俞曉瀅，孫晉營(yíng)，孔 偉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

咳嗽是臨床常見病，因關(guān)系五臟六腑，故較難治愈，正如清徐靈胎所說(shuō)“諸病之中，咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即貽害無(wú)窮。[1]”結(jié)合我科多年門診及住院老年慢性咳嗽病人資料，分析中醫(yī)診療思路，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下采用辨病與辨證相結(jié)合診治咳嗽病，并重視標(biāo)本兼治，合理應(yīng)用逐痰通絡(luò)藥物，注重固護(hù)脾胃?，F(xiàn)將治療老年慢性咳嗽的診療思路總結(jié)如下。

1 重視標(biāo)本兼治

治療咳嗽，應(yīng)重視標(biāo)本兼治。根據(jù)我國(guó)2018《咳嗽基層診療指南》：咳嗽按病程劃分，可分為急性咳嗽（＜3周），亞急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（＞8周）[2]?？人曰颊叨嗍情L(zhǎng)期咳嗽、反復(fù)咳嗽病人，多為老年慢性支氣管炎、慢性肺炎、慢性阻塞性肺病等疾病的患者。此類病人，一般病程較長(zhǎng)，體質(zhì)虛弱，發(fā)病之后，除了咳嗽癥狀外，多伴有憋喘，多為外感引發(fā)宿疾，邪實(shí)為標(biāo)。故而在治療上多以桂枝湯、越婢湯、越婢加半夏湯等為主。如《傷寒論》第18條中有:“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳”，第43條中也有相關(guān)記載:“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。老年患者素體表虛，加上外感受涼等外邪因素后引起了一系列的癥狀：咳嗽、痰多、氣喘、出汗等，一般需用解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)和降氣平喘為主的方法治療，可以用桂枝湯加厚樸、杏仁治療，既可解肌發(fā)汗、疏解表邪，又能夠起到較好的下氣降逆、止咳平喘的作用。所以處方注重宣降并舉，順應(yīng)肺氣并配以清熱化痰、宣肺平喘、通竅利咽、活血通絡(luò)等藥物。常用方藥為桂枝9 g，炒白芍12 g，黃芩15 g，麥冬15 g，厚樸9 g，炒杏仁9 g，紫菀20 g，桔梗15 g，甘草15 g。如果咽痛咽癢者加射干12 g，木蝴蝶12 g，鼻塞有涕者加辛夷10 g、白芷15 g;痰多色黃者加前胡15 g、全瓜蔞15 g、竹茹15 g;咳喘甚者加地龍15 g、虎杖30 g;體溫升高者加板藍(lán)根15 g、金銀花10 g(后下)或羚羊角粉3 g(沖服);乏力、氣喘、脈弱者加黃芪20 g、黨參15 g。

2 辨病辨證

所謂辨病，指辨病論治。辨病論治是中醫(yī)診療疾病的一種基本方法，即根據(jù)不同疾病的各自特征，作出相應(yīng)的疾病診斷，并針對(duì)不同疾病，進(jìn)行相應(yīng)的或特異的治療。一種具體的病往往具有特定的病因、病機(jī)和癥狀，因而顯示其特異性，并反映在病因作用和正虛邪湊的條件下，體內(nèi)出現(xiàn)一定發(fā)展規(guī)律的邪正交爭(zhēng)、陰陽(yáng)失調(diào)的全部演變過(guò)程。因此，辨病論治可以把握疾病的基本矛盾變化，有利于從疾病的全局考慮其治療方法，而且還能采用某些特異性治法和方藥，進(jìn)行特異性治療。所謂辨證，指辨證論治。證是中醫(yī)對(duì)疾病發(fā)展某一階斷病理變化的高度總結(jié)，但中醫(yī)辨證是以四診，即望、聞、問(wèn)、切所收集的信息為依據(jù)的，因此所反應(yīng)的證就難免有失全面，雖然看到了相同的疾病具有不同的證，但對(duì)證型相同疾病不同卻認(rèn)識(shí)不足。因此孫老師臨床診療中強(qiáng)調(diào)要重視辨證與辨病相結(jié)合，要分清寒熱虛實(shí)、陰陽(yáng)表里。并著重指出治療咳嗽病，既要辨病論治，對(duì)其一般發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療;更要辨證論治，審察當(dāng)前病證的病因病機(jī)及其相互關(guān)系，辨清其病因、病位、病性、病勢(shì)等進(jìn)行治療。

《素問(wèn)?脈解》曰:“所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽(yáng)氣在上，諸陽(yáng)氣浮，無(wú)所依從，故嘔咳上氣喘也?！笨人缘牟C(jī)可簡(jiǎn)單概況為:肺之氣機(jī)上逆。無(wú)論是外感或內(nèi)傷，肺臟失?？梢鹂人裕K及肺亦可引起咳嗽。肺為嬌臟，一方面，肺氣嬌弱，具有易受外邪侵襲的特性; 另一方面，肺臟以喉為門戶，開竅于鼻，外合皮毛，自然界外邪侵襲，或從鼻喉而入，或從皮毛而入，皆可內(nèi)傳于肺而發(fā)病。同時(shí)因肺為臟之長(zhǎng)，心之蓋，受百脈之朝會(huì)，其他臟腑發(fā)生病變均可波及肺，導(dǎo)致肺氣上逆而咳。故治療咳嗽必以肅降肺氣貫穿疾病始終。但肺氣宣降相承，有宣才有降。雖然麻黃為宣肺平喘第一要藥，但由于服用之后，可令人心率加快，故而孫老師反不常用，多以蘇葉、桔梗、或桂枝等代替。李時(shí)記載珍云，蘇葉可“解肌發(fā)表，散風(fēng)寒，行氣寬中，消痰利肺”?！侗静菡饕分校航酃！扒宸螣?，除癰痿，通鼻塞，理咽喉，排膿行血，下氣消痰”。同時(shí)由于肺易苦氣上逆，故常用黃芩清泄肺熱、平咳喘。黃芩可“消痰利氣，定喘嗽，止失血，清咽，祛肌表之熱”（《本草正》）。若咳嗽痰多甚者，常用桑白皮、葶藶子肅降肺氣。

3 合理應(yīng)用逐痰通絡(luò)

《素問(wèn)?咳論篇》云：“皮毛，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”。肺為嬌臟，易受外邪侵襲為病，病則宣肅失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。老年人免疫功能低下，風(fēng)邪襲肺，治不得法，邪易留戀久稽不去。日久影響臟腑功能，致臟腑功能受損，肺氣宣發(fā)肅降失常，造成咳嗽遷延難愈。葉天士有“久病入絡(luò)”之說(shuō)，久病風(fēng)邪不散，內(nèi)伏絡(luò)脈，與痰瘀相搏，氣道攣急，咳嗽頻作，纏綿不愈，治療可遵葉天士“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”之訓(xùn)，藉“蟲蟻血中搜逐以功通邪結(jié)”為指導(dǎo)，可酌加逐風(fēng)通絡(luò)之品[2]。如咳嗽、喑啞者，酌加蟬蛻，蟬蛻可疏風(fēng)解毒、清肺止咳。咳嗽憋喘，少氣懶言、動(dòng)則自汗、神疲體倦、腰膝酸軟、小便清長(zhǎng)等肺腎俱虛者，酌加蛤蚧，《本草綱目》謂其 “補(bǔ)肺氣，定喘止渴，功同人參”。若患者病久，頑痰難去，可加全蝎、蜈蚣、地龍等藥以通剔肺絡(luò)。因蟲類藥其性蠕動(dòng)、善入細(xì)微孔隙之處，可搜通凝瘀之細(xì)小肺絡(luò)，松透病根，使“血無(wú)凝著、氣得宣通、痰凝得散”[3]?？却刀?，痰液粘膩色白量多，倚息不能平臥，舌淡苔白膩，脈滑者，可選用僵蠶用以化痰、散結(jié)。丹溪謂其:“治喉痹取其火中清化之氣，以從治相火散濁逆結(jié)滯之痰耳[3]”。

4 注重調(diào)節(jié)脾胃

《脾胃論?脾胃勝衰論》載:“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也，故咳嗽氣短、氣上?！比艘晕笟鉃楸荆形笟鈩t生，反之則亡。在《傷寒論》中強(qiáng)調(diào)的止咳平喘的方法中常用的是生姜、大棗、甘草等，這些藥都具有培土生金、扶正祛邪、和胃氣的作用[4]。老年人脾胃虛弱，陽(yáng)氣不足，或飲冷貪涼，耗伐脾胃陽(yáng)氣，土不生金，肺氣不足，又因久嗽不愈，更耗損肺氣，肺虛而不能主持呼吸之職。此證當(dāng)補(bǔ)脾胃，溫命門，益肺氣。用人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、甘草健脾益胃，培土生金。脾胃健運(yùn)，化生氣血充足，金得土生則金旺，金旺則能宣散衛(wèi)氣于全身，發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)表，溫養(yǎng)臟腑，調(diào)節(jié)腠理開合[5]。其中半夏、陳皮，性溫燥，有燥濕化痰、宣行水氣之功，因脾胃虛寒則易生痰。麥冬、紫菀、桔梗等輕清柔潤(rùn)之品潤(rùn)肺補(bǔ)肺，兼散邪肅肺，止咳化痰，肺為嬌臟，清虛柔潤(rùn)，不耐燥伐。桔梗亦有載藥上行，以補(bǔ)益肺氣之功。

慢性咳嗽的臨床癥狀變化多樣, 伴隨的癥狀也較多, 影響疾病的因素也因人因時(shí)因地而異, 因此, 在治療上要充分體現(xiàn)個(gè)體的差異性。我們?cè)谥委熉钥人詴r(shí)提出臨床治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，在整體觀念的基礎(chǔ)上辨病和辨證論治相結(jié)合,準(zhǔn)確把握病情的變化過(guò)程,講究對(duì)癥用藥,善用蟲類藥物靈活用藥，也注重對(duì)脾胃的調(diào)護(hù)。脾胃為人體后天之本,主運(yùn)化,為氣血生化之源,氣機(jī)升降之樞紐,只有脾胃調(diào)和,上下通達(dá),氣機(jī)通暢,才可對(duì)慢性咳嗽的治療有獨(dú)特的效果。