徐偉明，郭有為，徐 帥，恩和吉日嘎拉，劉 斌

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

布氏桿菌性脊柱炎主要是指脊柱感染布氏桿菌后，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、疼痛及發(fā)熱等癥狀的一種人畜共患的傳染性疾病[1，2]。布氏桿菌入侵機(jī)體后的一個主要特征是骨關(guān)節(jié)受損，主要部位為脊柱、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)[3，4]。目前臨床上主要采用敏感抗菌藥物治療布氏桿菌病人，然而針對椎體被嚴(yán)重破壞，同時椎管內(nèi)及椎旁膿腫明顯，且保守治療無效者，手術(shù)治療則可有效地去除病灶，同時還能縮短病程、促進(jìn)脊柱恢復(fù)，改善神經(jīng)壓迫癥狀，并有助于病變的治愈[5，6]。內(nèi)固定手術(shù)輔助徹底清除病灶治療布氏桿菌性脊柱炎已被廣大學(xué)者所認(rèn)可，但手術(shù)入路方式尚存爭議[7]。本研究旨在通過對比單純后路內(nèi)固定+一期經(jīng)腰椎間孔病椎間病灶清除（TLIF）與傳統(tǒng)術(shù)式（后路內(nèi)固定與一期前路椎體間病灶清除自體骨植骨融合術(shù)）治療布病性脊柱炎病人的臨床效果，以期為此類病人的治療提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2015-01～2017-12在我院接受診斷治療的93例布氏桿菌性脊柱炎病人的臨床資料。根據(jù)手術(shù)的入路方式，將入選者分成觀察組（TLIF，45例）和對照組（傳統(tǒng)術(shù)式，48例）兩組。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床資料完整者；（2）布氏桿菌虎紅平板（RBPT）試驗結(jié)果呈陽性，明確診斷為腰椎單節(jié)段布氏桿菌性脊柱炎者；（3）未合并重要臟器功能受損及腫瘤疾病人；（4）保守治療效果不佳者；（5）存在明顯的椎管內(nèi)及椎旁膿腫合并癥且手術(shù)指征確切者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）病人營養(yǎng)不良，無法耐受此次手術(shù)者；（2）存在明顯手術(shù)禁忌癥的病人；（3）存在精神疾病等不能配合此次研究者；（4）其它部位布氏桿菌或結(jié)核合并癥者。

1.2 研究方法

手術(shù)過程:（1）術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前2～3周予以利福平及多西環(huán)素治療，糾正營養(yǎng)不良及低蛋白血癥等；了解病人的視覺模擬評分（VAS）及脊髓神經(jīng)功能ASIA分級等資料信息；（2）對照組:傳統(tǒng)術(shù)式。全麻后取俯臥位，選取后正中入路路線，使病椎關(guān)節(jié)突、椎板、橫突及棘突完全暴露于術(shù)野內(nèi)，準(zhǔn)確定位后在椎體內(nèi)植入椎弓根，矯正畸形，植骨完成后進(jìn)行止血處理，放置引流管，閉合切口。側(cè)臥位，經(jīng)腹膜外入路，暴露病變相鄰椎體，清除壞死物及膿腔、死骨及硬化骨等，反復(fù)沖洗，選取合適髖骨進(jìn)行自體植骨融合手術(shù)，同時加入一定量的鏈霉素。止血處理后放置引流管，閉合切口，術(shù)閉。觀察組:全麻，擺俯臥位，行后正中入路，精準(zhǔn)定位后在椎體內(nèi)置入椎弓根釘。參照具體病灶部位切除單側(cè)或雙側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[8，9]，暴露硬膜囊將其向內(nèi)側(cè)擋開，暴露前方椎體及椎間隙病灶，清除壞死物，骨刀修整椎體，觀椎體骨面有可見有血滲出，反復(fù)沖洗。測量骨缺損高度，選取合適的髖骨塊植入，同時加入鏈霉素。加壓固定并矯正畸形，放置引流管，關(guān)口，術(shù)閉；（3）術(shù)后處理:特級護(hù)理監(jiān)測生命體征，查體雙下肢感覺及運動情況；持續(xù)應(yīng)用抗生素3天，若引流量＜50mL則將引流管拔除，術(shù)后前2個月在支具保護(hù)作用下進(jìn)行適度活動；術(shù)后3個月持續(xù)使用布氏桿菌進(jìn)行治療，待RBPT呈陰性后則再服藥2周后停止。

觀察指標(biāo):（1）兩組病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）及脊髓神經(jīng)功能（美國脊柱損傷協(xié)會ASIA）分級等基礎(chǔ)資料；（2）兩組病人的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量及術(shù)后下床時間等；（3）手術(shù)前后的VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分及手術(shù)前后的血清CRP及血沉（ESR）水平及Cobb角；（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及植骨治愈情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件分析處理。計數(shù)資料以百分比（%）形式表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，比較采用卡方（χ2）檢驗和t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

兩組病人的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（見表1）。

2.2 臨床指標(biāo)

觀察組病人的手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量及術(shù)后下床時間均明顯低于對照組（P＜0.01）（見表2）。

2.3 手術(shù)前后各項指標(biāo)水平

兩組病人術(shù)后3個月的ODI、VAS、CRP、ESR及Cobb角均明顯低于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后3個月，觀察組病人的ODI、VAS、CRP、ESR及Cobb角均明顯低于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較Tab.1 Comparison of basic data between the two groups

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)水平比較Tab.2 Comparison of clinical indicators between the two groups

表3 兩組患者手術(shù)前后的各項指標(biāo)水平比較Tab.3 Comparison of indexes before and after operation between the two groups

病例報道如下:病人，男，45歲，因胸背部疼痛不適3個月入院，診斷為胸椎6椎體結(jié)核，手術(shù)前口服抗結(jié)核藥1個月。胸6椎體骨質(zhì)破壞并椎旁膿腫（見圖A、B）；切除胸6，7椎體關(guān)節(jié)突并經(jīng)關(guān)節(jié)突清楚死骨及膿腫（見圖C）；清除出的壞死物（見圖D）；術(shù)后復(fù)查X光，可見內(nèi)固定位置佳（見圖E、F）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及植骨治愈情況

術(shù)后兩組病人的植骨均可完全融合。觀察組中僅有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為肺部感染；對照組共有12例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為壓瘡者4例，切口感染者5例，消化道不適者2例，下肢深靜脈血栓者1例，但經(jīng)對癥治療后均可治愈。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.4%）明顯低于對照組（25.0%）（χ2=7.674，P＜0.01）。

3 討論

布氏桿菌性脊柱炎屬于特異性感染疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為人體脊柱被布氏桿菌感染出現(xiàn)椎體膿腫、椎體破壞及椎間盤炎性病變等現(xiàn)象[10，11]，該病主要通過保守治療治愈，但對于腰椎不穩(wěn)顯著且腰痛劇烈、神經(jīng)癥狀明顯者，系統(tǒng)的保守治療藥物無法緩解時，則需立即予以手術(shù)治療[12，13]。外科手術(shù)的積極干預(yù)，可有效清除病灶，恢復(fù)正常生理狀況，緩解局部疼痛，使脊柱恢復(fù)正常生理曲度及穩(wěn)定狀態(tài)。后路內(nèi)固定聯(lián)合一期前路椎體間病灶清除自體骨植骨融合術(shù)是布氏桿菌性脊柱炎病人的經(jīng)典治療術(shù)式[14]，該手術(shù)術(shù)野暴露充分，有利于病灶的徹底清除，但存在切口多，且術(shù)中需更換體位、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、手術(shù)難度大，不利于病人術(shù)后的恢復(fù)等缺點，導(dǎo)致其在臨床使用中大大受限[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人的手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量及術(shù)后下床時間均明顯低于對照組（P＜0.01），提示TLIF治療可以有效縮短布氏桿菌性脊柱炎病人的手術(shù)時間及住院天數(shù)，降低術(shù)中出血量，有利于病人術(shù)后身體的恢復(fù)，考慮原因可能與其切口少且小相關(guān)，大大降低了手術(shù)難度，病人及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨之降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)后3個月的ODI、VAS、CRP、ESR及Cobb角均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），提示兩種術(shù)式均具有確切療效；術(shù)后3個月，觀察組病人的ODI、VAS、CRP、ESR及Cobb角均明顯低于對照組（P＜0.05），提示TLIF治療布氏桿菌性脊柱炎病人的療效更突出，術(shù)后疼痛明顯緩解，身體恢復(fù)迅速，脊柱生理曲度恢復(fù)及畸形矯正情況均更好。此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.4%）明顯低于對照組（25.0%）（χ2=7.674，P＜0.01），提示TLIF術(shù)式安全性更好。

總之，TLIF治療布氏桿菌性脊柱炎病人的臨床療效突出，在徹底清除病灶的同時增加了脊柱的穩(wěn)定性，大大縮減了手術(shù)時間及住院時間，降低了手術(shù)難度，有利于病人術(shù)后的康復(fù)，更安全可靠。