楊 錦 李昭輝

1 川北醫(yī)學院，四川 南充 637000

2 宜賓市第一人民醫(yī)院血管外科，四川 宜賓 644000

感染性腹主動脈瘤（infective abdominal aortic aneurysm，IAAA）是一種較罕見的主動脈瘤，由Whillian[1]在1885年報道，最初被描述為真菌性主動脈瘤（mycotic aortic aneurysm，MAA）同時被認為是心內(nèi)膜炎的繼發(fā)性并發(fā)癥。在歐洲和美國，IAAA 發(fā)病率占所有主動脈瘤的0.6%～2.0%，但東亞地區(qū)卻高達13%[2-3]。IAAA 常見于老年男性，多數(shù)患者有心血管疾病，臨床常見癥狀是疼痛和發(fā)熱[4]。致病病原體主要以細菌為主，最常見的病原體為沙門氏菌（在腎下IAAA 患者中最常見）[5]、葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、結(jié)核桿菌及克雷桿菌[6-8]，最常見的部位是腹主動脈（70%以腎下腹主動脈為主）和30%胸主動脈[9-10]。IAAA 早期診斷困難、生長快、破裂風險高、并發(fā)癥重、預(yù)后差，其病死率為26%～44%[4,11]，對于IAAA 的治療方式目前并沒有共識性的推薦方案，以致于臨床醫(yī)師面對該病常無法快速準確的選擇適合方案，本文針對IAAA 各種治療方式進行綜述，以期為IAAA 患者的臨床治療提供個體化的選擇方案。

1 開放手術(shù)

IAAA 外科治療原則是切除感染病灶及壞死組織、通暢引流、恢復(fù)功能。開放手術(shù)一直以來被認為是IAAA治療的金標準，通過切除感染部位并重建血運來控制感染和恢復(fù)功能，但其具有較高病死率及較多晚期并發(fā)癥。此外，動脈瘤不同的解剖位置也對行開放手術(shù)的術(shù)者技術(shù)要求嚴格。

1.1 解剖外搭橋

解剖外搭橋（extra-anatomic bypass，EAB）包括解剖外股腋旁路術(shù)及腹膜后解剖外旁路術(shù)。解剖外股腋旁路術(shù)是指腹主動脈橫斷并結(jié)扎遠端，切除動脈瘤，清除感染灶，并行腋動脈雙側(cè)股動脈人工血管旁路移植術(shù)重建通路。該術(shù)式能減少感染的并發(fā)癥，但其創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、遠期效果差也限制了其臨床應(yīng)用。腹膜后解剖外旁路術(shù)是指切開覆膜暴露出瘤體及髂動脈，根據(jù)瘤體位置選擇炎性反應(yīng)較輕的一側(cè)腹膜做隧道，然后行腹主動脈橫斷、近端人工血管—主動脈吻合、遠端人工血管—雙側(cè)髂動脈吻合術(shù)，腹膜后閉合后行動脈瘤瘤腔切開清創(chuàng)及引流術(shù)[12]，該術(shù)式與股腋旁路術(shù)相比，保留了部分解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷相對較小，增加了遠期通暢率。肖占祥等[13]采用腹膜后解剖外旁路術(shù)對4 例IAAA 進行治療，隨訪5 年無1 例發(fā)生死亡和嚴重并發(fā)癥。Nakajima 等[14]對2 例IAAA 用腹膜后解剖外旁路術(shù)在隨訪期內(nèi)也取得了相同的效果。

1.2 原位重建

原位重建是指在腹主動脈清創(chuàng)后在腹主動脈清創(chuàng)處行血流重建，近年來，各種重建的材料已被使用，包括自體血管、深低溫凍存同種異體血管、聚酯銀或利福平人工血管、異種血管等[15-19]。原位重建較EAB 更符合解剖和生理特點，遠期通暢率高，不易扭曲[20]，但其因吻合口瘺、腸瘺、支氣管瘺、食管瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生，21%患者需再次干預(yù)，其術(shù)后5 年生存率為52%～89%[21]。Nemoto 等[22]用腹腔沖洗、移植物利福平浸泡、移植物網(wǎng)膜瓣覆蓋和術(shù)前、術(shù)后足夠抗生素的治療方案，對25 例IAAA 患者進行了原位重建和擴大清創(chuàng)術(shù)，其中3 例住院死亡，在中期隨訪期間，其他病例未觀察到與感染有關(guān)不良事件，表明原位重建聯(lián)合腹腔沖洗良好的臨床療效。

EAB 雖被認為是IAAA 的傳統(tǒng)治療方法，其具有降低移植物感染的優(yōu)點， EAB 與原位重建相比，殘端斷裂發(fā)生率較高，因為其人工血管埋于皮下，當肩部、胸腹部、髖部發(fā)生屈伸、轉(zhuǎn)向等動作時，很容易使其受到擠壓引起遠端血運障礙，甚至導致截肢[23]，并且EAB 還可導致盆部的血液供應(yīng)受損引起相應(yīng)的并發(fā)癥[24]。但目前對于是進行原位重建還是EAB 應(yīng)用仍存在較多爭議，對于應(yīng)該使用的最佳移植材料還沒有達成共識。

2 腔內(nèi)治療

腔內(nèi)治療是在抗感染的同時在膿腔內(nèi)放入支架隔絕動脈瘤。1998 年，Semba 等[25]報道動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）用于3 例IAAA患者的治療，并且在術(shù)后隨訪期間患者未再發(fā)感染。腔內(nèi)治療主要是以標準EVAR 術(shù)式為主，并在此基礎(chǔ)上擴展到腎上動脈瘤和胸腹主動脈瘤的開窗和分支修補術(shù)及主動脈上內(nèi)臟動脈畸形的混合修補術(shù)[26-27]。

腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)耗時短，主要適用于：（1）IAAA 破裂時，可一期行腔內(nèi)治療，二期行開放手術(shù)治療；（2）前期充分抗感染治療后得到控制的IAAA 患者；（3）患者全身和基礎(chǔ)情況不適合開放手術(shù)。腔內(nèi)治療也可作為動脈瘤未破裂時開放手術(shù)的過渡選擇。EVAR 主要缺點是支架置入的感染區(qū)域未能清除，因此可能導致膿毒血癥、支架感染及IAAA 復(fù)發(fā)[6]。EVAR 與開放手術(shù)比較雖未能清除感染灶，并且有更高術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率，但兩者的差異無統(tǒng)計學意義[27]。

3 抗生素治療

在中國除緊急手術(shù)外，術(shù)前2～6 周抗生素應(yīng)用是常規(guī)治療IAAA 手段[5,28-31]，術(shù)后根據(jù)患者具體情況，抗生素使用周期從3～6 個月到6～12 個月不等，甚至終身服用。研究顯示，術(shù)前抗生素超過3 d 對IAAA 相關(guān)病死率和發(fā)病率[OR值為0.2，95%可信區(qū)間0.04～0.96][29]，術(shù)后抗生素持續(xù)時間超過6 個月的晚期死亡[OR 值為0.36，95%可信區(qū)間為0.18～0.74][27]。但對于IAAA 任何治療方式均應(yīng)根據(jù)血液培養(yǎng)結(jié)果和藥敏實驗合理且充分的給與特異性的抗生素或廣譜抗生素治療，以防止過敏性休克發(fā)生[23]。目前鮮有研究報道只對IAAA 進行單純的抗生素保守治療[32]，因為IAAA 可能迅速生長可發(fā)展為全身膿毒癥，IAAA 單純抗生素保守治療病死率為75%～100%[33-35]，主動脈破裂時病死率高達100%。單純抗生素治療的主要適應(yīng)證為：（1）開放手術(shù)或EVAR 手術(shù)前期的癥狀控制、準備和過渡[30,35]；（2）不適合開放手術(shù)且合并癥較多、身體情況較差患者的姑息治療。單純抗生素治療不適用于腹主動脈合并十二指腸瘺的患者及吻合口破裂出血或者假性動脈瘤的患者[36]。

4 感染相關(guān)并發(fā)癥及其處理

S?relius 等[4]對28 項研究的963 例患者研究顯示，IAAA 患者中58%接受開放手術(shù)治療，39%接受EVAR治療，僅4%接受單純抗生素治療，但任何治療方式的選擇其感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為21%，其中46%～70%感染并發(fā)癥為致命性。

感染相關(guān)并發(fā)癥主要包括膿毒癥、移植物/支架感染、IAAA 復(fù)發(fā)、主動脈瘺。并發(fā)癥發(fā)生率在不同治療方式、隨訪時間和不同主動脈節(jié)段內(nèi)有顯著差異[37]。年齡≥65 歲、腎上型IAAA、動脈瘤破裂、非沙門氏菌感染、術(shù)前未進行感染灶引流與患者不良預(yù)后密切相關(guān)[4,38]。IAAA 患者合并主動脈瘺術(shù)前采用腔內(nèi)治療過渡、術(shù)前有效抗生素治療、感染灶灌洗引流可改善術(shù)后患者預(yù)后[22,39-41]。歐洲血管外科學會2020 年臨床實踐指南對于血管移植物和移植物內(nèi)感染的管理建議，對于能夠耐受開放手術(shù)患者，推薦移除感染支架，并用生物血管原位重建方式重建血流，該方式能明顯降低再感染率（＜10%），其30 天病死率為8%～39%,截肢率為0%～2%，對不適合手術(shù)的患者，可考慮保留支架，同時移植物周圍引流加終身抗生素治療[42]。術(shù)前和術(shù)后長時間抗生素治療，加上膿腫灌洗引流，是避免感染并發(fā)癥關(guān)鍵，持續(xù)隨訪，定期評估實驗室和影像敏感指標，對于及時發(fā)現(xiàn)感染相關(guān)并發(fā)癥并取得良好的效果至關(guān)重要。

IAAA 雖然早期診斷困難，但對于那些持續(xù)發(fā)熱、胸腹部及腰背部疼痛患者可通過正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）極好的敏感性加上實驗室血液化驗來初步進行診斷[43]。IAAA 的罕見性、患者及解剖分布的多樣性使得目前對其研究多為小樣本、單中心的回顧性研究，缺乏對照研究和前瞻性的多中心隨機試驗數(shù)據(jù)。雖然EVAR 有更好短期生存率以及術(shù)后6 個月以上抗生素治療可獲得更好的效果，但EVAR 在IAAA 患者的治療選擇中因其再感染的風險而受到質(zhì)疑。因此，在患者治療方案的選擇上需個體化，但無論采用什么樣的方式治療，感染相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)持續(xù)監(jiān)測。