羅丹，陳天艷，張瑋，楊偉，蘇顯明，任延平*

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院：1老年內一科，2感染科)

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)疫情爆發(fā)以來，相關專家對截至2020年2月11日中國內地報告的超過7萬病例的流行病學特征進行描述和分析，結果顯示在確診病例中，大多數(shù)患者年齡在30～79歲(86.6%)，>60歲的老年組病例占31.2%，在這些老年組病例中，湖北占44.1%，武漢占35.1%[1]。然而，對于高齡老年人的診治鮮有統(tǒng)計和報道。我們將對1例高齡危重癥COVID-19患者的病情演變及診治過程做如下報道。

1 臨床資料

患者，男性，年齡89歲，2020-02-09無明顯誘因發(fā)熱，體溫37.5℃，有咳嗽，無明顯咯痰，無胸悶，氣短，無咽痛，無鼻塞流涕，無腹痛腹瀉等不適?；颊哂?020-02-10就診于西安交通大學第一附屬醫(yī)院發(fā)熱門診，按疑似病例收住。2020-02-11陜西省疾控中心行咽試紙采樣。2020-02-12回報新型冠狀病毒核酸陽性，確診“COVID-19”。

流行病學史發(fā)病前14天內無武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14天內未曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發(fā)病，患者四女兒之子系武漢大學生，返回西安，確診COVID-19，但患者未與其外孫直接接觸，患者四女婿系COVID-19確診病例，患者大女婿確診COVID-19；無其他流行病學史。

既往史高血壓30年，收縮壓最高150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，規(guī)律口服“替米沙坦80 mg，1次/d”；“腦梗死”20年；“痛風”15年，不規(guī)律服藥。診斷：COVID-19；高血壓1級(很高危)；陳舊性腦梗死；痛風。

治療過程(1)檢查。2020-02-10查血常規(guī)示白細胞計數(shù)3.99×109/L、淋巴細胞計數(shù)0.85×109/L、中性粒細胞計數(shù) 2.58×109/L，CRP 31.2 mg/L，降鈣素原 0.02 ng/ml；2月17號復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.76×109/L、淋巴細胞計數(shù)0.19×109/L、中性粒細胞計數(shù) 11.29×109/L，CRP 179.8 mg/L，降鈣素原1.55 ng/ml，白介素6 475 pg/L。胸部CT示患者2月13日較2月10日右肺上葉實變影轉變?yōu)槟ゲＡв埃秶^前擴大，右肺下葉背段、左肺下葉背段及右肺下葉內側基底段磨玻璃影范圍較前增大。(2)病情演變及相關治療。患者2月9日出現(xiàn)癥狀，體溫波動于36.5℃～37.3℃，有咳嗽，無明顯咯痰，無胸悶，氣短，無咽痛，無鼻塞流涕，無腹痛腹瀉等不適。10日就診于我院發(fā)熱門診，因其有流行病學接觸史作為COVID-19疑似患者給予密切觀察，完善相關檢查。12日病毒核酸陽性確診COVID-19(普通型)，啟動抗病毒治療[2]。13日因血常規(guī)及降鈣素原指標變化，聯(lián)合抗菌素治療。15日凌晨病情變化，轉化為COVID-19(危重型)，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸[2]。17日抗菌素升級。18日夜病情再次加重，氧合無法維持。19日晨患者死亡。因患者為高齡老年人，家屬拒絕任何有創(chuàng)搶救治療，故未予其他方式輔助呼吸。

2 討 論

據(jù)陜西省衛(wèi)健委網(wǎng)站公布，截至2月23日9時，陜西≥60歲的老年確診患者有61例(男性47.5%，女性52.5%)，其中30%為輸入性病例，70%為本土病例，且本土病例中有50%來自西安。陜西61例老年患者中有9對夫妻，“家庭式”傳播占比近一半(約46%)。本例高齡患者的流行病學史符合上述特點，即為本土病例，“家庭式”傳播。但該患者與其妻(81歲)長期生活在一起，屬密切接觸，其妻雖有肺部病變，亦有間斷發(fā)熱，但咽拭子核酸檢測5次(分別在2月6、7、11、14及17日)為陰性。期間患者妻肺部CT提示病變較前進展，目前肺部病變好轉穩(wěn)定，2月21日出院隔離觀察。

在此次疫情中，老年患者是高危易感人群。很多老年人往往合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，一旦感染了COVID-19容易合并細菌感染，病情進展迅速，在原發(fā)病基礎上治療困難，死亡率相對較高。Yang等[3]通過分析8 866例COVID-19患者(確診和疑似)發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎者年齡偏大，男性偏多，預估死亡率最高的是老年男性重癥肺炎患者，病死率達9.47%。新近報道的中國內地72 314例患者當中≥80歲年齡組的死亡率為14.8%[1]。結合本病例分析，因該患者有明確的家庭聚集性，且患者妻及四女婿先后出現(xiàn)癥狀，患者本人2月9日出現(xiàn)癥狀，起初3 d呈現(xiàn)低熱或無發(fā)熱，白細胞總數(shù)、中性粒細胞總數(shù)及兩種細胞百分比正常，淋巴細胞總數(shù)偏低、百分比正常，胸部CT提示右肺上葉、下葉及左肺多發(fā)片狀磨玻璃樣滲出影，兩肺間質性增生。13日晨開始出現(xiàn)體溫升高為38.1℃，血常規(guī)顯示雖然白細胞總數(shù)無明顯增加，但是中性粒細胞百分比增加，降鈣素原升高，淋巴細胞總數(shù)及百分比進一步下降，胸部CT提示與2月10日對比范圍較前擴大。這就提示患者在病毒感染的基礎上合并細菌感染，遂在抗病毒基礎上加用抗菌素治療。隨后14日晚23:20 患者出現(xiàn)胸悶，氧合指數(shù)急劇下降，15日凌晨無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。17日血常規(guī)提示白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比明顯增高，降鈣素原顯著增加，抗菌素升級，15日至18日連續(xù)床旁胸片示肺部多發(fā)片狀影較前略有吸收。18日23:32出現(xiàn)煩躁，神志清，精神差，氧合指數(shù)下降至68%，家屬拒絕任何有創(chuàng)搶救措施，19日晨7:45宣布死亡。

對于老年患者，尤其是高齡老年患者，COVID-19易合并細菌感染，病情進展迅速，需警惕從普通型向危重型的迅速轉化。一旦進展為危重型，死亡風險增加。但是當老年患者有流行病學接觸史、有低熱等癥狀，而血常規(guī)并無明確提示時，是否需啟動抗病毒治療尚無定論。

本例患者帶來的診療啟示如下。(1)預防為主。陜西省衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站公布的最新數(shù)據(jù)顯示，目前61例>60歲的老年患者中有9對為夫妻，“家庭式”傳播約占一半(46%)，聚餐傳播占21%，外地返陜占21%，無明確暴露史僅占12%。這也就提示，在老年COVID-19的診療當中，預防是最重要的。除了常規(guī)的遠離感染源、注意手衛(wèi)生等預防措施以外，結合老年人的特點，還需要特別注意強化陪護對此新型冠狀病毒的篩查管理，老年人自主排痰能力減弱，輔助排痰時需要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，減少感染。(2)密切觀察病情變化，警惕向危重癥轉化。老年人尤其是高齡老年人本身有多種基礎疾病存在，會增加癥狀的隱匿性，因此，應在疾病診治過程中密切觀察胸悶癥狀、體溫變化，監(jiān)測血氧飽和度等相關指標，同時通根據(jù)白細胞總數(shù)、中性粒細胞和淋巴細胞的總數(shù)及百分比及時調整抗病毒聯(lián)合抗菌素治療，并觀察病毒感染進展情況，調整氧療及呼吸機輔助呼吸治療。需要說明的是，高齡老年人存在年齡特殊性，導致大多數(shù)家屬會拒絕使用有創(chuàng)呼吸機，所以并不能完全按照新近六版指南及時調整無創(chuàng)呼吸機為有創(chuàng)呼吸機，這也是本例高齡患者死亡的原因之一。本例患者雖然有多重基礎疾病共存，但在病程發(fā)展過程肝酶、心肌酶、腎功、N-端腦鈉肽等并未提示有明顯的多器官功能迅速衰竭征象，只是以炎癥指標進行性增高，呼吸功能衰竭為主要表現(xiàn)。(3)通過老年綜合評估發(fā)現(xiàn)“3D”問題，強化家庭支持系統(tǒng)。抑郁(depression)、癡呆(dementia)和譫妄(delirium)是老年常見的3D問題。3D問題的存在使病史采集和癥狀描述過程的難度和隱匿性增加，而針對COVID-19病程演變中癥狀的識別會更加困難，需加強對生命體征的密切監(jiān)測。除此之外，病程轉歸與老年人的心理疏導和心理護理關系密切，這種心理疏導一方面來自于醫(yī)護團隊，另一方面來自于家庭支持系統(tǒng)。老年人尤其是高齡老人，聽力、視力、認知功能下降，加之此次肺炎特殊的隔離和防護狀態(tài)，會增加醫(yī)護團隊心理護理的難度，而且很多老年COVID-19患者呈現(xiàn)“家庭式”的流行病學特點，因此家庭支持系統(tǒng)的缺失也是疾病進展的重要因素。這一點在高齡老人COVID-19的治療中需要被特別關注。

總之，隨著COVID-19的爆發(fā)和流行，老年人尤其是高齡老年人的診治較中青年感染患者的診治差異性逐漸顯露，本文結合1例高齡危重癥老年患者的病程變化，總結了上述體會，希望對后期老年COVID-19患者的診治有所啟發(fā)。