潘玉婷，范潤(rùn)佳，千年松，戴廣海

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心腫瘤內(nèi)科，北京100853)

當(dāng)人們還在己亥年末輾轉(zhuǎn)籌措、克己求真之間找尋渡劫之法，庚子年前突如其來(lái)的疫情給快速發(fā)展的中國(guó)按下了暫停鍵[1]。2019年12月，一種新型冠狀病毒——嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2， SARS-CoV-2)引發(fā)了嚴(yán)重肺炎——新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[2]。COVID-19強(qiáng)烈暴發(fā)不僅引起中國(guó)的關(guān)注，同時(shí)也引起了世界的關(guān)注[3]。目前，COVID-19疫情防控形勢(shì)依舊嚴(yán)峻，疫情帶來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分功能缺失也導(dǎo)致治療、康復(fù)的節(jié)奏打亂，給廣大腫瘤患者本來(lái)負(fù)重涉遠(yuǎn)的抗癌之路平添了許多不便。這就提醒醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)更加密切關(guān)注老年腫瘤患者，不要讓他們的病情雪上加霜。老年腫瘤患者作為免疫力低下的易感人群，在疫情期間應(yīng)當(dāng)如何就醫(yī)配藥、如何進(jìn)行自我防護(hù)？醫(yī)院對(duì)于老年腫瘤患者該如何管理？如何制定合理的治療計(jì)劃？這些問(wèn)題都應(yīng)該引起我們的關(guān)注。本文介紹了老年腫瘤患者疫情期間的防護(hù)、就醫(yī)診療和應(yīng)規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)。

1 診治過(guò)程中的防控措施

疫情期間老年腫瘤患者的診治面臨諸多挑戰(zhàn)。(1)老年腫瘤患者因?yàn)槊庖吡^正常人差，感染COVID-19的概率也高，而且一旦老年腫瘤患者感染SARS-CoV-2，病死率也會(huì)增加[4]。(2)減少人員流動(dòng)性的管控措施有助于遏制病毒蔓延，但對(duì)人員流動(dòng)性的管控與醫(yī)院縮減收治患者量的措施將導(dǎo)致部分患者治療延遲。(3)患者和家屬的雙重焦慮和心理壓力。事實(shí)上，腫瘤患者本身免疫狀態(tài)差，不論是手術(shù)治療，還是放療、化療都會(huì)進(jìn)一步降低體能和身體抵抗力[5]。所以對(duì)于疫情期間的老年腫瘤患者面臨的治療要求和需求，作為醫(yī)師必須要權(quán)衡和考慮兩個(gè)問(wèn)題：(1)首先要保證老年腫瘤患者在疫情期間平安、平穩(wěn)，不要感染COVID-19，一旦感染，無(wú)疑會(huì)“雪上加霜”，我們醫(yī)生更應(yīng)該做的是“雪中送炭”；(2)在疫情時(shí)期要提供“合理”的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)腫瘤本身的特點(diǎn)和可獲得的醫(yī)療資源，因地制宜、因勢(shì)利導(dǎo)制定具體的個(gè)體化治療方案，個(gè)體化治療方案的選擇以藥物干預(yù)、保守治療優(yōu)先，而無(wú)創(chuàng)性、微創(chuàng)介入技術(shù)屬次要考慮范圍，這種特殊時(shí)期的COVID-19感染，是患者要極力避免的。因此老年腫瘤患者診治方面主要應(yīng)遵循以下兩個(gè)治療原則：(1)能口服就不注射，能肌注就不靜脈輸注，對(duì)于那些需要靜脈輸注的患者，盡可能采取短程輸液治療方案；(2)在藥物選擇上也盡可能使用長(zhǎng)效制劑，從而避免患者經(jīng)常來(lái)醫(yī)院取藥和打針，增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，特殊時(shí)期面對(duì)腫瘤患者最重要的要點(diǎn)是保證患者處在安全的保護(hù)中，同時(shí)千萬(wàn)不要因?yàn)橹委煂?dǎo)致其遭受不必要的傷害。

1.1 疫情期間老年腫瘤患者發(fā)熱的處理

在目前情況下，發(fā)熱的癥狀確實(shí)很讓人擔(dān)心，既可能是COVID-19的表現(xiàn)，也可能是腫瘤患者由于白細(xì)胞下降而合并的感染，同時(shí)也不排除某些藥物輸注的時(shí)候引起的發(fā)熱[6]。但是老年腫瘤患者感染SARS-CoV-2后的癥狀表現(xiàn)與正常人完全不同：一般人感染后，發(fā)病早期表現(xiàn)為白細(xì)胞降低或者是正常；而腫瘤患者感染后，白細(xì)胞普遍偏低。COVID-19的典型表現(xiàn)為發(fā)熱，但老年腫瘤患者本身就伴有腫瘤熱，也叫癌性發(fā)熱，雖然能通過(guò)吃退燒藥、多喝水等迅速降溫，但在當(dāng)下，這樣的簡(jiǎn)單判斷不能完全區(qū)分感染與未感染者，如何鑒別是否感染仍是一個(gè)挑戰(zhàn)性的問(wèn)題[7]。那么該如何甄別發(fā)熱的原因：(1)是否有疫區(qū)及COVID-19患者的接觸史、居住史以及停留史，這是非常重要的；(2)觀察發(fā)熱出現(xiàn)的時(shí)間，如患者沒(méi)有COVID-19疫區(qū)接觸史或居留史，發(fā)熱出現(xiàn)在比如打完升白針后2～4 h，與平時(shí)使用藥物所出現(xiàn)發(fā)熱的時(shí)間點(diǎn)很契合的話，可以初步判斷是使用藥物引起的。第一次輸注唑來(lái)膦酸、某些抗體及升白藥物等，都可能引起發(fā)熱，這類發(fā)熱的特點(diǎn)是：用藥后出現(xiàn)的發(fā)熱時(shí)間點(diǎn)較為固定(一般為2、4、6 h)，當(dāng)?shù)?天的發(fā)熱得到及時(shí)處理后，第2天往往可以恢復(fù)正常。當(dāng)然，必要時(shí)也需要進(jìn)行核酸檢測(cè)排查COVID-19的可能。對(duì)于老年腫瘤患者來(lái)說(shuō)，做胸部CT檢查是很好的方法，既能排查COVID-19，也可以觀察患者的肺部情況。

1.2 疫情期間老年腫瘤患者的化療

老年腫瘤患者疫情期間化療是否繼續(xù)？首先需要明確的是化療可以分為根治性化療和姑息性化療。根治性化療一般用于Ⅰ～Ⅲ期的老年腫瘤患者，目的是治愈患者，包括根治手術(shù)前后的化療，還有根治性的同步放化療。對(duì)于治愈性化療，如果患者可以耐受，一般不建議延期，因?yàn)檠悠诳赡軙?huì)降低的治愈率。姑息性化療一般用于Ⅳ期老年腫瘤患者，目的在于控制腫瘤發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期，姑息性化療可以根據(jù)患者情況延期。疫情期間治療和檢查要不要延期，建議患者先通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢主治醫(yī)師。如果一定要化療，應(yīng)盡可能選擇住院化療，不要恐懼住院，實(shí)際化療期間住院更安全。但住院期間患者依然需要加強(qiáng)防護(hù)和清潔，包括暫停接受探望，必要的陪護(hù)、家屬和患者都應(yīng)佩戴口罩、勤洗手，同時(shí)避開(kāi)醫(yī)院人流密集的地方。病房?jī)?nèi)要保持空氣流通，不同病房的病友不要相互串門，不與其他患者或家屬共用衛(wèi)生用品、餐具和飯菜，避免交叉感染。此外還要配合醫(yī)護(hù)人員的防疫措施。對(duì)于老年腫瘤患者來(lái)說(shuō)，化療仍是基礎(chǔ)的治療方法，但同時(shí)也給患者帶來(lái)了難以避免的不良反應(yīng)，如骨髓抑制引起的中性粒細(xì)胞減少、發(fā)熱、免疫力低下等。在抗擊疫情的特殊時(shí)期，老年腫瘤化療患者如何能避免或降低化療引起的發(fā)熱等癥狀呢？首先要將老年腫瘤患者分為早期和晚期兩大類：(1)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期老年腫瘤患者盡可能不要使用聯(lián)合化療方案，建議選擇周療的單藥；(2)早期的術(shù)前新輔助治療和術(shù)后輔助治療所用的化療藥物應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單，盡可能不要三藥同時(shí)聯(lián)合，因三藥聯(lián)合方案在使用過(guò)程中引起中性粒細(xì)胞下降的概率較高。盡管目前醫(yī)保限定需要第一周期出現(xiàn)血象低或發(fā)熱的患者在第二周期才允許預(yù)防性使用升白藥，但在疫情的特殊時(shí)期，建議患者在該階段如果的確需要進(jìn)行化療，應(yīng)遵循以下原則：(1)“標(biāo)準(zhǔn)的方案”劑量絕對(duì)不能超越標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橹改现兴扑]的劑量都是根據(jù)臨床研究中所獲得的安全性數(shù)據(jù)；(2) 接受免疫抑制劑如程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(programmed death-1，PD-1)及其配體(programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)抑制劑等藥物治療的腫瘤患者更需慎重，由于免疫抑制作用，如果再合并感染，治療起來(lái)就會(huì)更加困難；(3)提前預(yù)防性使用升白藥物，提供對(duì)白細(xì)胞等血象的保護(hù)(推薦一級(jí)預(yù)防采用長(zhǎng)效粒細(xì)胞刺激因子)。

2 老年腫瘤患者心理健康防控措施

老年腫瘤患者因?yàn)槟挲g加上患病的雙重因素，在疫情期間產(chǎn)生心理問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的數(shù)倍[8]。研究證實(shí)，生理健康問(wèn)題和心理健康問(wèn)題經(jīng)常伴行出現(xiàn)，如果不及時(shí)干預(yù)、治療，不良的心理狀態(tài)可促進(jìn)腫瘤進(jìn)展惡化[9]。面對(duì)疫情，老年腫瘤患者產(chǎn)生心理問(wèn)題的概率又大大增加，所以其心理問(wèn)題需要引起患者及醫(yī)護(hù)人員的重視。老年腫瘤患者在個(gè)人方面需要注意的是[10,11]：(1)不要盲目相信網(wǎng)絡(luò)輿論，要有辯證的思維，每日查看官方發(fā)布的關(guān)于疫情方面的動(dòng)態(tài)；(2)做好疫情防護(hù)，出門必帶口罩、勤洗手、家里常消毒常通風(fēng)；(3)注重營(yíng)養(yǎng)，作息規(guī)律，從而保證擁有強(qiáng)大的抵抗力；(4)學(xué)會(huì)自我控制情緒，讓自己處于放松的狀態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；(5)盡可能的選擇居家護(hù)理，如果不得不去醫(yī)院進(jìn)行抗腫瘤治療，盡量錯(cuò)峰就診或者預(yù)約好了進(jìn)行就診，減少滯留醫(yī)院的時(shí)間[12]。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，需要做到：(1)疫情期給就診老年腫瘤患者測(cè)評(píng)心理，并提供基礎(chǔ)心理疏導(dǎo)服務(wù)；(2)請(qǐng)醫(yī)院腫瘤科權(quán)威專家對(duì)各科較為固定的腫瘤老年患者開(kāi)設(shè)關(guān)于COVID-19疫情的線上科普平臺(tái)，定期科普，這樣一方面減少了老年腫瘤患者由于疫情無(wú)法看見(jiàn)自己主治醫(yī)師的焦慮感，另一方面還可以進(jìn)一步讓老年腫瘤患者了解疫情的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，減少恐懼心理。

3 老年腫瘤患者居家防護(hù)要點(diǎn)

在特殊時(shí)期，行之有效的居家生活防護(hù)可以減少感染的概率，有助于老年腫瘤患者生存質(zhì)量的提高。目前還沒(méi)有找到能夠治療這種病毒的特效藥物，也不可能在短期內(nèi)研究出治療COVID-19的疫苗。作為一名免疫力低下的老年腫瘤患者，如果不得不外出，需要佩戴N95口罩或者外科口罩，做到4 h更換1次，不觸摸口罩外側(cè)緣，有的患者本身就處于低氧血癥狀態(tài)，長(zhǎng)期佩戴N95口罩可能會(huì)導(dǎo)致缺氧狀態(tài)加重，可以選擇帶有呼吸閥的N95口罩，哪怕是普通口罩對(duì)飛沫也具有一定的防護(hù)作用的。外出時(shí)候盡量不要往人員密集區(qū)域行動(dòng)，避免乘坐公共交通工具，離陌生人1 m以外，注意雙手不要觸碰眼睛、鼻子和嘴巴，回家后一定要用流動(dòng)的水和消毒洗手液清洗雙手，最好進(jìn)行全身淋浴。外出的衣服盡量回家后清洗消毒，外出的鞋底再進(jìn)家門前由家人在鞋底處噴灑消毒液。居家時(shí)，如果家屬和老年腫瘤患者都沒(méi)有疫區(qū)直接和間接接觸史，家中不需要特殊消毒；如果家屬的職業(yè)不可避免要接觸很多人，或者有感冒和發(fā)熱的癥狀，就算暫時(shí)排除了SARS-CoV-2感染，最好也不要接觸老年腫瘤患者。最好讓腫瘤患者有自己的獨(dú)立房間，對(duì)于不得不和老年腫瘤患者住在一起的，也請(qǐng)?jiān)诩依锎魃峡谡郑屠夏昴[瘤患者保持1 m以上的距離。在公用區(qū)域(衛(wèi)生間、客廳和餐廳)注意通風(fēng)(開(kāi)啟窗戶)；用含氯或過(guò)氧乙酸的消毒液清潔經(jīng)常觸摸的家具；不共用餐具、毛巾和飯菜等。

4 中藥預(yù)防

COVID-19屬于中醫(yī)學(xué)“濕毒疫”范疇，病位在肺，病理特點(diǎn)為濕、毒、 瘀、閉[13]。而老年患者的病理特點(diǎn)可概括為濕、毒、虛兼雜。老年人腎精虧虛，正氣不足，免疫力低下[14]。而中醫(yī)文獻(xiàn)中也有指出,“六 淫”外邪(風(fēng) 、寒、暑、濕、燥 、火)為腫瘤的致病因素[15]。從中國(guó)歷史上看，每當(dāng)疫情爆發(fā)，皆有中藥預(yù)防方案，方案包括預(yù)防性口服草藥配方和室內(nèi)中藥熏蒸[16]。當(dāng)前COVID-19爆發(fā)，國(guó)家和各地紛紛頒布了中醫(yī)藥預(yù)防COVID-19的方案，老年腫瘤患者根據(jù)體質(zhì)類型特異性的使用中藥預(yù)防，可以降低感染病毒的概率[17]。

5 小 結(jié)

隨著疫情的發(fā)酵以及全民隔離時(shí)間的持續(xù)，對(duì)老年腫瘤患者的生理和心理健康都有很大影響。盡管當(dāng)前疫情形式仍十分嚴(yán)峻，但老年腫瘤患者也不必因此而過(guò)度恐慌，正確佩戴口罩、勤洗手，做好個(gè)人衛(wèi)生，減少外出，不參加群體性活動(dòng)，不信謠，不傳謠，堅(jiān)持規(guī)律作息，保證充足睡眠、良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，理智面對(duì)疫情，一定能打贏這場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)。對(duì)患者來(lái)說(shuō)最好的心理疏導(dǎo)就是為他們提供最佳的醫(yī)療方案。無(wú)論是癌癥早期患者還是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期患者，最大的擔(dān)憂就是腫瘤對(duì)生命和健康的威脅，疫情期間不治療，擔(dān)心病情延誤；治療強(qiáng)烈，又會(huì)擔(dān)心身體扛不住。這時(shí)候就要求專業(yè)醫(yī)師為患者制定精準(zhǔn)科學(xué)的治療方案，同時(shí)也要加強(qiáng)人文關(guān)懷，讓患者踏踏實(shí)實(shí)地接受治療和必要的方案調(diào)整，早日康復(fù)。