樊煒靜 柳國(guó)斌

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)血管外科，上海 200032

血管外科疾病主要包括動(dòng)脈系統(tǒng)疾病、靜脈系統(tǒng)疾病和微循環(huán)疾病三大類，三大類常見(jiàn)的疾病有動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、下肢深靜脈血栓、血栓性淺靜脈炎、雷諾氏病等。血管外科疾病發(fā)病率高、治療難度大、病程長(zhǎng)，而且近年來(lái)發(fā)病人數(shù)逐年遞增，目前成為臨床中常見(jiàn)治療重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。血管外科疾病會(huì)給患者帶來(lái)肢體或發(fā)病部位的疼痛，同時(shí)也影響患者精神狀態(tài)并增加心理負(fù)擔(dān)，降低患者免疫功能和治療依從性，增加治療難度影響疾病治療和預(yù)后。疼痛被稱為第五生命體征，而減輕疼痛、避免疼痛發(fā)生也成為患者就醫(yī)的基本訴求[1]。疼痛管理是指在各類專業(yè)治療基礎(chǔ)上，盡可能防止或減少患者疼痛發(fā)生，為患者提供更加舒適的治療環(huán)境。疼痛管理可以幫助醫(yī)師更好了解患者身心需求，保障用藥具有針對(duì)性，也能幫助患者對(duì)疾病治療樹立信心，配合醫(yī)師共同完成醫(yī)療實(shí)踐，因此在血管外科疾病中的應(yīng)用和推廣具有至關(guān)重要的意義[2-3]。本文從無(wú)痛檢查、疼痛評(píng)估、疼痛控制、疼痛教育、心理疏導(dǎo)等方面對(duì)疼痛管理進(jìn)行綜述。

1 無(wú)痛檢查

無(wú)痛檢查指在診療過(guò)程中盡可能選擇無(wú)痛檢查方式，或在檢查過(guò)程中盡可能避免或減少患者疼痛發(fā)生[4]。無(wú)痛檢查能夠幫助患者消除對(duì)疾病的恐懼，提高患者對(duì)未來(lái)治療依從性，且具有更高的安全性。血管外科的無(wú)痛檢查一般分為兩種，（1）無(wú)創(chuàng)檢查，常用激光多普勒檢查、血管超聲檢查等；（2）有創(chuàng)檢查，需要針刺注射造影劑的計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查、磁共振檢查、血管造影檢查等[5]。雖然有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血管相關(guān)檢查通常不會(huì)給患者帶來(lái)較大疼痛感受（僅有注射造影劑時(shí)針刺帶來(lái)的疼痛），但臨床醫(yī)師仍需要注意在檢查過(guò)程中動(dòng)作輕柔、力量適度，減少因操作給患者帶來(lái)額外的疼痛。

2 疼痛評(píng)估

對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估是疼痛干預(yù)的前提和必要條件，疼痛評(píng)估應(yīng)以患者主觀感受為主，結(jié)合患者年齡、性別、身體狀況等，同時(shí)也需關(guān)注患者心理狀態(tài)[5]。疼痛評(píng)估方法可以依靠各類量表進(jìn)行，臨床常用疼痛評(píng)估工具有數(shù)字分級(jí)評(píng)分法、主訴疼痛程度分級(jí)法、視覺(jué)模擬法、長(zhǎng)海痛尺、面部表情疼痛量表和五指法等；同時(shí)還可以結(jié)合患者日常飲食、睡眠、情緒等，將主觀情緒和客觀表現(xiàn)結(jié)合在一起，從多個(gè)維度對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估[4-5]。針對(duì)不同疼痛級(jí)別患者評(píng)估時(shí)間也應(yīng)不同，根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛止痛三階梯原則，通常三級(jí)疼痛患者應(yīng)該每4 小時(shí)進(jìn)行1 次疼痛評(píng)估，一級(jí)疼痛的患者則可以每24 小時(shí)進(jìn)行1 次疼痛評(píng)估[6-7]。

3 疼痛控制

3.1 疼痛干預(yù)

3.1.1 藥物干預(yù)

血管外科疾病相關(guān)疼痛藥物主要分為三類，第一類藥物是擴(kuò)張血管、改善循環(huán)的藥物，血管外科疾病的疼痛通常由動(dòng)脈缺血或靜脈回流障礙等引起，動(dòng)脈系統(tǒng)疾病藥物有前列地爾、鹽酸沙格雷酯、貝前列素鈉等，靜脈系統(tǒng)疾病藥物有黃酮類、七葉皂苷類、黃豆素類等；第二類藥物則是常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物，使用原則遵循世界衛(wèi)生組織癌痛止痛三階梯原則，從第一階梯至第三階梯依次使用非甾體類抗炎藥、弱阿片類藥物、強(qiáng)阿片類藥物；第三類藥物為麻醉藥物，通過(guò)麻醉藥物對(duì)腰交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可以起到擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、緩解缺血性疼痛的作用[8-9]。

3.1.2 物理干預(yù)

非藥物干預(yù)的物理干預(yù)方法是未來(lái)進(jìn)行疼痛干預(yù)的發(fā)展方向。目前常用的物理干預(yù)方式有超聲波療法、光療、沖擊波療法、電療、磁療、熱傳導(dǎo)療法等，物理干預(yù)方式能夠降低痛覺(jué)輸入與神經(jīng)敏感性，激活環(huán)氧合酶-1、5-羥色胺1A 受體等鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，并且物理干預(yù)方式在臨床中有較高的接受度。劉妍等[10]使用脊髓電刺激的方法治療下肢缺血性疼痛，治療一周后患者下肢血運(yùn)明顯得到改善，疼痛得到較好緩解?？诅萚11]將干擾電療法和經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法對(duì)局部缺血性疼痛止痛效果進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示兩者均可明顯減輕疼痛，治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.3 中醫(yī)干預(yù)

中醫(yī)對(duì)疼痛具有獨(dú)特認(rèn)識(shí)，其治療效果也逐漸得到臨床認(rèn)可。中醫(yī)情志護(hù)理作為新興概念，其本質(zhì)根據(jù)患者不同情緒對(duì)其進(jìn)行積極個(gè)性化的情緒引導(dǎo)，注重患者疼痛原因和感受個(gè)體差異，幫助患者建立信心[12]。中醫(yī)情志護(hù)理已經(jīng)被用于各類疼痛干預(yù)，如神經(jīng)損傷性疼痛、手術(shù)相關(guān)性疼痛等，均不同程度減輕患者的疼痛，抑制患者負(fù)面情緒，提高患者的睡眠質(zhì)量[13-14]。

中醫(yī)干預(yù)和治療疼痛手段也較為豐富，針對(duì)不同類型、不同部位疼痛，可以采用中藥內(nèi)服、中藥外用、推拿、針灸等方法。金彩平等[15]應(yīng)用中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù)對(duì)急診術(shù)后患者進(jìn)行疼痛干預(yù)，結(jié)果顯示中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù)可以更好地緩解患者疼痛，提高其適應(yīng)性和生活自理能力，提高患者滿意度。趙雪等[16]將中醫(yī)情志護(hù)理配合疼痛管理應(yīng)用于骨科手術(shù)患者，治療后患者焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、簡(jiǎn)式睡眠信念和態(tài)度量表、術(shù)后疼痛評(píng)估護(hù)理實(shí)踐問(wèn)卷量表評(píng)分、住院時(shí)間均明顯低于普通康復(fù)治療組，表明中醫(yī)情志護(hù)理配合疼痛管理可有效改善患者心理狀況，明顯降低患者疼痛感受率，提升護(hù)理滿意率。王元麗等[17]使用中藥穴位貼敷方法對(duì)閉塞性動(dòng)脈硬化患者進(jìn)行疼痛管理，結(jié)果顯示治療組疼痛發(fā)作頻率、疼痛程度及持續(xù)時(shí)間明顯低于常規(guī)護(hù)理組，患者滿意度明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法對(duì)血管外科疾病具有良好的臨床療效，研究表明通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立[18]。針對(duì)下肢血管疾病運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要分為行走運(yùn)動(dòng)和體位運(yùn)動(dòng)。行走運(yùn)動(dòng)指間歇性跛行的患者在適合自身跛行距離內(nèi)多次行走來(lái)刺激下肢循環(huán)負(fù)荷，加快側(cè)枝循環(huán)的開放。體位運(yùn)動(dòng)主要針對(duì)因靜息痛無(wú)法下床活動(dòng)的患者，Allen-Buerger運(yùn)動(dòng)是目前最常見(jiàn)的體位運(yùn)動(dòng)方式。朱小玲等[19]使用Allen-Buerger 運(yùn)動(dòng)治療老年2 型糖尿病患者，治療3 個(gè)月后觀察組患者踝肱指數(shù)、臨床療效均高于對(duì)照組患者，且靜息痛發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 預(yù)見(jiàn)性疼痛管理

預(yù)見(jiàn)性疼痛管理是指對(duì)患者病情進(jìn)行全面綜合分析與判斷，提前預(yù)知存在的疼痛風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效地預(yù)防和治療措施，避免疼痛發(fā)生。阮晶晶等[17]將預(yù)見(jiàn)性疼痛管理方法應(yīng)用在主動(dòng)脈夾層患者管理中，結(jié)果顯示預(yù)見(jiàn)性疼痛管理可以顯著改善患者的抑郁、焦慮及疼痛情況，并能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。周春燕等[20]將預(yù)見(jiàn)性疼痛管理方法運(yùn)用于日間手術(shù)患者以消除其疼痛及焦慮情緒，結(jié)果表明預(yù)見(jiàn)性疼痛管理可以明顯緩解日間手術(shù)患者患處疼痛及焦慮情緒，有利于病情轉(zhuǎn)歸和疾病痊愈。

3.3 個(gè)體化疼痛管理

個(gè)體化疼痛管理強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛不能單純地依賴藥物，要從患者自身情況、心理狀況進(jìn)行綜合評(píng)估管理，在規(guī)范化疼痛評(píng)估的基礎(chǔ)上，通過(guò)精神和生理兩方面進(jìn)行干預(yù)，積極地幫助患者進(jìn)行疼痛緩解，從而獲得有效地疼痛緩解效果，最終達(dá)到顯著改善患者生活質(zhì)量目的[21-24]。齊加新等[25]使用個(gè)體化疼痛管理方案對(duì)對(duì)下肢閉塞性動(dòng)脈硬化伴疼痛患者進(jìn)行干預(yù)，并比較傳統(tǒng)疼痛護(hù)理方法，一周后個(gè)體化疼痛管理方案組患者在疼痛程度、疼痛發(fā)作頻率和時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)疼痛護(hù)理組，患者滿意度明顯高于傳統(tǒng)疼痛護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃斯旖等[26]使用綜合性疼痛管理的方法對(duì)閉塞性動(dòng)脈硬化患者進(jìn)行干預(yù)，包括入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛評(píng)估，個(gè)體化疼痛管理、多模式健康教育等，結(jié)果表明綜合性疼痛管理方法可以明顯改善閉塞性動(dòng)脈硬化患者疼痛程度和睡眠質(zhì)量，此外，接受綜合性疼痛管理的患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間更早，同時(shí)住院天數(shù)也顯著縮短。

3.4 疼痛自我管理

血管外科疾病尤其是慢性動(dòng)脈狹窄性疾病，通常會(huì)伴隨慢性疼痛發(fā)生，疼痛自我管理是以患者為中心，讓患者與臨床醫(yī)師保持密切聯(lián)系同時(shí)參與到疼痛管理和控制過(guò)程中，包括有效的疾病管理、健康生活方式和積極有效的體育鍛煉等[27]。疼痛自我管理模式目前主要分為：（1）提高患者應(yīng)對(duì)疼痛的知識(shí)和技能儲(chǔ)備；（2）幫助患者改變疼痛帶來(lái)的日常生活不便和受限，鼓勵(lì)患者積極參與多種活動(dòng)，恢復(fù)正常生活；（3）幫助患者認(rèn)識(shí)到自己情感與行為之間聯(lián)系，鼓勵(lì)患者進(jìn)行積極自我調(diào)整[28]。

3.5 手術(shù)疼痛管理

疼痛會(huì)觸發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，這對(duì)于血管外科疾病患者，尤其是合并多種血管疾病的高齡患者存在較大不良影響，易引起手術(shù)部位血栓形成[29-30]。而血管外科手術(shù)主要指腔內(nèi)治療和外科手術(shù)，而血管外科手術(shù)一般采用全身麻醉或腰椎麻醉，術(shù)中出現(xiàn)疼痛的可能性較小，因此手術(shù)疼痛管理主要針對(duì)術(shù)后疼痛管理。慢性血管狹窄性疾病和慢性血管阻塞性疾病的腔內(nèi)治療時(shí)間較長(zhǎng)，而這一類患者以老年患者居多，且多數(shù)合并有腰椎疾病，不能耐受長(zhǎng)期固定體位靜止的臥床，因此對(duì)于此類疼痛提前預(yù)見(jiàn)和處理能夠幫助患者配合完成手術(shù)治療。術(shù)后疼痛主要以活動(dòng)性疼痛為主，指患者因進(jìn)行功能活動(dòng)而引起疼痛，但術(shù)后早期進(jìn)行功能活動(dòng)，能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加速術(shù)后恢復(fù)過(guò)程[31-32]。因此在術(shù)后應(yīng)保證一定活動(dòng)量的前提下注重對(duì)手術(shù)部位保護(hù)，早期可以在護(hù)理人員協(xié)助下進(jìn)行小幅度多頻次的單部位鍛煉，中期患者手術(shù)部位得到一定恢復(fù)后可借助各類護(hù)具嘗試獨(dú)立進(jìn)行鍛煉。在鍛煉后也可通過(guò)推拿、物理治療等方法加快恢復(fù)進(jìn)程。

4 疼痛教育

血管外科疾病引起疼痛的相關(guān)知識(shí)不僅由臨床治療者掌握，也應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，使患者了解自身疼痛發(fā)生特點(diǎn)、規(guī)律及治療緩解方式，幫助患者有效緩解疼痛、控制疼痛發(fā)生。對(duì)于患者疼痛相關(guān)教育還包括幫助患者掌握各類常見(jiàn)疼痛評(píng)估工具，教授疼痛緩解常用方法和疼痛緩解預(yù)期目標(biāo)，為患者每次疼痛的發(fā)生提供信息支持，幫助其樹立信心。同時(shí)也應(yīng)盡量使家屬及其身邊人參與到疼痛治療過(guò)程中，了解相應(yīng)知識(shí)，完成患者疼痛自我管理輔助工作，在患者日常生活中提供幫助，對(duì)于患者家屬的疼痛教育不僅只有疼痛治療知識(shí)，還有如何觀察患者的身體狀況和心理狀態(tài)，如何進(jìn)行有效的溝通及心理的干預(yù)都是教育的重點(diǎn)[33-34]。

5 心理疏導(dǎo)

長(zhǎng)期的疼痛不僅給患者帶來(lái)身體折磨，也容易誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒，不健康心理狀態(tài)則會(huì)加劇患者對(duì)疼痛恐懼，誘發(fā)消極情緒。認(rèn)知行為療法是目前備受關(guān)注的一種心理疏導(dǎo)的方法，主要通過(guò)幫助患者識(shí)別影響疼痛認(rèn)知各類不良情緒并對(duì)其進(jìn)行處理。通過(guò)開展認(rèn)知行為療法，能夠患者樹立對(duì)抗疼痛的信心和開展鍛煉計(jì)劃的決心。目前，認(rèn)知行為療法已被廣泛應(yīng)用于各類慢性疼痛，在血管外科疾病中也有較好的發(fā)展前景[35-36]。

隨著醫(yī)療技術(shù)和人文醫(yī)學(xué)發(fā)展，疼痛管理受到臨床醫(yī)師重視。而疼痛管理是一個(gè)綜合概念，對(duì)于疼痛預(yù)防和干預(yù)應(yīng)該體現(xiàn)在疾病治療的每一步。同時(shí)，也要讓患者投入到疼痛管理過(guò)程中，只有共同努力，才能更好緩解疾病帶來(lái)的疼痛，提高患者生活質(zhì)量。