)菌，如果取樣中混有口腔細(xì)菌時(shí)會(huì)影響最終的培養(yǎng)結(jié)果。因此，如果對(duì)沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有大量的鱗狀上皮細(xì)胞和西蒙斯菌時(shí)，表明有口腔污染。有效降低口腔污染的方法包括：適宜的全身麻醉配合利多卡因?qū)?huì)厭部的局麻，并且使用喉鏡輔助插管可以有效地提高氣管插管的成功率；而且必須要使用新的滅菌一次性氣管插管和一次性橡膠導(dǎo)管。

4.3.2 橡膠導(dǎo)管深度的控制 頸段氣管呈下降趨勢(shì)，胸段氣管呈水平，氣管分叉后支氣管向各個(gè)方向發(fā)散。犬、貓氣管的解剖結(jié)構(gòu)決定了橡膠導(dǎo)管的進(jìn)入深度，橡膠導(dǎo)管進(jìn)入過淺可能無法回收到灌洗液，而進(jìn)入過深可能進(jìn)入支氣管，也可能無法回收到灌洗液。灌洗液進(jìn)入氣道后，隨著動(dòng)物的吸氣進(jìn)入支氣管、細(xì)支氣管，然后在呼氣或者是咳嗽下液體回到氣管水平面上，抽吸回收。

5 小結(jié)

肺炎動(dòng)物的氣管灌洗術(shù)采樣、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，可以指導(dǎo)抗生素使用，同時(shí)清除深部痰液，灌洗培養(yǎng)結(jié)果可以有效地指導(dǎo)治療，對(duì)疾病有積極的治療作用。氣管灌洗操作需要鎮(zhèn)靜，具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)。相較于環(huán)甲韌帶穿刺，氣管插管灌洗法具有術(shù)后無并發(fā)癥、操作可行性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，更易為臨床醫(yī)師及動(dòng)物主人所接受。