龍振鴻，陳運(yùn)超，唐 旭，李小強(qiáng)，胡錦興，劉 超

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市十二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510620；2.廣州醫(yī)科大學(xué)呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州市胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科）

塵肺病是指在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入生產(chǎn)性礦物性粉塵并在肺內(nèi)潴留，而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病[1]，是我國比例最大的職業(yè)病[2]。而II型呼吸衰竭是塵肺病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，和主要的死亡原因。目前無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive ventilation，NIV）被認(rèn)為是塵肺合并II呼吸衰竭首選的治療手段[3]。但由于NIV較差的面罩耐受性，限制了其在部分病人中的使用[4，5]。而近年來經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）因其擁有較高的舒適性[6]，且能提供精準(zhǔn)可調(diào)的氧濃度，及較高流量的濕化氣體[7]，被用于多種原因引起的呼吸衰竭治療中[8～10]。但目前仍缺乏塵肺合并II型呼吸衰竭使用HFNC治療的相關(guān)資料。本研究探討HFNC用于治療塵肺合并II型呼吸衰竭的可行性。

1 對象與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取于2017-01～2018-08期間我院住院治療的塵肺病患者64例，有確切的職業(yè)接觸史，所有病例均符合《職業(yè)性塵肺病的診斷》GBZ 70—2015）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮海≒aO2）<60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg；（3）能耐受無創(chuàng)面罩并能合作；（4）本人或家屬簽署HFNC、NIV及鎮(zhèn)靜治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院需立即氣管插管的危重癥患者；（2）活動(dòng)性上消化道出血、頑固性嘔吐、合并嚴(yán)重腦部疾病、神經(jīng)-肌肉性病變者；（3）肺出血、氣道分泌物過多、排痰不利、未引流的氣胸者；（4）嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者等。按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組，HFNC組和NIV組各32例，分別給予HFNC或NIV通氣治療。中止標(biāo)準(zhǔn)：（1）任何原因?qū)е碌乃劳?；?）呼吸衰竭加重需行氣管插管有創(chuàng)通氣；（3）因各種原因自動(dòng)出院或要求退出本研究者。

1.2 方法

HFNC組：使用費(fèi)雪派克公司的經(jīng)鼻高流量氧療儀和鼻塞導(dǎo)管，初始參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）30%～50%，氣體流速35～50L/min，隨后調(diào)整吸入氧濃度及氣體流速使患者指脈氧92%。

NIV組：使用美國Vela多功能呼吸機(jī)，選擇CPAP模式，初始參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度（FiO2）30%～50%，壓力支持（PS）8～15cmH2O，呼吸末正壓（PEEP）3～8cmH2O，逐漸上調(diào)壓力，使用潮氣量符合理想體重下6～8 mL/kg。隨后調(diào)整FiO2及PS、PEEP使患者指脈氧92%。

治療期間除飲食、口腔護(hù)理、咯痰、吸痰等盡量維持治療。患者治療過程中若出現(xiàn)以下情況：呼吸心跳驟停；嚴(yán)重意識障礙：昏迷、昏睡、瞻望；呼吸抑制（RR<8次/min）或嚴(yán)重氣促（RR>40次/min）；PH值7.2，且PaCO2進(jìn)行性上升，或充分氧療下PaO250mmHg；嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)定，積極補(bǔ)液并需要使用血管活性藥物，平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg。應(yīng)及時(shí)行氣管插管有創(chuàng)通氣[11，12]。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前和治療后2h、6h、12h、24h及研究終點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械膒H、氧合指數(shù)、PCO2，以及上述治療時(shí)間點(diǎn)的呼吸頻率（RR）、心率（HR）的變化。記錄兩組治療12h后口腔干燥度及舒適度，分別以主觀感受評分0～10分評定，口腔干燥程度越高得分越高，舒適度越好得分越高。研究終點(diǎn)是更改為有創(chuàng)通氣，脫離治療及死亡。并記錄治療后28天內(nèi)死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布性資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析，組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，比較用χ2檢驗(yàn)。生存函數(shù)曲線采用Kaplan-Meier法繪制，采用Log Rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前概況

治療前HFNC組與NIV組患者情況，生命體征HR，SPO2，RR，MAP及動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H、PCO2、氧合指數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者年齡、性別、各期塵肺的比例、基礎(chǔ)疾病、急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 患者治療前概況

2.2 氧合指數(shù)及二氧化碳分壓對比

HFNC組、NIV組在治療的0h、2h、6h、12h、24h及研究終點(diǎn)氧合指數(shù)、PCO2對比，結(jié)果顯示：（1）采用重復(fù)測量方差分析，隨著治療時(shí)長的推進(jìn)，氧合指數(shù)的均值在不斷上升（F=55.84，P<0.001），組間效應(yīng)（主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)）分析，兩組的上升幅度沒有差異。（F=0.70，P=0.41>0.05）；（2）采用重復(fù)測量方差分析，隨著治療時(shí)長的推進(jìn)，PCO2的均值在不斷減?。‵=42.08，P<0.001），組間效應(yīng)（主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)）分析，兩組的下降幅度沒有差異（F=0.74，P=0.39>0.05）；（3）且兩組氧合指數(shù)及PCO2在各治療后時(shí)間點(diǎn)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見圖1，2及表2，3）。

表2 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)對比

表3 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)PCO2對比

2.3 呼吸、心率對比

HFNC組及NIV組患者在治療的0h、2h、6h、12h、24h及研究終點(diǎn)的RR、HR對比，采用重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示：（1）隨著治療時(shí)長的推進(jìn)，兩組RR的均值在不斷減?。‵=417.00，P<0.001），組間效應(yīng)（主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)）分析，兩組的下降幅度沒有差異。（F=0.84，P=0.36>0.05）；（2）隨著治療時(shí)長的推進(jìn)，兩組HR的均值在不斷減?。‵=393.71，P<0.001），組間效應(yīng)（主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)）分析，兩組的下降幅度沒有差異（F=1.32，P=0.26>0.05）（見圖3，4）。

2.4 口干程度及舒適度對比

主觀評分對比兩組口干程度及舒適度，NIV組口干程度明顯高于HFNC組，而HFNV組舒適度明顯優(yōu)于NIV組（P<0.001）（見表4）。

表4 兩組口干程度及舒適度對比

2.5 生存率對比

觀察兩組28天生存率，HFNC組為84.4%，NIV組為81.3%，Kaplan-Meier曲線顯示兩組累積生存函數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log Rank檢驗(yàn)χ2=0.09，P=0.764>0.05）（見圖5）。

3 討論

塵肺的病理改變是肺組織彌漫性纖維化，目前國內(nèi)外沒有針對塵肺病肺纖維化有效的治療藥物和措施[3]。研究表明，NIV治療有利于改善塵肺合并II型呼吸衰竭[13，14]，NIV可改善呼吸衰竭患者臨床癥狀，降低插管率和死亡率[15]。但部分患者無法耐受NIV，治療過程中出現(xiàn)口腔干燥、面部皮損、幽閉感等弊病不容忽視。

HFNC是一種能提供高流精準(zhǔn)可調(diào)氧濃度，且提供高流量加溫加濕氣體的設(shè)備。近年來，HFNC被廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、肺炎、心源性肺水腫等引起的呼吸衰竭及外科手術(shù)有創(chuàng)通氣拔除氣管插管后的序貫治療中。研究表明，HFNC可改善急性呼吸衰竭患者的血氧飽和度。HFNC已被嘗試用于II型呼吸衰竭患者的治療，并證實(shí)HFNC可緩解II型呼吸衰竭患者的氣促癥狀及降低PaCO2。研究]證實(shí)HFNC可使肺纖維化患者的PaCO2降低。本研究HFNC組患者的氧合指數(shù)改善明顯，PaCO2下降，與NIV組無差異。而且本研究HFNC組患者的呼吸頻率變化趨勢和心率下降表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，患者經(jīng)HFNC治療后，氣促改善、心率降低趨勢與NIV組無差異。

本研究分析HFNC可改善塵肺患者的氧合指數(shù)及降低PaCO2，相關(guān)因素如下。首先，HFNC雖然為非封閉環(huán)路，但HFNC的高流量氣體與呼氣對抗產(chǎn)生的阻力形成的氣道正壓可隨流量增大而增加。且HFNC提供的氣道正壓有利于V/Q比（通氣血流比例）的改善，且可增加肺殘氣量，以上因素均可改善氧合及氣體交換量。其次，HFNC能有效沖刷鼻咽部解剖死腔，減少呼出二氧化碳的重復(fù)吸入，緩解二氧化碳潴留，同時(shí)也能提高換氣效率。再次，HFNC可提供精準(zhǔn)氧濃度及流量氣體，減少了因氧體積分?jǐn)?shù)誤差對治療的影響。最后，HFNC提供充分加溫加濕的氣體可改善黏液纖毛系統(tǒng)的功能，有利于黏液的分泌，減少肺不張的形成，有利于氧合改善。

此外，本研究顯示NIV組口干程度明顯高于HFNC組，HFNC組舒適度明顯優(yōu)于NIV組。與HFNC可以提供37℃加溫及相對濕度100%的加濕氣體，及非封閉的環(huán)路有關(guān)，提高了患者的舒適度。同時(shí)分析兩組28天死亡率，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，HFNC具備用于治療塵肺合并II型呼吸衰竭的有效性，且有更高的舒適度。但HFNC同樣存在局限性，如HFNC提供的氣道正壓大小與患者口腔是否閉合有關(guān)，患者口腔閉合與否直接影響HFNC療效。另外，HFNC治療失敗后予氣管插管的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使用HFNC治療失敗的危險(xiǎn)因素，亦無統(tǒng)一結(jié)論。由于本研究樣本量少，入組患者均來源于筆者就職的醫(yī)院，數(shù)據(jù)來源單一，可能會造成一定的誤差和偏倚，以上問題有待更多的大樣本研究深入探討，從而避免因HFNC治療失敗導(dǎo)致呼吸衰竭患者氣管插管延遲，造成更差的預(yù)后。