薛金良，余向東，張 曉

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471009)

食管癌(esophageal cancer，EC)是常見消化系統(tǒng)惡性疾病，發(fā)病率與死亡率均較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，EC發(fā)病率及死亡率分別為6.45%、7.81%，多發(fā)于中老年人群，嚴(yán)重威脅生命安全[1]。EC患者典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，并伴有胸骨后疼痛，其發(fā)病因素復(fù)雜，如亞硝胺等化學(xué)病因、真菌、遺傳易感體質(zhì)、煙酒、口腔不潔等不良飲食生活習(xí)慣[2，3]。早期診治是外科醫(yī)師治療EC患者共識，外科切除病變?nèi)詾镋C主要方式，但有關(guān)手術(shù)入路方式仍存在較大爭議[4]。目前EC根治術(shù)入路方式主要有左側(cè)、右側(cè)開胸及不開胸等，而經(jīng)頸及膈肌的不開胸根治術(shù)目前僅適用于某些早期、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的EC患者[5]。既往研究表明，患者在術(shù)中易受擠壓，挫傷肺部組織，術(shù)后肺部受損而較易引發(fā)肺部并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者的肺功能[6]。經(jīng)左胸或右胸入路方式在開胸EC根治術(shù)中一直以來頗受爭議，本研究探討左后外側(cè)開胸與右前外側(cè)開胸并上腹正中切口EC根治術(shù)治療EC臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2019年9月我院行左后外側(cè)開胸EC根治術(shù)治療(對照組，n=71)及行右前外側(cè)開胸及上腹正中切口EC根治術(shù)治療(研究組，n=71)的EC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT等影像學(xué)、病理檢查確診為中下段EC者；病理檢查為鱗狀細(xì)胞癌；年齡40～75歲；ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；知情愿意參與此次研究，經(jīng)倫理委員會通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期存在腹部手術(shù)史；手術(shù)禁忌證者；遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；心肝腎嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；胸廓畸形者；存在其他部位惡性腫瘤者；精神、意識異常者。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法研究組行右前外側(cè)開胸+上腹正中切口治療，取平臥位，墊高右胸，待全身麻醉成功后，行雙腔氣管內(nèi)插管，手術(shù)操作過程中行單肺通氣，術(shù)中通過靜脈滴注維持麻醉，在第5肋右前外側(cè)入路并進(jìn)入胸腔，探查胸腔內(nèi)具體情況，充分游離胸中下段食管，將食管附近、縱隔肌附近、喉返神經(jīng)附近等部位的淋巴結(jié)清掃除去，滿意后置胸腔引流管鼓肺，逐層關(guān)閉切口；患者手術(shù)體位不變，在上腹正中做一切口，約10 cm，并由此進(jìn)入至腹腔，從賁門到幽門充分游離胃體、游離胃小彎，清掃胃周圍、賁門側(cè)面等部位的淋巴結(jié)，在膈上約2.5 cm處將部分食管切除，將膈肌食管裂孔擴(kuò)大，將其制成管狀胃，將胃通過裂孔上提到胸腔，完成胃食管吻合縫合，縫合切口。術(shù)后對患者進(jìn)行胸外常規(guī)護(hù)理，抗感染、胃腸營養(yǎng)支持等干預(yù)措施。對照組行左后外側(cè)開胸手術(shù)治療，取右側(cè)臥位，全身麻醉后，行雙腔氣管內(nèi)插管，術(shù)中通過靜脈滴注維持麻醉，在第6肋左胸后外側(cè)入路進(jìn)入胸腔，探查胸腔內(nèi)具體情況，充分游離胸中下段，分離主動脈弓上緣與弓后組織，至左鎖骨上方，將食管與縱隔附近等部位的淋巴結(jié)清掃除去，切開肝脾間的縱隔肌，游離胃后將胃食管于胸頂部、主動脈弓上以及弓下吻合縫合。放置胸腔引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后對患者進(jìn)行胸外常規(guī)護(hù)理，抗感染、胃腸營養(yǎng)等干預(yù)措施。

1.3 檢測指標(biāo)①疼痛指標(biāo)：術(shù)前1天、術(shù)后1、3、7天取患者外周靜脈血5 ml，應(yīng)用離心機(jī)(購自于湖南平凡科技有限公司)離心，轉(zhuǎn)速2000 r/min，離心5 min，后得到血清，置于-20 ℃冰箱待測，使用酶聯(lián)免疫法檢測血清中的P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽Y(NPY)。嚴(yán)格按照試劑盒(SP及NPY試劑盒購自于上海信裕生物技術(shù)有限公司)說明書操作。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)①肺功能：術(shù)前、術(shù)后1個月使用肺功能測定儀(購自于思科達(dá)科技有限公司，型號：S-980 AⅠ)檢測肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、1秒用力肺活量(FEV1)、最大通氣量(MVV)[7]，所得數(shù)據(jù)以百分比表示，即為實(shí)際值在預(yù)計(jì)值中的占比。記錄患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，記錄患者術(shù)前1天及術(shù)后1、3、7天患者疼痛指標(biāo)(SP、NPY)，術(shù)前、術(shù)后1個月肺功能(VC、FVC、FEV1、MVV)檢測結(jié)果，記錄術(shù)后早期并發(fā)癥(吻合口瘺、肺部并發(fā)癥等)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比使用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)對比使用配對t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時間、引流管留置時間、術(shù)后引流量、住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組胸腔開放時間低于對照組，術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組疼痛指標(biāo)比較術(shù)前，兩組SP、NPY水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后各時間點(diǎn)研究組SP、NPY水平下降且低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛指標(biāo)比較

2.3 兩組肺功能比較術(shù)后1個月，兩組VC、FVC、FEV1、MVV較術(shù)前均顯著下降，且研究組各指標(biāo)高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能比較 (%)

2.4 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.449，P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

我國是EC高發(fā)地區(qū)，每年因此病死亡人數(shù)超過15萬，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8]。外科手術(shù)是治療早期及中期EC患者首選治療方式，療效得到肯定，但臨床上關(guān)于開胸根治術(shù)的入路方式的選取仍然頗受爭議[9]。

本研究比較了經(jīng)左后外側(cè)入路與右前外側(cè)加腹部正中切口入路的治療效果，研究組胸腔開放時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著優(yōu)于對照組，其余指標(biāo)無差異，說明兩種方式的手術(shù)效果相似，但研究組開胸時間短、術(shù)中失血量多、淋巴結(jié)清掃更徹底，這可能是因?yàn)橛仪巴鈧?cè)開胸操作后就完成關(guān)閉縫合胸腔，后在腹部正中切口再行手術(shù)操作，而左后外側(cè)開胸卻是患者開胸情況下完成一系列手術(shù)操作，故而研究組開胸時間短，但因有兩處切口而使得失血量增多；右前外側(cè)加腹部正中切口使得手術(shù)視野更加廣闊，操作空間較大，右前外側(cè)開胸術(shù)中無主動脈弓阻擋，有利于清掃縱隔附近淋巴結(jié)，且腹部正中切口更有利于清掃腹部淋巴結(jié)，有助于降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也能更加準(zhǔn)確進(jìn)行病理分析而幫助選取適當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助治療[9～11]。近年來，臨床對手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛應(yīng)激的控制需求逐漸提高，SP、NPY是敏感度較高的疼痛應(yīng)激指標(biāo)，疾病及創(chuàng)傷性手術(shù)患者體內(nèi)疼痛感加劇[12，13]。本研究中，研究組SP、NPY顯著低于對照組，說明研究組治療方式更有助于控制患者疼痛程度，猜測可能與左胸后側(cè)入路對左側(cè)膈肌、胸壁肌群損傷較大有關(guān)。

正常情況下肺功能完整決定于胸廓完整、氣道順暢、呼吸肌健全、胸腔內(nèi)維持負(fù)壓、相關(guān)組織順應(yīng)性及肺部血流灌注良好、肺部處于擴(kuò)張狀態(tài)[14]。而EC患者多為中老年人，手術(shù)治療實(shí)施時間較長，對患者創(chuàng)傷大，同時肺門及肺側(cè)會受到擠壓及挫傷等，使得術(shù)后患者呼吸功能大幅度下降[15]。本研究中術(shù)前所有患者肺功能正常，術(shù)中麻醉劑通氣狀況良好，順利完成手術(shù)，術(shù)后早期因麻醉藥殘余作用、疼痛使得胸腔組織順應(yīng)性降低，術(shù)后一段時間內(nèi)禁食使得患者體力不支等均可加重抑制呼吸功能，早期檢測肺功能指標(biāo)不能客觀反映術(shù)后肺功能，因而在術(shù)后1個月檢查肺功能[16]。本研究中，術(shù)后1個月兩組患者的VC、FVC、FEV1、MVV較術(shù)前均下降，這是因?yàn)殚_胸根治術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)中患者胸腔長時間外露，且消化道重構(gòu)過程中對肺門及肺側(cè)造成擠壓及挫傷，嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能。但術(shù)后1個月研究組VC、FVC、FEV1、MVV均高于同期對照組，說明研究組治療方式對患者的肺功能的影響輕于對照組，此與王琰等[17]研究結(jié)果一致，這可能是因?yàn)殡跫√幱诤粑『诵奈恢?，膈肌的完整性直接與患者術(shù)后肺功能恢復(fù)效果，左胸后側(cè)入路會切斷膈肌，破壞左側(cè)膈肌完整性，對胸壁肌群損傷較大，引起患者肺部通氣不暢；而有胸前外側(cè)入路盡量保留了膈肌完整性，盡量減輕胸壁肌群損傷，且胸腔內(nèi)操作時間短，對肺組織的損傷較小，使得右胸入路對患者肺功能影響更小[6，16]。在并發(fā)癥方面，研究組術(shù)后早期并發(fā)癥高于對照組，與呂會斌等[18]研究結(jié)果一致，這可能與右前外側(cè)加腹部正中切口對患者的創(chuàng)傷較大，無法避免對食管周圍組織的牽拉有關(guān)[10]。

綜上，相較于左后側(cè)開胸食管癌根治手術(shù)，應(yīng)用右前外側(cè)開胸及腹部正中切口食管癌根治術(shù)治療盡管創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血較多，并發(fā)癥發(fā)生率較大，但可縮短胸腔開放時間、提升淋巴結(jié)清掃效果，對疼痛、肺功能影響小。但本研究觀察時間較短，尚需在以后研究中加以完善，延長隨訪時間觀察患者生存率、復(fù)發(fā)率等為臨床提供更加可靠的依據(jù)。