陳妞 李黎明 衛(wèi)曉靜

(河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

全世界每年有數(shù)百萬的患者需要在重癥監(jiān)護室(Intensive care unit，ICU)接受治療。研究[1]表明，由于ICU特有的治療、環(huán)境以及疾病等因素，ICU住院患者和其家屬通常會遭受生理、心理和認知的損傷，導致其生活質(zhì)量下降，恢復時間延長。分析相關(guān)原因主要是由于患者從病房轉(zhuǎn)移到ICU這一過渡期間，常常出現(xiàn)信息溝通和情感支持不到位[2]。同時，越來越多的研究[3]發(fā)現(xiàn)危重患者在病情好轉(zhuǎn)從ICU轉(zhuǎn)出后，并不能很好地適應(yīng)病房護理，不僅與ICU后綜合征(Post-intensive care syndrome,PICS)有關(guān)，還與患者轉(zhuǎn)出、移交不協(xié)調(diào)、溝通不暢，ICU與普通病房缺乏聯(lián)系等有關(guān)。為解決以上問題，幫助患者及其家屬及時有效地進行過渡和轉(zhuǎn)變，需要專門的護理人員為其提供過渡期服務(wù)，由此產(chǎn)生了ICU聯(lián)絡(luò)護士(ICU liaison nurses)的角色。ICU聯(lián)絡(luò)護士是基于過渡期護理模式而提出的，主要指運用先進護理技能，為ICU住院患者和轉(zhuǎn)出患者提供最佳護理服務(wù)的重癥護理學專家，以確保護理的延續(xù)性與安全性[4-6]。ICU聯(lián)絡(luò)護士可以彌補病房護理與ICU高級復雜護理間信息和情感支持的中斷，保證護理的連續(xù)性，對緩解患者和家屬的焦慮和恐懼，促進患者配合治療具有積極意義。本研究將探討ICU聯(lián)絡(luò)護士結(jié)合ICU患者日記在ICU過渡期護理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月-2019年1月我院ICU收治的73例患者，均為擇期手術(shù)術(shù)后患者，病情穩(wěn)定，意識清醒，思維清晰，能與護士進行交流，術(shù)后均使用同種呼吸機及監(jiān)護儀進行多功能重癥監(jiān)護。按照入院順序?qū)?018年6-9月我院手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的31例患者作為對照組，其中男18例，女13例，平均年齡(47.61±9.24)歲，實施常規(guī)護理；將2018年10月-2019年1月手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的42例患者作為觀察組，男23例，女19例，平均年齡(46.52±10.37)歲，實施ICU聯(lián)絡(luò)護士主導管理患者過渡期護理。兩組患者性別、年齡、民族、文化程度、病種、手術(shù)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采取常規(guī)護理措施，由ICU床旁責任護士負責患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的準備和交接工作，包括床位溝通、患者病情交接、儀器及物品準備、家屬的心理與情感支持及轉(zhuǎn)出后的隨訪和教育等內(nèi)容。

1.2.2觀察組

1.2.2.1設(shè)立ICU聯(lián)絡(luò)護士崗位，明確職責 (1)設(shè)立ICU聯(lián)絡(luò)護士崗位：在科室設(shè)立ICU聯(lián)絡(luò)護士崗位，具體條件為具有主管護師資格證書，至少有5年ICU工作經(jīng)驗，有?？谱o士證書或者專科護士培訓經(jīng)歷，根據(jù)本科室實際情況，各班次組長均滿足以上條件，即為科室ICU聯(lián)絡(luò)護士。(2)ICU聯(lián)絡(luò)護士的角色功能：教育者、指導者、聯(lián)絡(luò)者、協(xié)調(diào)者、評估者和隨訪者，主要負責協(xié)助和協(xié)調(diào)患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出計劃和實施、家屬教育和支持、病房護理人員的教育和支持。(3)明確ICU聯(lián)絡(luò)護士的主要職責：根據(jù)病房護士的需求，對病房高危患者的評估和管理進行專業(yè)指導和支持；與多學科團隊合作，提前對每次轉(zhuǎn)入ICU的病房患者進行評估，并在必要時提供直接護理；為確定轉(zhuǎn)入ICU的患者和家屬提供教育和支持，減少患者轉(zhuǎn)移的困擾，幫助重新安置；轉(zhuǎn)出ICU后繼續(xù)訪視，包括輔助病房護士制定護理計劃，物理康復和心理康復。

1.2.2.2制定ICU聯(lián)絡(luò)護士具體工作流程 (1)患者轉(zhuǎn)入ICU前：收到病房的約床信息后，ICU聯(lián)絡(luò)護士收集患者的一般資料、生命體征、疾病相關(guān)信息、相關(guān)檢查、實驗室結(jié)果、擬行手術(shù)信息、社會支持情況、有無特殊需求(隱私保護、特殊習慣和隱瞞病情等[7])；并對次日準備手術(shù)患者和家屬進行宣教，宣教內(nèi)容包括身份介紹、科室介紹、工作制度、術(shù)前宣教、術(shù)后注意事項和轉(zhuǎn)入流程等。(2)患者在ICU治療期間：患者手術(shù)當天由ICU聯(lián)絡(luò)護士針對患者病情和手術(shù)情況安排患者轉(zhuǎn)入ICU后的責任護士，對患者疾病和手術(shù)情況進行簡要介紹，制定護理計劃并明確護理重點。責任護士填寫ICU護士接診準備度調(diào)查、手術(shù)名稱、術(shù)后管道、術(shù)后特殊用藥、術(shù)后儀器使用和每班評估資料等。患者清醒后由當班責任護士指導患者填寫焦慮量表。根據(jù)患者進入ICU治療的不同階段設(shè)立不同的溝通內(nèi)容。早期溝通的重點以建立信任關(guān)系為主，向患者和家屬傳達基本信息和臨床診療情況，根據(jù)患者的各項需求和家屬的期望，制定相應(yīng)的護理計劃和目標，幫助緩解焦慮、緊張等情緒；中期明確患者和家屬是否有新的問題和疑慮，及時調(diào)整護理計劃；晚期患者病情逐漸減輕，護理目標基本完成，此時以確立患者的轉(zhuǎn)出和鼓勵早期康復為主。(3)患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房：患者由ICU轉(zhuǎn)出前聯(lián)絡(luò)護士先與接收科室責任護士聯(lián)系床位，交待患者基本信息、一般病情和護理重點，共同制定護理計劃，根據(jù)病房護士的需求，給予相應(yīng)的專業(yè)技能指導?；颊咿D(zhuǎn)出ICU后1周內(nèi)由聯(lián)絡(luò)護士負責行轉(zhuǎn)出后訪視，主要內(nèi)容包括物理康復和心理康復。同時指導患者和家屬填寫ICU患者滿意度調(diào)查表和ICU患者家屬滿意度調(diào)查表。

1.2.2.3ICU患者日記的應(yīng)用 ICU患者日記是一種針對患者ICU經(jīng)歷的干預措施，日記的目的主要是對患者ICU期間經(jīng)歷的事件有一個清晰的記錄和描述[8]。研究[9]顯示，ICU患者可能會經(jīng)歷記憶缺失、妄想或者幻覺，這些關(guān)于ICU入住期間的幻覺或者記憶缺失會在一定程度上導致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。ICU日記可幫助ICU患者填補記憶中的空白，減少幻覺或者想象的影響，減輕焦慮、抑郁癥狀，降低患者及其家屬的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率，幫助ICU患者盡快康復[10-11]。本研究在征得患者和家屬同意后，在患者床頭放置日記本，由責任護士負責，在患者意識不清、虛弱或生理功能受損的情況下，家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與，用日常用語記錄患者的每日狀態(tài)、主要的護理操作、治療和訪視等，合適條件下可以附加照片，幫助患者和家屬對整個過程各項事件的發(fā)生有清晰的認知。

1.3評價指標

1.3.1護理結(jié)局 ICU住院時間、機械通氣時間、身體約束時間、各類導管非計劃性拔管例數(shù)和再入住ICU率。

1.3.2焦慮水平 采用焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)[12]評定患者ICU入住前后焦慮水平。該量表共20個條目，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。

1.3.3滿意度 患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房后，采用自制滿意度問卷對兩組患者及家屬滿意度進行測評。問卷內(nèi)容主要包括照顧和服務(wù)的整體質(zhì)量、溝通交流、情感支持、提供信息和解釋的及時性、環(huán)境設(shè)施、接待和轉(zhuǎn)出后的教育指導等方面，所得分值越高,表示滿意度越好。

1.3.4ICU責任護士接診準備度 參考以往研究[13]對轉(zhuǎn)科交接時間的定義，本研究中轉(zhuǎn)科交接時間為從ICU護士接到患者轉(zhuǎn)入電話到患者轉(zhuǎn)入ICU與手術(shù)室護士完全交接完畢的時間，即護士接診時間、護理記錄單書寫時間和轉(zhuǎn)科交接時間。

2 結(jié)果

2.1兩組患者護理結(jié)局比較 見表1。

表1 兩組患者護理結(jié)局比較 例(%)

2.2兩組患者焦慮水平比較 見表2。

表2 兩組患者入ICU前后焦慮水平比較 分

2.3兩組患者及家屬滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者及家屬滿意度比較 分

2.4兩組患者ICU責任護士接診準備度比較 見表4。

表4 兩組患者ICU責任護士接診準備度比較 min

3 討論

3.1ICU聯(lián)絡(luò)護士結(jié)合ICU患者日記可減輕患者焦慮水平，提高患者及家屬滿意度 危重癥患者在轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU期間，因疾病原因、環(huán)境遷移和治療護理方案的中斷，常常表現(xiàn)出生理和心理狀態(tài)的不穩(wěn)定，在此過渡期間應(yīng)明確患者及家屬的需求并給予相應(yīng)的支持，以改善患者及家屬的心理狀態(tài)和就醫(yī)體驗。有研究[13-14]指出，ICU危重患者家屬需求主要包括4個方面:病情保證、親近患者、獲取信息和自身舒適。本研究通過查閱相關(guān)文獻，參考國外ICU聯(lián)絡(luò)護士的崗位形式、能力要求、工作職責和輪班制度等[15-16]，結(jié)合我院實際情況，在科室設(shè)立ICU聯(lián)絡(luò)護士崗位，并明確具體工作流程。在患者入住前通過訪視病房提前進行入住前的宣教和環(huán)境介紹，緩解患者的焦慮情緒，促進患者盡早適應(yīng)ICU特殊的治療環(huán)境；在患者進入ICU治療的不同階段對患者及其家屬進行相關(guān)信息的傳達和溝通，保證患者與家屬之間的聯(lián)系；在患者轉(zhuǎn)出ICU后繼續(xù)進行訪視和宣教，促進身理康復和心理康復，既保證了護理的延續(xù)性，又以不同的形式滿足了患者及其家屬在病情信息和情感支持方面的需要。同時ICU日記的應(yīng)用對提高患者和家屬的滿意度也具有積極作用，ICU患者日記以口語化的形式記錄患者ICU的入住經(jīng)歷，能改善家屬與醫(yī)務(wù)人員之間的溝通交流，彌補專業(yè)化術(shù)語帶來的困惑；家屬借助日記替代性地保持與患者的聯(lián)系，在患者轉(zhuǎn)出后對入住期間的經(jīng)歷進行討論，幫助患者填補記憶空白、促進患者情感表達和心理恢復。本研究證明ICU聯(lián)絡(luò)護士結(jié)合ICU患者日記通過彌補目前在患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU期間信息和情感支持的空白，能夠更好地滿足患者和家屬的需求，對于患者過渡期的護理具有不可替代的重要作用。研究結(jié)果表明，入住ICU后觀察組患者的焦慮水平低于對照組(P<0.05)；患者從ICU轉(zhuǎn)出后，觀察組患者及家屬與對照組相比均表現(xiàn)出較高的滿意度(P<0.05)，說明ICU聯(lián)絡(luò)護士通過加強部門人員間的協(xié)作和交流，滿足護理需求的同時，能夠緩解患者和家屬的憂慮和擔心。

3.2ICU聯(lián)絡(luò)護士結(jié)合ICU患者日記在患者過渡期護理中應(yīng)用的積極效果 本研究顯示，觀察組患者身體約束的時間和非計劃性拔管的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，ICU聯(lián)絡(luò)護士主導的過渡期護理能縮短患者身體約束的時間，降低患者非計劃性拔管的發(fā)生率，表明ICU聯(lián)絡(luò)護士介導的過渡期護理能夠在一定程度上保障患者安全，降低不良事件的發(fā)生率。分析原因可能為及時、充分的信息和情感支持以及ICU日記的應(yīng)用，使患者和家屬盡可能地參與到治療和護理中，對當下自身狀態(tài)和所處環(huán)境形成較為清晰的認知，能夠增加患者對于治療的接受度和配合度。本研究中，觀察組的ICU責任護士護理記錄單書寫時間及轉(zhuǎn)科交接時間少于對照組(P<0.05)，證明ICU聯(lián)絡(luò)護士主導的過渡期護理對責任護士也有積極意義，在一定程度上幫助責任護士了解患者病情，能夠提前做好接診準備，進而提高護士的工作效率。ICU聯(lián)絡(luò)護士能夠利用自身豐富的重癥護理經(jīng)驗，通過專業(yè)的護理技能和良好的溝通技巧，協(xié)調(diào)危重患者的轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出，緩沖環(huán)境和疾病變化給患者和家屬造成的影響，幫助危重患者的護理，又能支持護理這些危重患者的責任護士，對臨床護理實踐具有多方面的積極效果。

Meta分析[17]顯示，ICU過渡期護理可降低患者ICU再入住率。本研究中，兩組患者的ICU住院時間、機械通氣時間和ICU再入住率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？赡芘c本研究時間較短，納入研究對象相對較少有關(guān)。同時研究發(fā)現(xiàn)，ICU再入住率與病房護士未及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化有關(guān)，本研究中ICU聯(lián)絡(luò)護士雖能對病房護士提供專業(yè)技能指導，但由于時間、環(huán)境及設(shè)備等因素，病房護士可能并不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，導致ICU再入住率并沒有顯著下降。

綜上所述，通過設(shè)立ICU聯(lián)絡(luò)護士，協(xié)調(diào)患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU，加強過渡期間的護理、信息和情感支持，輔以ICU患者日記的應(yīng)用，填補了病房護理與ICU高級護理實踐這一過渡期的縫隙，確保患者能接受連續(xù)化的護理，不僅有益于患者及其家屬，降低護理不良事件和焦慮的發(fā)生，同時也加強了病房護士和ICU護士之間的信息溝通，幫助其提高接診準備度，對護理計劃和目標的設(shè)定具有積極意義。ICU聯(lián)絡(luò)護士被證明能有效地協(xié)調(diào)和協(xié)助患者的轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出，為患者和家屬提供信息和情感支持，對患者生理和心理的康復具有促進作用。但鑒于ICU聯(lián)絡(luò)護士在國內(nèi)展開不久，且本研究時間較短，雖取得了積極成果，目前仍存有很多不足。首先，ICU聯(lián)絡(luò)護士的崗位設(shè)定和具體工作內(nèi)容仍需要進一步補充和完善；其次，ICU聯(lián)絡(luò)護士的聯(lián)絡(luò)內(nèi)容主要以個人工作經(jīng)驗為主，雖然有交接的重點范圍，但仍存有一定的主觀差異性，建議形成清晰的轉(zhuǎn)接和隨訪清單；為方便工作的展開，此次研究選取的患者均為擇期手術(shù)后患者，病情穩(wěn)定，意識清醒，思維清晰，建議以后工作逐漸增加ICU聯(lián)絡(luò)護士服務(wù)的范圍；本次研究時間較短，并未對患者轉(zhuǎn)出ICU后心理障礙的發(fā)生情況進行追蹤調(diào)查，建議未來研究能夠關(guān)注對患者的長遠影響。