滕海英，歐海文，韋海清

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，廣西 南寧 530021）

2010年統(tǒng)計(jì)我國≥65歲老年人口總?cè)藬?shù)達(dá)到1.19億，約為總?cè)丝?.87%，需要照顧的高齡人群人數(shù)也超過2000萬，老齡化問題已經(jīng)成為我國社會現(xiàn)狀[1]。超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格穿刺技術(shù)置入PICC，可有效地解決肥胖及血管條件差患者的置管難題，提高床旁置入PICC的成功率。我科通過醫(yī)護(hù)協(xié)同模式在置管前全面綜合評估，置管過程采取體位擺放技巧、最佳穿刺部位及穿刺點(diǎn)的合理選擇、正確掌握穿刺角度及送管技巧等方法，成功置入PICC管，置管成功率100%，一次穿刺成功率為94.44%，留管時(shí)間12～365 d。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2014年10月至2017年6月接受院內(nèi)外會診置管高齡患者36例，其中院外會診置管2例，院內(nèi)會診置管34例，男性16 例，年齡80-99 歲，平均年齡86.7 歲，女性20例，年齡80～89歲，平均年齡83.6歲。主要診斷：重癥肺炎8例，腦梗死6例，呼吸衰竭5例，腦出血4例，重型顱腦損傷4例，梗阻性黃疸1例，腸梗阻1例，風(fēng)濕性心臟病1例，原發(fā)性肝癌 1例，支氣管擴(kuò)張并感染1例，肺癌 1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例 ，腦動脈瘤術(shù)后1例 ，帕金森綜合征1例。

1.2 材料及方法

采用美國巴德公司的Site Rite 5TM超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，微插管鞘穿刺套件，導(dǎo)針器套件，巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式 4Fr PICC導(dǎo)管，均由同一名具有中華護(hù)理學(xué)會PICC高級證書的護(hù)士置管。

2 置管存在疑難問題及處理對策

2.1 血管穿刺困難

原因：①患者不配合操作：患者意識障礙、躁動。②患者手臂外展受限：四肢肌張力高、肌肉攣縮。③患者極度消瘦、皮膚松弛，血管不易固定。處理對策：①置管前全面綜合評估，通過運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的置管風(fēng)險(xiǎn)評估表對患者進(jìn)行評估，初步判斷患者置管過程及置管后存在的風(fēng)險(xiǎn)。向患者家屬解釋置管目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及利弊，重點(diǎn)告知置管過程可能遇到的疑難問題、風(fēng)險(xiǎn)及影響置管成功的因素等。②高齡老年患者常無法配合操作。在患者手臂扭動間歇時(shí)穿刺針對準(zhǔn)血管正中穿刺，在穿刺針進(jìn)入血管前在B超機(jī)顯示屏上看見血管橫切面頂部被外力壓迫變形時(shí)暫停穿刺，因穿刺時(shí)疼痛刺激使患者反射性扭動手臂，上臂肌肉收縮使血管偏移，導(dǎo)致穿刺針偏離血管而致穿刺失敗，在屏幕上可看到血管恢復(fù)圓形，針尖位于血管上方，觀察血管及針尖位置，在手臂扭動間歇迅速調(diào)整好針尖位置，對準(zhǔn)血管正中再次刺入靶血管，當(dāng)看清小白亮點(diǎn)進(jìn)入血管后即停止進(jìn)針，可能停止進(jìn)針時(shí)并未見回血，但稍等片刻即有血從針尾處流出。③患者高齡、消瘦，皮下脂肪層缺乏，血管周圍支撐組織松馳，血管內(nèi)徑細(xì)、彈性差、易滑動。本組消瘦的患者我們均采用肱二頭肌收縮配合加墊方法效果好。即在穿刺側(cè)患者手臂外展90度基礎(chǔ)上，由助手協(xié)助將肘部向上屈曲90度輕度外旋置于頭側(cè)，同時(shí)聯(lián)合使用在孔巾下穿刺點(diǎn)暴露部位手臂下墊厚約3-4cm無菌治療巾，目的是使肱二頭肌被動收縮，無菌巾墊高能將松弛下垂的皮膚托起，便于暴露血管并起到輔助固定作用，減少進(jìn)針時(shí)血管左右滑動[2]。

2.2 導(dǎo)管送入困難

分析：①患者躁動不配合。②體位影響、有心臟起搏器、導(dǎo)管在靜脈夾角頂住血管壁。③靜脈瘢痕或管腔縮窄。處理對策：①本組患者置管中有6例患者躁動不配合置管，在送管過程中，雖然有三名護(hù)士幫忙按壓，仍然無法控制患者的手臂活動，導(dǎo)管送入8-10cm時(shí)即遇到很大阻力，考慮患者置管側(cè)手臂不停扭動，肌肉收縮，穿刺靜脈扭曲受壓，于是采用間歇式送管方法，均送管成功：即在患者手臂扭動肌肉收縮時(shí)停止送管，間歇放松時(shí)立即將導(dǎo)管送入1-2cm，依次將導(dǎo)管緩慢送到預(yù)定長度。②正確擺放體位：將置管側(cè)上肢與軀干呈90°，以減少血管彎曲度，肌肉攣縮、肌張力高的患者由助手協(xié)助將手臂盡量外展到60°，同時(shí)指導(dǎo)患者放松肢體，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管角度或?qū)?dǎo)管退出一點(diǎn)再送。對有起搏器的患者，可以從對側(cè)手臂置入PICC導(dǎo)管。③靜脈瘢痕或管腔縮窄。血管瓣膜、血管之間的的角度、血管腔隙是形成PICC送管障礙的解剖基礎(chǔ)。有多次鎖骨下靜脈行CVC置管史的患者、鎖骨下靜脈易發(fā)生靜脈瘢痕或管腔縮窄，導(dǎo)致送管困難[3]。靜脈瘢痕或管腔縮窄引起的送管困難，常常無法解決，需要更換置管靜脈。選擇粗、直、有彈性的血管，盡量不選擇曾手術(shù)、切開、穿刺過的靜脈。本組有1例院外會診置管患者反復(fù)多次進(jìn)行CVC穿刺置管，經(jīng)左側(cè)貴要靜脈置管時(shí)，在導(dǎo)管送入到達(dá)鎖骨下靜脈（25cm）時(shí)出現(xiàn)送管困難，經(jīng)調(diào)整體位等方法處理均無法送入，換成右側(cè)貴要靜脈靜脈置管成功。

在超聲定位及專用導(dǎo)針器的引導(dǎo)下獲得最佳的穿刺角度，超聲可以直觀地顯示血管解剖，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見和減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。高齡昏迷患者基礎(chǔ)血管條件較差，自身無配合操作及保護(hù)導(dǎo)管的意識，導(dǎo)致置管難度增加。超聲引導(dǎo)下MST PICC穿刺術(shù)可提高血管條件差病人的穿刺成功率。在患者置管前采取醫(yī)護(hù)合作對患者進(jìn)行全面綜合評估，可以提高一次穿刺成功率，減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者及家屬滿意度，可以在臨床中借鑒及推廣。