鄒艷慧，劉貞慶，高學文*，胡亦新，娜日松，張志芳

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院：1老年醫(yī)學中心，2健康管理中心，呼和浩特 010017；3解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100853)

2019年12月以來，湖北武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情進展，我國所有省市都發(fā)生了感染病例，現(xiàn)已將其作為急性呼吸道疾病傳染病，納入乙類傳染病范疇，并且按照甲類傳染病進行管理?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》和已發(fā)表的臨床研究結果表明，老年人，尤其是高齡、基礎狀況差、免疫力低下的老年人以及共病狀態(tài)的老年人更容易感染該病毒，且感染后病情危重的可能性更大、預后更加不良、死亡風險更高[1,2]。如何針對長期住院老年患者進行有效預防和管理，幫助其順利度過疫情期，對于降低新冠肺炎的感染率和死亡率具有重要意義。在老年科病房，長期住院患者具有以下特點：(1)無法居家隔離；(2)共病、免疫力低下、認知功能不同程度障礙、生活能力下降，免疫力低下；(3)機體功能下降，應激能力降低；(4)雖然生活空間相對封閉，但是頻繁接觸外來人員。以上特點決定了該人群對新型冠狀病毒的高度易感性。因此，筆者結合以上特點和臨床實際工作，從老年病房院感防控的組織管理、預防措施和患者個案管理三大方面，闡述了新型冠狀病毒肺炎疫情下長期住院老年患者的管理工作。

1 疫情期間老年病房院感防控的組織管理

1.1 重視老年病房的防控工作

新型冠狀病毒肺炎期間，雖然老年病房屬于中等風險暴露區(qū)域，但是要按照高風險暴露區(qū)域進行管理，將其防控工作與發(fā)熱門診、呼吸科病房具有同等重要的地位和防護級別，保障其備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品、人員配備，嚴格安保。完善老年病房院感防控制度建設，嚴格規(guī)范人流、物流、車流、信息流在內(nèi)的動線流程。

1.2 成立全所感控應急指導組

以科室感染小組為成員框架，服從醫(yī)院統(tǒng)一管理。同時，結合老年醫(yī)學中心工作的特點，開展針對性防護，強化科室感染小組的工作，保證科室感控措施有效實施。組織人員進行感控培訓，特殊時期應以視頻培訓、遠程培訓為主，做到全體醫(yī)護人員能及時更新最新的預防和診療規(guī)范，并開展科學有效的科普工作。

1.3 建立嚴格的病房管理制度

對病房進行全封閉管理，對病房工作人員進行規(guī)范化管理。醫(yī)護人員上下班嚴格執(zhí)行相關防護規(guī)范，清潔人員集中管理(不出病區(qū)，提供居住場地)，陪護人員固定管理。病區(qū)設立應急隔離病房，用于病房可疑患者的隔離；設立專門通道，包括進入病區(qū)的專用通道和疑似患者專用通道。

2 具體預防措施

主要的預防措施包括居住環(huán)境消毒、陪護和家屬探視管理、與其存在密切接觸的醫(yī)護人員的個人防護和科普工作四個方面。

2.1 居住環(huán)境消毒

因為新冠病毒對紫外線敏感，在56℃下30 min即可滅活，75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等消毒劑可以對其有效滅活[3]。老年人所在的病房要嚴格執(zhí)行各項消毒清潔和感染控制制度，病房和公共空間定期消毒，包括紫外線消毒和通風空氣消毒。一旦出現(xiàn)可疑癥狀，立即進行單間隔離。對公共區(qū)域的物體表面、垃圾等進行消毒和有效管理，醫(yī)療垃圾進行分類存放，口罩、帽子、防護服等一次性用品要單獨存放?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》指出：在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下病毒存在氣溶膠感染的可能，因此，對于長期住院的老人來說，衛(wèi)生間內(nèi)也存在潛在的風險，應指導患者和陪護人員正確沖水，及時通風，正確消毒，管理好馬桶、衛(wèi)生間公共物品。

2.2 陪護和家屬探視管理

陪護和家屬探視是長期住院老年患者生活中重要組成部分。在疫情確定之初，我們就對病房進行了封閉管理，同時與患者家屬進行積極溝通，做到每1位患者固定陪護人員，限定經(jīng)常探視人員1名。疫情期間，謝絕外地返家人員對長期住院老人進行探視，鼓勵家屬使用現(xiàn)代通訊手段(包括電話、微信視頻等)進行親情溝通。同時針對固定陪護人員和經(jīng)常探視人員進行流行病學調(diào)查，確保其不是可疑病毒攜帶人員。鼓勵經(jīng)常往來于醫(yī)院和家庭之間的探視人員最大程度地減少乘坐公共交通工具的次數(shù)，送生活物品時可以送到病區(qū)大門口，避免直接進入病區(qū)。發(fā)放患者陪伴卡，做好相關信息登記，掌握人員信息，對陪護人員和經(jīng)常探視人員進行登記、體溫管理，如出現(xiàn)發(fā)熱或可疑癥狀，尤其是不典型癥狀時，要高度警惕新型冠狀病毒肺炎的可能性，并立即啟動中國疾病預防控制中心程序進行排查。

2.3 醫(yī)護人員個人防護

鑒于長期住院老年患者的特殊性，所有醫(yī)護人員必須嚴格按照國家《新冠肺炎期間醫(yī)務人員防護技術指南》和醫(yī)院《新型冠狀病毒感染與預防控制要求》，執(zhí)行標準化的預防措施，正確佩戴口罩、及時更換口罩、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。根據(jù)診療活動的暴露程度，采取合適的飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護措施，特別在接觸或者有可能接觸患者的血液、體液、分泌物、嘔吐物及污染物品時，要戴好手套和護目鏡、穿防滲隔離衣。進行有創(chuàng)操作時，要采取空氣隔離措施，保證口罩密閉性，做好眼部防護，防止液體滲入隔離衣，保證工作人員充足，杜絕醫(yī)護人員被感染或成為傳染源。

2.4 科普工作

通過科學宣教，幫助患者、陪護人員和家屬樹立正確的疾病觀，引導其進行正確的疾病預防。在疫情蔓延的情況下，患者本人、陪護、家屬對疫情的認知具有一定盲目性，因此要積極開展疫情相關知識的科普工作。首先，利用查房時間，解答患者對新型冠狀病毒的疑問，包括病毒結構、傳播途徑、治療進展、病情復雜性等，避免老年患者陷入恐慌；同時鼓勵患者通過官方傳媒了解權威信息。其次，要普及正確的防護知識，鼓勵患者通過電視、視頻、宣傳手冊等方式了解、掌握自我防護知識。引導患者、陪護、探視人員正確配戴口罩、洗手，認真執(zhí)行這些最安全、最簡便、最經(jīng)濟的防控措施，樹立戰(zhàn)勝疫情的信心。

3 患者的個案管理

做好患者的個案管理，多方面增強其自身免疫力，這才是避免感染的根本。目前的研究表明，老年人新冠肺炎發(fā)病的關鍵因素是免疫功能低下[4]。長期住院老人多數(shù)為高齡老人，目前我老年醫(yī)學中心長期住院的老年患者中80歲以上患者占70%以上，這些老年人普遍處于多病共存、認知能力下降、日常生活能力下降、衰弱的狀態(tài)，因此在疫情期間更應進行詳細的個體化管理。

3.1 以患者為核心的疾病管理

加強對現(xiàn)有疾病的管理，以患者為核心，同時發(fā)揮會診制度的優(yōu)越性，尤其是中西醫(yī)結合、中蒙醫(yī)結合治療，進行多學科合作。研究表明，老年住院患者中共病的發(fā)生率高達91.36%[5]，這些疾病不僅包括高血壓、冠心病等常見慢性病，也包括老年綜合征[6]。考慮到患者在疫情期間的特殊生理、心理和環(huán)境體驗，應結合具體情況對現(xiàn)有疾病的進行管理，指導患者在特殊時期合理用藥，避免潛在的用藥風險，及時監(jiān)測血壓、血糖、心率、消化功能、營養(yǎng)指標、電解質(zhì)水平等指標。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)的內(nèi)容，中藥對感染的預防有一定的作用，因此可以根據(jù)患者情況，啟動中藥預防治療方案?；颊叩牟∏橛兄卮笞兓瘯r，及時進行多學科會診。

3.2 老年綜合征的管理

老年綜合征是指由于年齡增加，功能衰退，各種損傷效應累積影響機體多個系統(tǒng)，表現(xiàn)出對外界刺激應激性差、脆弱性明顯增加進而出現(xiàn)一系列臨床病象癥狀的癥候群。我國老年綜合征的患病率在30%以上[7]，包括營養(yǎng)不良、睡眠障礙、尿失禁、譫妄、視覺障礙、認知障礙、衰弱、肌肉減少等，可導致老年人機體功能不斷下降，免疫力降低，感染風險增加。臨床醫(yī)師應運用老年綜合評估技術，對每一位患者進行全面評估，確定可能導致其免疫力下降的危險因素。

3.2.1 營養(yǎng)狀態(tài)管理 疫情期間，應對所有長期住院的老年患者重新進行營養(yǎng)評估[8]。營養(yǎng)篩查結果不清楚的患者，可結合臨床中心會診意見，并根據(jù)患者身體情況、出入量情況、糖脂代謝情況以及肝腎功能，依據(jù)序貫治療的原則，制定合適的營養(yǎng)治療方案。對于能夠自主進餐的長期住院老年人，應該做到提供充足的能量及蛋白質(zhì)，倡導膳食個體化[9]。具體要求如下。(1)每日供給的能量要充足。推薦攝入250～400 g谷薯類食物，包括雜糧、面粉、大米等；保證蛋白質(zhì)攝入充足，每天攝入150～200 g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物，包括蝦、瘦肉、魚、蛋等，保證每天300 g的奶及奶制品(酸奶能提供腸道益生菌，可每天選用)和1個雞蛋；增加必需脂肪酸的攝入，總脂肪供能的比例達到膳食總能量的25%～30%。(2)攝入足夠的新鮮蔬菜和水果。每天500 g以上蔬菜，200～350 g水果，蔬菜和水果應該盡量洗凈，原則上多選深色蔬果。(3)保證每日充足的飲水量。每天1 500～2 000 ml，可采用少量、多次的飲水方式，做到有效飲水，可選擇白開水或淡茶水。飯前飯后可提供有助于提高抵抗力的湯類，如菜湯、魚湯、雞湯等。(4)少吃辛辣刺激性食物，杜絕食用野生動物。(5)堅持單獨用餐和分餐；餐具要消毒，各人專勺、?？?。對于食欲較差、進食不足的患者，以及存在營養(yǎng)不良風險或無法攝入推薦攝入量60%以上的患者，管床醫(yī)師可與臨床營養(yǎng)師溝通，確定能否使用經(jīng)口營養(yǎng)補充劑(oral nutritional supplements，ONS)，包括營養(yǎng)強化食品、營養(yǎng)素補充劑、特殊醫(yī)學用途配方食品以及維生素等。一部分長期住院的重癥患者無法自主進食，留置胃管，可在評估后確定是否更改營養(yǎng)治療方案，在疫情期間要密切觀察其出入量、肝功能、腎功能、電解質(zhì)變化情況，根據(jù)病情變化及時更改治療方案。

3.2.2 情緒管理 新型冠狀病毒肺炎的傳播及治療手段目前尚未完全明確，疫情防控措施會對生活產(chǎn)生不同程度的影響，長期住院老年患者信息獲取受限，容易導致恐慌、過度焦慮、煩躁等[10]。長期住院的老年患者很有可能出現(xiàn)過分關注身體不適癥狀、反復查看疫情相關信息、過度洗手和防護甚至譫妄、驚恐發(fā)作的現(xiàn)象。老年人的情緒應激反應可能表現(xiàn)為失眠、消化不良、頭痛、頭暈等不適癥狀。因此在疫情期間，要根據(jù)患者的情緒變化進行心理疏導，鼓勵其保持良好的情緒。首先，鼓勵老年人向醫(yī)護人員咨詢關于疫情的疑問，獲取正確的疾病知識；其次，因為疫情期間探視減少，有相當一部分老年人會有無助、被拋棄的錯覺，進而導致情緒低落、焦慮、抑郁傾向，醫(yī)護人員要密切觀察患者狀態(tài)，同時在日常查房中，鼓勵患者家屬通過手機等多與患者交流，體現(xiàn)親情，隔空不隔愛，依靠現(xiàn)代的通訊方式傳遞關愛與支持。老年人一旦出現(xiàn)焦慮、抑郁等問題，立即請精神科會診，給予專業(yè)的心理疏導。

3.2.3 睡眠管理 增齡導致老年人機體的生理機能老化、減退，睡眠也會出現(xiàn)相應的改變：總體睡眠質(zhì)量不同程度下降，表現(xiàn)為睡眠結構改變、晝夜節(jié)律變化、睡眠時間縮短、早睡早醒、睡眠效率下降(實際睡眠時間與臥床時間比值降低)、對睡眠-覺醒各階段轉變的耐受力較差，以上生理改變加上病理及心理因素影響，老年人容易出現(xiàn)睡眠障礙。研究顯示，我國老年人群睡眠障礙的患病率范圍是21.3%～81.1%[11]。老年人睡眠障礙會導致生理機能進一步減退、情緒低落、焦慮、現(xiàn)有疾病加重，以上后果可直接導致免疫力下降，因此，在疫情期間要針對個體管理睡眠，詳細了解患者有無睡眠障礙、屬于哪種睡眠障礙和睡眠障礙的原因，針對病因進行積極治療。在日常查房中，應從側面尤其是陪護人員處獲得有效的患者睡眠信息。鼓勵長期住院老年患者在病房內(nèi)進行適量身體活動，每天身體活動時間不少于30 min。

3.2.4 提高護理質(zhì)量 強化全人護理特色，進一步加強對患者的護理力度。疫情期間護理人員應積極關心長期住院老年患者的任何不適，并做到及時處理；還要注意對患者的態(tài)度，避免將自身的焦慮和不良情緒傳遞給患者。在日常查房和治療中要額外關注細節(jié)，比如對言語羅嗦者要有耐心，切記隨意打斷其話題，做到耐心靜聽，恰當?shù)亟Y束談話；對反應遲鈍者不能性急。特殊時期應該給予長期住院老年患者更多的關心和愛護，尊重患者，耐心解答問題，幫助患者正確認識疫情的特殊性和管理好自己的必要性。

4 小結

綜上所述，鑒于長期住院患者的特殊性，其感染新型冠狀病毒肺炎的風險增加，預防前行是控制該類人群感染的關鍵，包含感控組織管理、環(huán)境、共病管理、可能的危險因素管理和科普在內(nèi)的綜合管理能夠有效預防此類人群發(fā)生感染的風險。