唐列云 陸樹(shù)良 晏儒博 彭 哲

(1 湖南省榮軍醫(yī)院外科，湖南 長(zhǎng)沙 410119；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)中心)

隨著人口老齡化加速，各種慢性創(chuàng)面疾病已經(jīng)成為發(fā)病率最高的疾病類型之一，壓瘡屬于常見(jiàn)的慢性創(chuàng)面疾病，是醫(yī)療康復(fù)和護(hù)理中的常見(jiàn)問(wèn)題，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，每年約有6萬(wàn)人死于壓瘡并發(fā)癥。腔隙性壓瘡屬于壓瘡嚴(yán)重類型，存在經(jīng)久不愈，并發(fā)癥多，治療困難，愈合后復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，家庭承擔(dān)了巨大的護(hù)理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)療提出巨大挑戰(zhàn)[1]。為此，本組32例腔隙性壓瘡患者，應(yīng)用拼接式組織瓣技術(shù)，腔隙閉合良好，創(chuàng)面有效修復(fù)，療效滿意。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組選取2014年2月-2019年10月32例，男26例，女6例；年齡31-86歲，平均64.5歲；病程6月-43年，平均8.6年；創(chuàng)面大小5cm×8cm×6cm-10cm×12cm×10cm，壓瘡部位：骶尾部11例、坐骨結(jié)節(jié)區(qū)15例、背部2例、髖部4例；根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組2016年更新的壓力性損傷分期，3期9例，4期23例；均合并截癱，26例合并慢性骨髓炎。

2 治療方法：(1)手術(shù)過(guò)程。對(duì)于所有腔隙性壓瘡患者，入院后早期抗感染治療，創(chuàng)面選取組織同步進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗感染方案，積極基礎(chǔ)疾病治療，待病人的術(shù)前評(píng)估完善，手術(shù)時(shí)機(jī)成熟后，再應(yīng)用手術(shù)徹底清除無(wú)活力的壞死組織及血運(yùn)差的硬化組織，直至暴露出血運(yùn)良好的基底組織為止，對(duì)合并慢性骨髓炎的患者，同時(shí)對(duì)病變骨組織徹底清除，術(shù)中1000ml等滲液持續(xù)沖洗創(chuàng)面，根據(jù)腔隙大小及深度，依據(jù)組織瓣切取原則，切取腔隙周邊多個(gè)組織瓣，根據(jù)腔隙形狀拼接組織瓣填塞覆蓋腔隙，表層采用皮膚牽張技術(shù)閉合創(chuàng)面，縫合張力較大的創(chuàng)面采用游離植皮閉合創(chuàng)面，均需在組織瓣上下放置負(fù)壓引流管并在引流口予以固定。術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)區(qū)VSD持續(xù)負(fù)壓引流，保持負(fù)壓引流管通暢。(2)術(shù)后處理。短期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，積極營(yíng)養(yǎng)支持，盡早康復(fù)干預(yù)，預(yù)防深靜脈血栓，尿路感染，墜積性肺炎等各種并發(fā)癥及新發(fā)壓瘡。避免創(chuàng)面受壓，術(shù)后組織瓣上下放置的負(fù)壓引流管拔出時(shí)間為連續(xù)24小時(shí)引流量<5ml，VSD拆除時(shí)間為術(shù)后5-7天，此后縫合區(qū)根據(jù)創(chuàng)面愈合情況常規(guī)換藥，植皮區(qū)根據(jù)植皮類型及時(shí)換藥，拆線時(shí)間為術(shù)后2-3周。

3 結(jié)果：本組32例腔隙性壓瘡患者，經(jīng)拼接式組織瓣技術(shù)結(jié)合皮膚牽張術(shù)及植皮術(shù)治療1次性修復(fù)了創(chuàng)面。32例壓瘡腔隙經(jīng)MRI增強(qiáng)及B超復(fù)查證實(shí)全部閉塞，1例傷口部分表層裂開(kāi)，1例游離植皮區(qū)由于局部浸漬，部分壞死，經(jīng)積極換藥后創(chuàng)面均愈合。術(shù)后隨訪6-24個(gè)月，平均18.8個(gè)月，創(chuàng)面腔隙閉合良好，創(chuàng)面有效修復(fù)，無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

壓瘡又稱壓力性損傷，多見(jiàn)于截癱、重度肥胖或消瘦、惡病質(zhì)及昏迷等活動(dòng)受限患者，是由于全身營(yíng)養(yǎng)障礙，壓力因素，皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激使皮膚抵抗力降低等因素所致的長(zhǎng)期壓迫且集中于身體某一部位，使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組織缺氧，從而引起組織損傷或壞死，若繼續(xù)受壓會(huì)導(dǎo)致更深層次，更大范圍組織損傷，該環(huán)境易導(dǎo)致細(xì)菌感染，由于損傷基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，使損傷區(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大，向深部發(fā)展可累及骨膜甚至骨質(zhì)，引起局灶性骨膜炎或骨髓炎，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引起敗血癥，部分轉(zhuǎn)變成皮膚癌，危及生命。本組均合并截癱，26例合并慢性骨髓炎。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，每年約有6萬(wàn)人死于壓瘡并發(fā)癥。多發(fā)生于骶骨，股骨大轉(zhuǎn)子，坐骨結(jié)節(jié)，足跟及足踝等骨骼突起部位，本組病例骶尾部11例、坐骨結(jié)節(jié)區(qū)15例、背部2例、髖部4例；腔隙性壓瘡是壓瘡中的常見(jiàn)且嚴(yán)重類型，根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組2016年更新的壓力性損傷分期，本組病例3期9例，4期23例；Daniel經(jīng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肌肉承受500mmHg壓力、4小時(shí)后出現(xiàn)壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8小時(shí)后或200mmHg、16小時(shí)后發(fā)生壞死，可見(jiàn)肌肉組織最先損傷。這一結(jié)果與臨床上的腔隙性壓瘡相符，即外觀僅見(jiàn)皮膚小竇道口，但深部組織壞死嚴(yán)重而廣泛，清除后形成巨大腔隙[2]。

傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥治療，存在腔隙深部壞疽及硬化失活組織清創(chuàng)不徹底，甚至難以清創(chuàng)；愈合困難、反復(fù)換藥病人痛苦、醫(yī)療費(fèi)用高，腔隙難以閉塞等問(wèn)題，創(chuàng)面很難有效修復(fù)，甚至難以修復(fù)。應(yīng)用游離組織瓣修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷、難度及風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)術(shù)者及患者均有較高要求[3]，由于壓瘡患者存在軀體疾病多，手術(shù)耐受力差，術(shù)后難以保持有效康復(fù)體位，組織瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，易給患者帶來(lái)更大的傷害；組織瓣供區(qū)部分縫合困難，增加醫(yī)源性創(chuàng)面，導(dǎo)致該術(shù)式臨床應(yīng)用及普及明顯受限[4]。因此，如何采用實(shí)用可行的方案，促進(jìn)腔隙閉塞，有效修復(fù)創(chuàng)面，降低復(fù)發(fā)率，盡可能減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，是臨床經(jīng)常面臨的難題[5]。為此，本組32例腔隙性壓瘡患者，經(jīng)拼接式組織瓣技術(shù)結(jié)合皮膚牽張術(shù)及植皮術(shù)治療1次性修復(fù)創(chuàng)面，利用拼接式組織瓣技術(shù)可做到病灶徹底清除和腔隙有效閉塞，創(chuàng)面修復(fù)1次性完成，VSD持續(xù)負(fù)壓對(duì)拼接組織瓣及植皮區(qū)進(jìn)行均勻適度加壓并有效固定，使組織瓣與創(chuàng)面床組織及游離皮片與未縫合創(chuàng)面貼合更加緊密，同時(shí)組織瓣周圍放置負(fù)壓引流管配合VSD持續(xù)負(fù)壓引流，及時(shí)清除創(chuàng)面修復(fù)區(qū)的滲出液與分泌物，降低創(chuàng)面感染的發(fā)生率，防止組織瓣下潛在腔隙形成及皮片滑脫，提高了組織瓣及皮片的存活率[6]。拼接式組織瓣技術(shù)，是利用創(chuàng)面床周圍組織的彈性或可移動(dòng)性，借鑒拼積木原理，重新排列局部組織的位置，以達(dá)到修復(fù)鄰近組織缺損的目的。依據(jù)鄰近組織瓣移植設(shè)計(jì)原則，具體根據(jù)創(chuàng)面深度選擇皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣、骨肌瓣等組織瓣[7]；根據(jù)創(chuàng)面床周圍鄰接組織豐滿度及活力選擇切取組織瓣的大小，采用切片而非整塊方式切取組織瓣，避免周圍鄰接組織局部切取過(guò)多形成新的腔隙；根據(jù)創(chuàng)面清創(chuàng)后的缺損面積及形狀，盡可能多點(diǎn)、多層次、多形狀設(shè)計(jì)微型組織瓣進(jìn)行拼接填塞腔隙，將腔隙閉合。因局部組織瓣性質(zhì)與受區(qū)近似，組織瓣兩面均為新鮮創(chuàng)面，易與創(chuàng)面基底部及每層組織粘合，避免腔隙復(fù)發(fā)。組織瓣拼接縫合應(yīng)用疊瓦多平面交錯(cuò)式，改變力線方向，不易裂開(kāi)，將單平面改為多平面，減少滲液在單層積聚，避免形成新的囊腫。轉(zhuǎn)位后部分縫合困難的創(chuàng)面面積小，骨質(zhì)、肌腱、血管、神經(jīng)等深部重要組織被組織瓣覆蓋，創(chuàng)面深度明顯變淺，創(chuàng)面床組織新鮮，可采用游離皮片覆蓋，手術(shù)操作創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低[8]。組織瓣轉(zhuǎn)移拼接1次完成不需斷蒂及顯微血管神經(jīng)吻合，組織瓣成活率高，創(chuàng)面修復(fù)理想。

綜上，對(duì)腔隙性壓瘡的修復(fù)，采用早期徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面通過(guò)組織瓣拼接填塞變淺，創(chuàng)面床組織新鮮，采用皮膚牽張技術(shù)閉合創(chuàng)面，不能直接縫合的創(chuàng)面采用游離植皮閉合創(chuàng)面。該方案早期清創(chuàng)，去除感染灶，縮短抗感染時(shí)間，避免常規(guī)創(chuàng)面床準(zhǔn)備時(shí)間，縮短術(shù)前準(zhǔn)備及住院時(shí)間；早期閉合創(chuàng)面，減少體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，降低創(chuàng)面暴露感染概率[9-10]；組織瓣拼接填塞腔隙消除了創(chuàng)面外表愈合，腔隙未閉合易復(fù)發(fā)的隱患；同時(shí)配合應(yīng)用VSD確保轉(zhuǎn)移皮瓣及游離植皮的成活率，避免多次手術(shù)創(chuàng)傷，加速創(chuàng)面修復(fù)，解除患者病痛，降低了腔隙性壓瘡的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備，手術(shù)創(chuàng)傷較小，不造成遠(yuǎn)處損傷及新創(chuàng)面，為腔隙性壓瘡的修復(fù)提供了創(chuàng)新方案，其實(shí)用性可以推廣。