侯 夢，陳 芳，曹中榮，宋丹萍，李 勇，秦 晶

（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉學部手術室，上海 200433）

燒傷患者由于皮膚屏障功能缺失,對微生物的易感性增加、對溫度調節(jié)能力喪失[1]。在燒傷患者術中為更好地將創(chuàng)面的分泌物壞死組織清掉，需要使用大量消毒劑、生理鹽水等反復濕敷甚至沖洗。但燒傷患者創(chuàng)面較大,反復沖洗無菌單易潮濕導致患者術中低體溫,引發(fā)一系列不良反應[2]；另一方面，常規(guī)的沖洗方法雖能一定程度上帶走細菌壞死組織，但由于沖洗后消毒劑與創(chuàng)面接觸時間較短難以達到有效殺菌,導致細菌仍存活于創(chuàng)面影響植皮效果增加術后感染的發(fā)生[3]。為解決這些問題通常的處理方式術前提高室度、術中加蓋無菌巾單、增加沖洗次數(shù),雖取得一定效果但低體溫和術后感染仍有較高發(fā)生率。我們通過浸浴保護套避免巾單浸濕并增加消毒劑與創(chuàng)面接觸時間,從而達到提高植皮成活率和降低術后感染及低體溫發(fā)生率?，F(xiàn)對浸浴保護套使用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2018年12月,本院燒傷中心針對燒傷面積大于10%TBSA且手術部位為四肢的患者進行手術共82例,男性48例,女性34例,年齡20～72歲,雙上肢26例,上肢18例,腿部燒傷38例。2種手術術前、術中、術后均使用抗生素預防感染,所有手術均為全麻手術,術中均采用同一型號加溫毯，術中手術室溫度均維持在28℃～30℃,沖洗用消毒劑均為恒溫箱內保存在42℃左右?；颊咭话阗Y料比較均無明顯差異，P＞0.05。

1.2 術中沖洗方式

對照組術中沖洗方法:將沖洗液倒入手術碗中需要沖洗的創(chuàng)面下方放置手術盆，沖洗時經(jīng)常會將布類敷料浸濕。實驗組術中沖洗創(chuàng)面時,將一次性滅菌顯微鏡套開口打開,放于手術肢體下方注意肢體近心端環(huán)形固定,確保肢體全部置于顯微鏡套內近端用鉗子夾?。ㄈ鐖DA）顯微鏡套的尾端兜住臺上使用加溫消毒沖洗液（溫度根據(jù)病人情況調節(jié)）,手術肢體置于沖洗液中浸泡，浸泡結束后用負壓吸引管吸引（如圖B)術中手術醫(yī)生根據(jù)創(chuàng)面條件可用紗布輕輕擦洗創(chuàng)面減少細菌的滋生，浸泡結束后撤掉隔離保護套，雙頭合攏丟入黃色垃圾桶內。也可將顯微鏡套的尾端流入黃色垃圾桶內，注意黃色垃圾桶與手術無菌臺面的距離保持無菌原則（如圖C）

1.3 術后感染檢測

患者術后3日內均于手術部位行咽拭子取材細菌培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結果判斷手術部位是否出現(xiàn)感染,比較術后感染率。

1.4 術中體溫檢測

采用麻醉劑鼻腔體溫檢測實時記錄體溫變化至手術結束.分別計算患者術中平均最低體溫,術中出現(xiàn)低36℃的患者認為出現(xiàn)低體溫。分別比較2種手術低體溫發(fā)生率、最低體溫和平均體溫。

1.5 手術時間

從患者麻醉完畢開始計時,至手術完成送回病房結束所用時長為手術時間比較2種手術平均用時。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學處理,如定量資料服從正態(tài)分布,則采用獨立樣本t檢驗,否則采用Wilcoxon秩和檢驗；定性資料兩組比較采用卡方檢驗。所有統(tǒng)計檢驗在雙側0.05顯著水平上進行。

2 結 果

2.1 術后感染率

對照組術后有18例(40.9%),實驗組有7例(18.4%),對照組術后感染率高于實驗組P＜0.05,有統(tǒng)計學差異。

2.2 術中低體溫

2組術中低體溫發(fā)生率、平均體溫、最低體溫具體見表2。其中實驗組術中低體溫發(fā)生率低于對照組手術，P＜0.05，有統(tǒng)計學差異；平均體溫和最低體溫高于傳統(tǒng)手術P＜0.05，有統(tǒng)計學差異。

2.3 手術時間

對照組平均131.07(±27.11)min,實驗組手術平均136.29(±29.21)min ，2種手術用時無明顯差異，P＞0.05。

3 討 論

在大面積燒傷患者手術中,沖洗對創(chuàng)面的處理至關重要[4]可以降低患者的感染率，但術中大量的沖洗液會加快患者體溫流失,同時由于沖洗液與創(chuàng)面接觸時間有限,無法達到有效的殺菌效果。受啟發(fā)于燒傷患者換藥時采用的浸浴方式,不僅可以延長消毒劑與創(chuàng)面的接觸時長,還能改善浸浴局部的循環(huán),并且可以減少單純沖洗對創(chuàng)面產(chǎn)生的機械性損傷,我們在大面積燒傷患者手術中也采用了類似的方法，將一次性滅菌顯微鏡套開口打開放于手術肢體下方，作為隔絕沖洗部位和手術巾單的屏障并形成創(chuàng)面浸泡床，在經(jīng)過充分浸泡清洗后，將沖洗浸泡液引流，并移除顯微鏡套使創(chuàng)面仍處于干潔的手術巾單上，進而有效促進消毒劑作用和減少患者體溫流失。

燒傷科手術需要大量的耗材,特別是各類創(chuàng)面沖洗液和紗布墊。無菌敷料在沖洗過程中經(jīng)常會被浸濕,需要及時更換無菌中單及紗布覆蓋,這樣加大了手術成本。而浸浴保護套成本較低,術中低體溫出現(xiàn)率明顯降低，術中平均體溫和最低體溫明顯高于對照組手術方式,且術后感染率也有明顯改善，同時浸浴保護套手術并不延長手術時間。結果提示實驗組可以在大面積燒傷患者四肢手術中使用,效果優(yōu)于對照組手術的沖洗方式。但前期我手術室尚未對軀干等部位的手術開展采用浸浴保護套使用的手術方式,該方式是否能對除四肢以外的部位使用,有待進一步研究。