周游

暈厥是臨床常見的癥狀，但其病因多樣，機(jī)制復(fù)雜，常規(guī)方法在病因診斷方面存在不足。Framingham研究表明經(jīng)過常規(guī)檢查后仍有36.6%的暈厥患者無法明確病因，而這些不明原因的暈厥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為健康人群的1.32 倍[1]。植入型心電事件記錄儀（insertable cardiac monitor，ICM）是一種埋植于皮下持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電信息的可程控設(shè)備。已有大量研究證明ICM 對(duì)于暈厥的病因檢出率高，與動(dòng)態(tài)心電圖等傳統(tǒng)檢查相比，可及時(shí)且準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)暈厥的原因，減少患者重復(fù)檢查及頻繁就醫(yī)，具有更好的成本效益比。

1 ICM 的發(fā)展和工作原理

診斷心源性暈厥的關(guān)鍵是明確癥狀與心電圖改變的相關(guān)性，但是動(dòng)態(tài)心電圖等常規(guī)心電檢查僅能記錄24h 至7d 的心電信息，暈厥多呈散發(fā)且通常相鄰2 次發(fā)作間隔長(zhǎng)，因此持續(xù)記錄心電信息對(duì)于暈厥患者的診斷十分重要。對(duì)于此問題，1992 年加拿大醫(yī)生Andrew D. Krahn 將一臺(tái)普通起搏器改裝為植入皮下的心電記錄器來診斷不明原因暈厥，改裝后的設(shè)備并沒有置于心腔的電極導(dǎo)線，而是通過表面的兩個(gè)感受器記錄心電信息[2]。這被認(rèn)為是ICM 的開端。在此之后，各大廠商推出來一系列體積更小、功能更加豐富的ICM。以最新一代的ICM（Reveal LINQ） 為例，其重量?jī)H為2.5g，體積為1.2cm3，便于在局部麻醉下微創(chuàng)植入并且不需要用縫線在體內(nèi)固定器械。植入場(chǎng)所也不再局限于導(dǎo)管室，門診手術(shù)室、病房床旁亦可完成植入。ICM 的事件記錄功能分為自動(dòng)檢測(cè)和手動(dòng)激活。自動(dòng)檢測(cè)功能是指ICM 可以根據(jù)程控設(shè)置自動(dòng)識(shí)別和記錄心律失常事件。而完整的ICM 系統(tǒng)還包括手動(dòng)觸發(fā)器，其是一種手持式遙測(cè)器械，可使患者在癥狀性事件發(fā)生時(shí)或發(fā)生后即刻啟動(dòng)ICM 記錄心臟信息，臨床醫(yī)生可回顧記錄的信息以確定癥狀是否與心臟事件相關(guān)。ICM 能夠儲(chǔ)存59min 的心電圖記錄，包含30min 患者激活事件，27min 自動(dòng)檢測(cè)事件，和2min 預(yù)留給最長(zhǎng)時(shí)間心房顫動(dòng)事件。此外，ICM 還有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能，并且可以兼容3.0T 磁共振檢查，設(shè)備使用壽命可達(dá)3 年。

2 ICM 在暈厥診斷的應(yīng)用

對(duì)于暈厥的常用檢查手段包括動(dòng)態(tài)心電圖、傾斜試驗(yàn)、體外循環(huán)記錄儀甚至電生理檢查。但這些檢查的診斷率并不可觀，動(dòng)態(tài)心電圖僅為2%，體外循環(huán)記錄儀為20%，在無器質(zhì)性心臟病患者中電生理檢查僅為11%[3-5]。若經(jīng)過詳細(xì)病史詢問、體格檢查和常用檢查無法明確病因稱之為不明原因暈厥，約占暈厥患者的1/3[1，6]。20 余年的發(fā)展中，ICM 在不明原因暈厥患者的診斷中積累了豐富的臨床證據(jù)。EaSyAS 研究納入了201 例經(jīng)頸動(dòng)脈竇按摩、動(dòng)態(tài)心電圖、傾斜試驗(yàn)等常規(guī)檢查無法明確原因的暈厥患者，并隨機(jī)分為ICM 監(jiān)測(cè)組和常規(guī)隨訪組。在中位時(shí)間為17 個(gè)月的隨訪后，ICM 組中43%的患者檢出了暈厥原因，而常規(guī)隨訪組僅有6%檢出了病因，由于相關(guān)檢查減少和住院時(shí)間縮短，ICM 比常規(guī)隨訪組具有更好的生活質(zhì)量[7-8]。EaSyAS 研究評(píng)估了ICM 在常規(guī)檢查后仍未明確病因的暈厥患者中的應(yīng)用，而RAST 研究將暈厥患者隨機(jī)分為直接植入ICM 作為初始評(píng)估檢查或只進(jìn)行常規(guī)檢查（包括體外循環(huán)記錄儀、傾斜試驗(yàn)和電生理檢查等），ICM 組1 年內(nèi)52%的患者檢出了暈厥原因，而傳統(tǒng)方法組僅有20%，傳統(tǒng)方法組未檢出病因的患者被交叉至ICM 組后，62%的患者被檢出了病因[9]。同樣，在EaSyAS Ⅱ前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，與接受常規(guī)檢查的患者相比，早期使用ICM 評(píng)估不明原因暈厥患者可以更早獲得診斷（風(fēng)險(xiǎn)比35.5，P=0.0004），其中22%植入ICM 的患者發(fā)現(xiàn)了植入起搏器的指征[10]。ISSUE 2 研究旨在評(píng)價(jià)ICM 在疑診反射介導(dǎo)暈厥患者中的使用，在ICM 監(jiān)測(cè)時(shí)出現(xiàn)暈厥復(fù)發(fā)的患者中約3/4 的受試者獲得了心電圖診斷，接受ICM 指導(dǎo)治療的患者的暈厥復(fù)發(fā)率（10%）明顯低于未接受特殊治療的患者（41%）[11]。PICTURE 注冊(cè)研究證實(shí)了ICM 在真實(shí)世界中也有高檢出率，研究納入了570例反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥的患者，這些患者在植入ICM 前平均就診了3 名?？漆t(yī)生，進(jìn)行了平均13 項(xiàng)檢查仍無法明確診斷，而植入后隨訪至?xí)炟拾l(fā)作或植入后1 年，78%的患者明確了暈厥病因，其中75%為心源性暈厥[12]。Solbiati 等[13]的薈萃分析也表明了在不明原因暈厥患者中ICM 明確診斷的可能性明顯高于傳統(tǒng)檢查手段（相對(duì)危險(xiǎn)度0.61，P＜0.001）。

亦有研究比較了ICM 與常規(guī)檢查在暈厥診斷中的成本效益比。RAST 研究的后續(xù)分析顯示表明，盡管ICM 組每位患者的花費(fèi)多于常規(guī)隨訪組，但是由于ICM 檢出率高，每明確一例患者的診斷，ICM的花費(fèi)明顯小于常規(guī)隨訪[14]。有學(xué)者通過分析當(dāng)?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)在不明原因暈厥患者中ICM 較常規(guī)隨訪可以減少23%由暈厥導(dǎo)致住院及其他檢查的費(fèi)用[15]。FRESH 研究顯示ICM 組在不明原因暈厥患者的病因診斷率（46.2%） 明顯高于傳統(tǒng)評(píng)估組（5%），但諸如冠狀動(dòng)脈造影、電生理檢查等復(fù)雜心血管檢查明顯減少[分別為（0.03±0.2）次/人和（0.2±0.5）次/人]，住院天數(shù)縮短[分別為（5.7±3.2）d和（8.0±1.4）d]，ICM 組的總費(fèi)用低于傳統(tǒng)檢查組[16]?；颊叩碾S訪時(shí)間可能會(huì)影響計(jì)算的成本效益比。因自身費(fèi)用較高，ICM 植入初期的成本可能更高，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，使用ICM 會(huì)對(duì)其他檢查和住院的需求減少，病因檢出率提高，這些可能會(huì)改善成本效益比。

基于上述諸多臨床研究，ICM 已經(jīng)成為了評(píng)估反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥患者的重要工具。2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的暈厥指南推薦ICM 主要用于以下適應(yīng)證：（1）非猝死高危患者反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥的早期評(píng)估并且在設(shè)備電池壽命內(nèi)很可能復(fù)發(fā)者應(yīng)使用ICM（Ⅰ類推薦）；（2）全面的常規(guī)評(píng)估無法發(fā)現(xiàn)暈厥原因或無法指導(dǎo)治療，并且不具備埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）一級(jí)預(yù)防指征和起搏器植入指征的高?；颊撸á耦愅扑]）；（3）當(dāng)反射性暈厥患者出現(xiàn)反復(fù)暈厥或因暈厥致傷時(shí)在植入起搏器之前可考慮植入ICM 以評(píng)估心動(dòng)過緩（Ⅱa 類推薦）；（4）肥厚性心肌病、致心律失常性右心室心肌病、長(zhǎng)QT 綜合征或Brugada 綜合征患者具有心源性猝死低風(fēng)險(xiǎn)但反復(fù)發(fā)作暈厥可考慮植入ICM，而非直接植入ICD（Ⅱa 類推薦）；（5）左心室收縮功能受損的患者無ICD 植入指征但反復(fù)發(fā)作暈厥可考慮植入ICM（Ⅱb 類推薦）[17]。

3 ICM 在特殊人群中的應(yīng)用

3.1 老年患者 老年人群中暈厥的發(fā)生率明顯高于年輕人群。既往研究表明年齡＞70 歲的暈厥發(fā)生率會(huì)有顯著的增加，在＞80 歲人群中甚至可達(dá)每千人年19.5 次[18]。老年患者的暈厥診斷也更具有挑戰(zhàn)性，其鑒別診斷范圍廣，且由于健忘、缺乏目擊者、合并癥多、服藥多等可致診斷不準(zhǔn)確。Brignole 等[19]對(duì)103 例因不明原因暈厥植入ICM 的患者進(jìn)行了分析，＞65 歲的老年患者較＜65 歲的患者的暈厥復(fù)發(fā)率增加了1.7 倍，被ICM 監(jiān)測(cè)到的心律失常更多（比值比3.1）并更易從ICM 的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中得到治療（比值比2.9）。在另一項(xiàng)研究中，70 例＞50 歲的不明原因暈厥患者植入了ICM，在9 個(gè)月的隨訪中，50 例患者（71%）發(fā)生了心律失常，其中28%的患者在同時(shí)出現(xiàn)暈厥，多數(shù)患者接受了起搏器（14%）或射頻消融（6%）治療[20]。這些結(jié)果表明，ICM 在老年復(fù)發(fā)性暈厥患者管理中具有一定優(yōu)勢(shì)，早期使用或許可以更早明確診斷，從而可以針對(duì)性治療或選用其他診斷檢查。

3.2 兒童患者 既往文獻(xiàn)報(bào)道15%的兒童會(huì)在成年前經(jīng)歷至少一次暈厥發(fā)作，與成人不同的是兒童暈厥原因多為血管迷走性暈厥（75%），但仍有8%～17%的暈厥無法明確病因[21]。Ergul 等[22]的研究納入了12 例因不明原因暈厥而植入ICM 的兒童，隨訪20 個(gè)月后5 例暈厥再發(fā)的患兒記錄到了室性心動(dòng)過速。李曉梅等[23]曾報(bào)道了1 例4 歲兒童因反復(fù)暈厥植入ICM，并在暈厥復(fù)發(fā)時(shí)記錄到多形性室性心動(dòng)過速繼之竇性停搏，據(jù)此為患兒植入了ICD。一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道在42 例不明原因暈厥的兒童中ICM 的診斷率高達(dá)64%，并且長(zhǎng)期隨訪中并未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥[24]。ICM 在兒童的暈厥診斷中依然安全效，并且新一代ICM 的尺寸顯著減小方便了兒童患者的植入。

3.3 癲癇患者 暈厥和癲癇的臨床表現(xiàn)有時(shí)相似，不易鑒別。在對(duì)抗癲癇藥物治療無效或癥狀不典型的患者中，有高達(dá)約40%的患者被誤診，病因多為血管迷走性暈厥、竇性停搏等心血管疾病[25-26]。在REVISE 研究中，103 例被懷疑誤診的癲癇患者接受了ICM 和傾斜試驗(yàn)，22 例患者發(fā)生了緩慢性心律失?；蛐呐K停搏伴有驚厥，與全身性癲癇發(fā)作類似，在植入起搏器和停用抗癲癇藥物后60%患者無癲癇復(fù)發(fā)[27]。ICM 在評(píng)估癲癇診斷不確定的患者中也可以發(fā)揮一定作用，在2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的暈厥指南中ICM 被推薦可考慮用于被疑診為癲癇但抗癲癇治療無效的患者（Ⅱb 類推薦）[17]。

4 總結(jié)

ICM 較動(dòng)態(tài)心電圖等傳統(tǒng)心電監(jiān)測(cè)設(shè)備具有體積小、依從性好、監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、檢出率高等優(yōu)勢(shì)，并且在20 余年的發(fā)展中積累了豐富的臨床證據(jù)，證明了其安全有效，為臨床醫(yī)生提供了用于評(píng)估不明原因暈厥的有力工具。