孫 云 展思鋒 楊曉靜

1.泰安市中心醫(yī)院產(chǎn)科； 2.泰安市婦幼保健院眼科，山東 泰安 271000

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民的生活水平有了大幅提升，我國(guó)已經(jīng)成為糖尿病發(fā)病率較高的國(guó)家之一[1]。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠前血糖正常，妊娠后首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，由1.00%～5.00%上升至1.70%～16.70%[2]。妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩新生兒易發(fā)生低血糖癥，資料顯示，國(guó)外糖尿病母親所生的嬰兒發(fā)生低血糖率約27.00%[3]，我國(guó)約22.22%[4]。低血糖癥可導(dǎo)致長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，致使體格發(fā)育與智力發(fā)育異常[5-6]，而國(guó)內(nèi)外目前關(guān)于預(yù)防新生兒低血糖的研究較少。因此，我們亟需找出GDM產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖的高危因素，在產(chǎn)前和產(chǎn)后進(jìn)行干預(yù)，降低其發(fā)生率。本研究通過(guò)實(shí)施品管圈活動(dòng)，對(duì)GDM產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖的情況進(jìn)行調(diào)查及分析，并采取相關(guān)對(duì)策，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月1日至2019年6月30日泰安市中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的262例GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒為對(duì)照組(實(shí)施前)，選擇2019年8月5日至2019年12月13日泰安市中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的210例GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒為品管圈組(實(shí)施后)，均為單胎足月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況

1.2 研究方法

1.2.1成立品管圈 品管圈成員由7名醫(yī)生和2名護(hù)士組成，組內(nèi)成員分工合作，自愿參與?；顒?dòng)實(shí)施時(shí)間為2019年6月至2020年1月，通過(guò)定期開(kāi)會(huì)和微信群討論的形式開(kāi)展。

1.2.2圈主題選定 采取頭腦風(fēng)暴法，圍繞產(chǎn)科臨床工作遇到的問(wèn)題，依據(jù)"守護(hù)母嬰健康"是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的宗旨，選定“降低妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖的發(fā)生率”為本次品管圈活動(dòng)主題。

1.2.3現(xiàn)狀調(diào)查 對(duì)2019年1月1日至2019年6月30日我科收治的262例GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒低血糖情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中發(fā)生低血糖94例，轉(zhuǎn)至新生兒科35例，低血糖發(fā)生率高達(dá)35.88%(94/262)，平均住院時(shí)間(5±0.9)天，平均住院費(fèi)用(5187.28±356.79)元。經(jīng)查閱文獻(xiàn)及現(xiàn)狀把握對(duì)GDM產(chǎn)婦分娩新生兒發(fā)生低血糖的可能原因進(jìn)行魚(yú)骨圖分析，根據(jù)柏拉圖80/20法則確定改善重點(diǎn)，分別為產(chǎn)婦血糖控制不理想及剖宮產(chǎn)分娩,改善重點(diǎn)=(94+74)/236=71.19%。改善前柏拉圖見(jiàn)表2。

表2 改善前柏拉圖

1.2.4目標(biāo)設(shè)定

1.2.4.1計(jì)算圈能力 見(jiàn)表3。

表3 圈能力計(jì)算表格

1.2.4.2計(jì)算目標(biāo)值 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=35.88%-(35.88%×71.19%×70.37%)=17.91%。

1.2.5原因分析 針對(duì)為何GDM產(chǎn)婦血糖控制不理想及易剖宮產(chǎn)繪制魚(yú)骨圖并進(jìn)行解析，選出要因，最后通過(guò)真因驗(yàn)證，得出4條真因：血糖管理流程不完善、宣傳不到位、無(wú)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)工作模式及評(píng)估量表缺乏。

1.2.6對(duì)策擬定及實(shí)施 全體圈成員掀起智慧風(fēng)暴制定對(duì)策，共計(jì)12項(xiàng)執(zhí)行對(duì)策，對(duì)策整合后為兩項(xiàng)。對(duì)策一，以知信行行為管理模式對(duì)健康教育計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)督：通過(guò)定期對(duì)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，對(duì)患者及家屬宣教，提高控制血糖的依從性；利用互聯(lián)網(wǎng)模式，通過(guò)個(gè)性化、多樣化的形式宣教，宣教合格率由40%升至94%，經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，形成知信行行為管理規(guī)范，納入產(chǎn)科門(mén)診日常工作流程。對(duì)策二，以非常6+1模式構(gòu)建MDT團(tuán)隊(duì)全程多方位規(guī)范血糖管理流程：形成以患者為中心，包括產(chǎn)科等6科室在內(nèi)的MDT團(tuán)隊(duì)；通過(guò)制定評(píng)估量表，解決孕婦吃什么及怎么吃的問(wèn)題；制定合理的運(yùn)動(dòng)方案，教會(huì)孕婦選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量，注意事項(xiàng)；適時(shí)給予心理疏導(dǎo)，內(nèi)分泌科胰島素治療，建立預(yù)約制度，規(guī)范產(chǎn)檢，以便監(jiān)測(cè)血糖；同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，減少因產(chǎn)時(shí)血糖水平過(guò)低致新生兒低血糖情況發(fā)生；妊娠期糖尿病孕婦分娩新生兒視為高危兒，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)10 min內(nèi)，由手術(shù)室轉(zhuǎn)至病房監(jiān)測(cè)血糖，觀(guān)察治療。從飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療全方位控糖管理，貫穿孕前、孕期、分娩期及分娩后的全程監(jiān)測(cè)，血糖管理合格率由40%升至89%，經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，形成血糖管理規(guī)范，納入產(chǎn)科日常工作流程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1有形成果 ①GDM產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖的發(fā)生率=監(jiān)測(cè)期間GDM產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖的例數(shù)/同期GDM產(chǎn)婦分娩新生兒的總數(shù)×100%；②目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善前-改善后)/(改善前-目標(biāo)值)×100%；③進(jìn)步率=(改善前―改善后)/改善前×100%；④新生兒轉(zhuǎn)科率：監(jiān)測(cè)期間GDM產(chǎn)婦分娩新生兒因低血糖轉(zhuǎn)科例數(shù)/同期GDM產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖例數(shù)。

1.3.2無(wú)形成果 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后全體圈員均進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，包括解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、品管圈表格應(yīng)用能力及運(yùn)用循證思維能力，每項(xiàng)分值1～10分，根據(jù)完成能力打分，其中非常困難完成評(píng)1分，較困難完成評(píng)2～4分，基本完成評(píng)5～6分，熟練完成7～9分，出色完成評(píng)10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

2.1.1GDM產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖發(fā)生率的比較 采用現(xiàn)況調(diào)查法，查驗(yàn)2019年8月5日至2019年12月13日期間我科收治的210例GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒，共發(fā)生低血糖36例，新生兒低血糖發(fā)生率為 36/210×100%=17.14%，與品管圈實(shí)施前35.88%(94/262)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 11.538，P<0.001)。

2.1.2目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率 目標(biāo)達(dá)成率=(實(shí)施后-實(shí)施前)/(目標(biāo)值-實(shí)施前)=(17.14%-35.88%)/(17.91%-35.88%)×100%= 101.50%。進(jìn)步率=(實(shí)施后-實(shí)施前)/實(shí)施前=(35.88%-17.14%)/35.88%×100%= 52.22%。

2.1.3新生兒轉(zhuǎn)科率 實(shí)施后新生兒轉(zhuǎn)科率為16.67%(6/36)，實(shí)施前新生兒轉(zhuǎn)科率為38.30%(36/94)，品管圈實(shí)施前后新生兒轉(zhuǎn)科率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 7.189，P<0.05)。

2.2 無(wú)形成果

比較實(shí)施品管圈活動(dòng)前后圈員自我評(píng)價(jià)情況。見(jiàn)表4。

表4 比較實(shí)施品管圈前后圈員自我平均情況

3 討 論

GDM為妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅威脅母親身體健康，也會(huì)導(dǎo)致新生兒發(fā)生低血糖，是新生兒期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。葡萄糖是腦細(xì)胞的主要能量來(lái)源，嚴(yán)重低血糖癥會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，如反應(yīng)遲鈍、驚厥、嗜睡等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。若新生兒低血糖持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，會(huì)造成患兒腦細(xì)胞受損，導(dǎo)致患兒智力低下、癲癇及人格障礙[8]。一方面，孕期產(chǎn)婦高血糖經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒慢性高血糖，刺激胎兒胰腺β細(xì)胞增生，導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥。另一方面，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中因精神緊張、宮縮刺激、進(jìn)食不足等均易導(dǎo)致產(chǎn)婦血糖水平降低，當(dāng)母體血糖<3.36 mmol/L 時(shí)，無(wú)法向胎兒傳輸葡萄糖，新生兒出生后如喂養(yǎng)不及時(shí)，葡萄糖的來(lái)源中斷，但又存在著高胰島素血癥，則極易發(fā)生低血糖癥。研究表明孕婦孕期血糖控制不理想是GDM產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖發(fā)生的高危因素[9]。

1962 年，石川博士提出并創(chuàng)建品管圈活動(dòng)[10]，活動(dòng)小組成員自愿參加，通過(guò)團(tuán)隊(duì)分工合作，應(yīng)用魚(yú)骨圖、甘特圖及柏拉圖等多種管理工具，分析原因，篩選要因，找出真因，針對(duì)性實(shí)施改進(jìn)，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。近年來(lái)，品管圈活動(dòng)因注重各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，可持續(xù)不斷地推進(jìn)工作質(zhì)量改善，已廣泛應(yīng)用于臨床工作中[11-13]。

本研究表明實(shí)施品管圈活動(dòng)后，GDM產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖的發(fā)生率和新生兒轉(zhuǎn)科率均明顯低于實(shí)施前，這得益于活動(dòng)過(guò)程中圈員的主觀(guān)能動(dòng)性得到大幅提升，能夠在日?；顒?dòng)中主動(dòng)承擔(dān)起GDM產(chǎn)婦及其分娩新生兒的相關(guān)管理工作，GDM產(chǎn)婦血糖控制更加平穩(wěn)理想，新生兒通過(guò)及時(shí)保溫、監(jiān)測(cè)血糖及合理喂養(yǎng)，降低了低血糖的發(fā)生率。

李秀梅[14]、季曄[15]等研究已證實(shí)開(kāi)展品管圈活動(dòng)能提高GDM產(chǎn)婦飲食健康知識(shí)掌握度和管理依從性，并能維持血糖平穩(wěn)，有效降低新生兒低血糖發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)施品管圈后全員解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、品管圈表格應(yīng)用能力及運(yùn)用循證思維能力大幅提升，品管圈活動(dòng)在實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的同時(shí)可促使圈員的自身價(jià)值得到最佳發(fā)揮，圈員在工作中的滿(mǎn)足感與成就感得以明顯提升。

綜上所述，實(shí)施品管圈活動(dòng)中嚴(yán)格按其周密的活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行，注重各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，不僅可有效降低GDM產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖的發(fā)生率，還可對(duì)工作進(jìn)行持續(xù)不斷地改善，提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)圈員自我價(jià)值的提升。