魏超 徐姣娜 陳天文 孟鈺婷 牛國忠

急性腦梗死是指各種腦血管病變所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、壞死，而迅速出現(xiàn)功能缺損的一類臨床綜合征[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，急性腦梗死發(fā)病率逐年攀升，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率及高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點，嚴(yán)重危害國民健康。急性腦梗死閉塞血管的及時開通，可恢復(fù)缺血腦組織的灌注，有效挽救缺血半暗帶，對改善患者預(yù)后至關(guān)重要[2-3]。目前已完成的8項有代表性大型隨機對照試驗均證實了急性腦梗死患者血管內(nèi)取栓治療的有效性和安全性[4-11]。但是部分患者取栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步加重了腦組織損傷，對取栓治療的有效性和安全性造成一定影響。因此，本研究就非靜脈溶栓急性腦梗死患者血管內(nèi)取栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素作一分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年3月在杭州市第一人民醫(yī)院行血管內(nèi)取栓治療的非靜脈溶栓急性腦梗死患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲，符合《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》[12]；（2）顱腦CT檢查未見出血，未接受靜脈溶栓治療；（3）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦CT灌注成像或磁共振彌散加權(quán)成像提示大面積腦梗死（梗死組織體積≥大腦半球1/3）；（2）合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全；（3）PLT＜100×109；（4）有顱內(nèi)出血或者其他部位出血傾向；（5）據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)[12]有腦血管介入取栓其他相關(guān)禁忌證。根據(jù)術(shù)后有無出血轉(zhuǎn)化，將103例患者分為出血組20例和未出血組83例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法 收集并統(tǒng)計兩組患者人口學(xué)資料（性別、年齡），既往史（高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心房顫動、吸煙史），臨床資料[入院血壓、取栓次數(shù)、術(shù)中抽吸情況、有無尿路感染、有無肺部感染、術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分]，實驗室指標(biāo)[TC、TG、HDL、LDL、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、HbA1C、CRP、術(shù)前血糖（blood glucose，Glu）]。分析相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)非靜脈溶栓急性腦梗死患者取栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析UA對非靜脈溶栓急性腦梗死取栓治療后出血轉(zhuǎn)化的診斷價值，AUC＞0.5表示具有診斷價值，選取最佳界點值。采用logistic回歸分析非靜脈溶栓急性腦梗死患者取栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者取栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的單因素分析 兩組患者性別、年齡、既往史（高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心房顫動、吸煙史）、取栓次數(shù)、術(shù)中抽吸情況、肺部感染發(fā)生率、術(shù)前NIHSS評分、TC、TG、HDL、LDL、Hcy、Cr、HbA1C、CRP、術(shù)前 Glu、入院收縮壓、入院舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但兩組患者尿路感染發(fā)生率、UA比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者取栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的單因素分析

2.2 UA對非靜脈溶栓急性腦梗死取栓治療后出血轉(zhuǎn)化的診斷價值 ROC曲線顯示，UA預(yù)測非靜脈溶栓急性腦梗死取栓治療后出血轉(zhuǎn)化的AUC為0.724（95%CI：0.064～0.844），靈敏度為 0.90，特異度為 0.55，見圖 1。根據(jù)AUC確定UA的最佳截點值為372 μmol/L。

圖1 尿酸（UA）診斷非靜脈溶栓急性腦梗死取栓治療后出血轉(zhuǎn)化的ROC曲線

2.3 兩組患者取栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中尿路感染、UA等差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以取栓術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示UA≥372 μmol/L是非靜脈溶栓急性腦梗死患者取栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的的保護(hù)因素（OR=0.156，95%CI：0.050～0.486，P=0.001），見表 2。

表2 兩組患者取栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的多因素logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死取栓治療后出血轉(zhuǎn)化是常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)目前的研究，血腦屏障破壞是導(dǎo)致腦梗死出血轉(zhuǎn)化的主要發(fā)生機制[13]。腦梗死出血轉(zhuǎn)化是非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，是造成患者預(yù)后不良的重要影響因素，腦梗死出血轉(zhuǎn)化可增加致死率[14-15]。目前急性腦梗死取栓治療后出血轉(zhuǎn)化的機制仍有爭議。明確梗死后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素，對指導(dǎo)急性腦梗死取栓治療后制定抗血小板治療方案有很重要的意義。本研究共納入103例取栓患者，其中出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為19.4%（20/103），ROC曲線顯示，UA對取栓治療后出血轉(zhuǎn)化具有較高的預(yù)測價值。多因素logistic回歸分析證實，UA≥372 μmol/L可減少非靜脈溶栓急性腦梗死患者血管內(nèi)取栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。

UA是人體細(xì)胞代謝及食物中嘌呤核糖核酸代謝的產(chǎn)物[16]。血清UA有氧化和抗氧化的雙重作用，UA的氧化作用可增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險已被多項研究證實[17-19]，但UA的抗氧化作用卻往往被忽視。UA的抗氧化作用是通過減少自由基和亞鐵螯合劑降低對血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激[20]，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。余小艷等[21]研究證實了較高UA水平與重組組織型纖維蛋白酶原激活劑溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率低相關(guān)（OR=1.25，95%CI：1.04～1.47，P=0.013）。Chamorro 等[22]研究發(fā)現(xiàn) UA 升高與腦梗死后良好預(yù)后成正相關(guān)。Zhou等[23]研究表明UA有神經(jīng)保護(hù)作用。一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅱ期臨床試驗（URICO-ICTOS），共招募421例急性腦梗死患者，其中211例接受UA治療，200例接受安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受UA治療的患者良好預(yù)后比例稍高于安慰劑組，雖然出血風(fēng)險沒有差異，但仍然顯示出了UA治療對急性腦梗死患者有潛在獲益價值[24]。本研究采用患者取栓術(shù)后空腹UA水平，可真實反映取栓后患者病理生理變化，用來分析血UA水平與取栓術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化相關(guān)性更有意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)UA≥372 μmol/L是非靜脈溶栓急性腦梗死患者取栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的保護(hù)因素，高水平UA和出血轉(zhuǎn)化呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，高水平UA能減少非靜脈溶栓急性腦梗死血管內(nèi)取栓治療患者術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。本研究為單中心小樣本回顧性研究，本身有一定的局限性，期待多中心、大樣本、前瞻性、隨機、雙盲對照研究以進(jìn)一步證實。