祁 磊 李華剛

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科，安徽 合肥 230031

靜脈功能不全的保守血流動(dòng)力學(xué)治療（conservative hemodynamic cure for venous insufficiency，CHIVA）是指非臥床曲張靜脈血流動(dòng)力學(xué)重塑治療的一種保守血流動(dòng)力學(xué)治療[1]，其基于血流動(dòng)力學(xué)概念，保留隱靜脈等下肢深靜脈的主要屬支。多項(xiàng)研究認(rèn)為靜脈曲張、水腫、疼痛、瘙癢、皮炎及潰瘍等增加的透壁壓是造成慢性靜脈疾病癥狀和體征的主要原因[2-4]。而CHIVA 技術(shù)旨在恢復(fù)靜脈生理回流的同時(shí)又不破壞所涉及的靜脈，術(shù)后靜脈生理回流可接近正常。該手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行為門診手術(shù)，術(shù)后患者可立即出院，而且保留的隱靜脈未來可用于旁路手術(shù)[5-6]。此外，靜脈切除術(shù)后患者疼痛程度不一，并且可能因色素沉著和難以治療的毛細(xì)血管擴(kuò)張而復(fù)雜化。研究也表明廣泛的靜脈切除可能導(dǎo)致長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率更高[7]。而CHIVA 術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)接近正常后的幾個(gè)月內(nèi)，所有得到保留的側(cè)支靜脈都恢復(fù)正常管徑。近年來，CHIVA 技術(shù)在文獻(xiàn)中越來越多的被討論[8-9]，并被認(rèn)為是治療下肢靜脈曲張一種有前途的方法。本文就CHIVA 的特點(diǎn)進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療下肢靜脈曲張?zhí)峁﹨⒖肌?/p>

1 CHIVA 的基本原則

CHIVA 治療原則是保留隱靜脈及其側(cè)支靜脈可以循環(huán)至深靜脈系統(tǒng)，但與流動(dòng)方向無關(guān)。當(dāng)大隱靜脈恢復(fù)生理回流后將向上流動(dòng)，而靜脈管徑過大或大隱靜脈與股靜脈的連接是主要回流點(diǎn)時(shí)，血液將向下流動(dòng)并通過穿支靜脈重新進(jìn)入深靜脈[1]。這種向下流動(dòng)不是致病性的，并且與靜脈系統(tǒng)穩(wěn)定性和良好的長(zhǎng)期結(jié)果相關(guān)。CHIVA 技術(shù)采用的方法取決于每位患者的分流類型[10-11]，分流不僅攜帶生理回流同時(shí)也攜帶病理偏離的血液靜脈通路。從解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)方面顯示，分流開始于返流點(diǎn)（返流開始處），并終止于再入點(diǎn)（返流進(jìn)入深靜脈處）。應(yīng)通過結(jié)扎處理返流點(diǎn)，保留再入點(diǎn)，在可能維持或產(chǎn)生返流過程中發(fā)現(xiàn)的側(cè)支也應(yīng)該中斷。如果沒有再入點(diǎn)，不應(yīng)保留大隱靜脈及其側(cè)支，否則術(shù)后可能并發(fā)血栓性淺靜脈炎。通過有選擇的針對(duì)返流點(diǎn)，淺表靜脈系統(tǒng)可以較為完整保留，重新建立穿支靜脈向深靜脈的循環(huán)順流。CHIVA 對(duì)靜脈功能不全的部位進(jìn)行針對(duì)性的控制可停止靜脈—靜脈再循環(huán)的惡性循環(huán)，恢復(fù)深靜脈系統(tǒng)的順行血流，并通過降低靜脈高壓來改善慢性靜脈疾病。

目前下肢靜脈曲張的常用療法是剝脫術(shù)和微創(chuàng)消融術(shù)，治療目的是切除或完全破壞因慢性靜脈高壓而受損的大隱靜脈及其側(cè)支和部分穿支靜脈。這些術(shù)式都存在相應(yīng)的缺點(diǎn)，如復(fù)發(fā)率和器材費(fèi)用高等。CHIVA 不僅作為一種新技術(shù)，也是一種新觀念備受推崇。

2 CHIVA 對(duì)神經(jīng)功能保護(hù)

CHIVA 與其他靜脈曲張手術(shù)比較的優(yōu)勢(shì)在于沒有神經(jīng)損傷，在局部麻醉下進(jìn)行CHIVA 手術(shù)時(shí)，如果觸碰到腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)，患者的疼痛反應(yīng)會(huì)告知術(shù)者。而全身麻醉或腫脹麻醉時(shí)，因神經(jīng)反應(yīng)被阻斷，患者無法作出反應(yīng)，因而常見靜脈剝脫和熱消融等使用的機(jī)械或燃燒能量手術(shù)，神經(jīng)均易受到損傷[12-14]。Parés 等[15]比較了靜脈剝脫術(shù)與CHIVA 的臨床效果，研究顯示286 例CHIVA 手術(shù)中沒有神經(jīng)損傷，而383 例靜脈剝脫術(shù)中有26 例神經(jīng)損傷。王華等[10]選取160 例下肢靜脈曲張患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為采用CHIVA 技術(shù)治療和傳統(tǒng)手術(shù)方式治療，結(jié)果顯示CHIVA 組發(fā)生隱神經(jīng)損傷為0 例，而傳統(tǒng)手術(shù)組為4 例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， CHIVA 技術(shù)可有效避免神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。研究顯示血管外科手術(shù)后涉及神經(jīng)損傷的醫(yī)療事故較為常見[16]。英國(guó)一項(xiàng)研究顯示，靜脈曲張手術(shù)相關(guān)醫(yī)療事故索賠率為61%[5]，因此CHIVA 技術(shù)接近零神經(jīng)損傷[10,15]，可有利于避免此類醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3 CHIVA 降低術(shù)后復(fù)發(fā)率

靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)一直亟待解決，同時(shí)也給患者帶來較大負(fù)擔(dān)[17-18]。過度靜脈切除可能導(dǎo)致更多術(shù)后復(fù)發(fā)，兩項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明靜脈壓力增加和靜脈壁慢性剪切應(yīng)力與靜脈重塑有關(guān)，并可能導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)[5,19]。一項(xiàng)臨床研究表明，結(jié)扎所有交界隱靜脈的分支與靜脈曲張復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，研究比較了高位結(jié)扎隱股靜脈交界處的兩組復(fù)發(fā)情況，一組結(jié)扎所有分支，另一組不結(jié)扎所有分支結(jié)果顯示，結(jié)扎所有分支組的復(fù)發(fā)率增加了7 倍[7]。這些數(shù)據(jù)表明，切除較少靜脈可有助于降低復(fù)發(fā)率。慢性靜脈疾病是一種終生疾病，復(fù)發(fā)是一個(gè)持續(xù)存在的問題，需進(jìn)行長(zhǎng)期臨床隨訪，并進(jìn)行一步的研究了解[20]。

關(guān)于CHIVA 的結(jié)果和安全性，一些臨床隨機(jī)試驗(yàn)比較CHIVA 與不同亞型患者的靜脈剝脫術(shù)/壓迫治療。Zamboni 等[21]在一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)中比較CHIVA 和壓迫治療對(duì)不同程度的潰瘍患者的潰瘍愈合和復(fù)發(fā)的影響， CHIVA 的愈合率高于壓迫治療且復(fù)發(fā)率CHIVA 更低。CHIVA 對(duì)靜脈潰瘍患者是安全有效的治療方法，其效果優(yōu)于壓迫治療。Fokin 等[12]將CHIVA 與無潰瘍的慢性靜脈疾病剝脫術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示CHIVA 具有良好的臨床療效。Gloviczki 等[22]表明慢性靜脈疾病患者應(yīng)考慮采用CHIVA 保留其隱靜脈，術(shù)后臨床效果優(yōu)于壓迫治療，同時(shí)可以降低潰瘍復(fù)發(fā)。

4 CHIVA 的美學(xué)效果

靜脈曲張手術(shù)的患者術(shù)后通常對(duì)皮膚美觀度有較高的期望，常見影響皮膚美觀度是術(shù)后皮膚瘢痕、瘀傷等。Parés[15]等CHIVA 與剝脫術(shù)的術(shù)后美學(xué)效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示CHIVA 術(shù)后瘀傷及瘢痕發(fā)生率明少于剝脫術(shù)后。Bellmunt-Montoya 等[23]比較剝脫術(shù)與CHIVA 術(shù)后效果， 靜脈剝脫術(shù)后334 例患者中240 例在出現(xiàn)瘀傷， CHIVA術(shù)后167 例患者中有76 例在出現(xiàn)瘀傷。王華等[10]研究中，CHIVA 組的術(shù)后滿意度評(píng)分（4.32±0.57）分高于傳統(tǒng)手術(shù)組（2.11±0.72）分，切口感染及皮膚瘀斑CHIVA組分別為1 例和3 例，傳統(tǒng)手術(shù)組分別為4 例和5 例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用CHIVA 技術(shù)可明顯改善患者的生活質(zhì)量，瘢痕較少，滿足患者對(duì)術(shù)后外觀美學(xué)的需要。這可能由于CHIVA 保留了多數(shù)靜脈且皮下瘀血較少的原因，但在靜脈曲張手術(shù)中保留隱靜脈是一個(gè)備受爭(zhēng)議的問題，其優(yōu)點(diǎn)在于隱靜脈的保留以備未來旁路手術(shù)使用及減少手術(shù)創(chuàng)傷，并且在復(fù)發(fā)情況下保留隱靜脈可以替代分流作用。靜脈曲張術(shù)后出現(xiàn)下肢瘀斑可能需要大隱靜脈才能獲得足夠的靜脈回流，從而改善癥狀[5]。因此CHIVA 技術(shù)比剝脫術(shù)引起的瘀傷更少，可能是因?yàn)闆]有進(jìn)行靜脈剝離，患者術(shù)后的美學(xué)效果更為顯著。

5 CHIVA 的學(xué)習(xí)曲線

CHIVA 技術(shù)要求需要外科醫(yī)師具有靜脈血流動(dòng)力學(xué)的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備[24]。良好的術(shù)后效果依賴于學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)度， 不具備良好知識(shí)儲(chǔ)備的外科醫(yī)師操作CHIVA 術(shù)后會(huì)有較高血栓性淺靜脈炎發(fā)生率，因?yàn)榉种ъo脈過度結(jié)扎或未能識(shí)別隱靜脈不同區(qū)域的不成比例口徑大小[25]。隨著訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)和正確手術(shù)計(jì)劃，這種并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)降低。CHIVA 的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)且需要學(xué)習(xí)和強(qiáng)化適當(dāng)?shù)碾p重彩色多普勒超聲掃描技術(shù)[26]，巴西醫(yī)院血管外科所有病例均通過雙重彩色多普勒超聲掃描診斷下肢靜脈曲張后采用CHIVA 治療，術(shù)后血栓性淺靜脈炎發(fā)生率低于2%[5]。CHIVA 技術(shù)中的幾種不同的可能性使其比剝脫術(shù)更不可重復(fù)，如隱靜脈及分支的結(jié)扎都是不可重復(fù)的，并且需要更多的培訓(xùn)[27-28]。Gloviczki 等[22]認(rèn)為CHIVA 是一種復(fù)雜的方法，術(shù)者需要高水平培訓(xùn)和大量練習(xí)。

目前中國(guó)基層醫(yī)院治療下肢靜脈曲張仍以剝脫術(shù)為主的原因是基層醫(yī)院很多器材無法使用，而CHIVA 成本低于使用昂貴器材的新技術(shù)，對(duì)于很多條件有限的基層醫(yī)院較為適用[28]。因此CHIVA 治療下肢靜脈曲張患者是一種經(jīng)濟(jì)有效方法。CHIVA 無神經(jīng)損傷，保留隱靜脈、低復(fù)發(fā)率，局部麻醉和減少瘀傷。但CHIVA 需要較長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線，要在雙重彩色多普勒超聲掃描下識(shí)別靜脈分流及CHIVA 需要進(jìn)行干預(yù)的返流點(diǎn)，需要極高準(zhǔn)確度來獲得滿意療效。目前雖然尚無通用的方法解決靜脈曲張疾病，但對(duì)于下肢靜脈曲張患者，CHIVA 是一種可行的選擇。