辛宏云 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001)

對(duì)于尿毒癥患者而言，腹膜透析屬于腎臟替代治療手段，利用腹膜作為半滲透膜的特性，運(yùn)用對(duì)流和彌散的原理，達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的〔1〕。與血液透析相比，該治療手段對(duì)腎臟缺血影響比較小，可以保護(hù)殘余腎功能，而且患者熟悉掌握操作以后，可以在家中完成操作，也稱為“家庭透析”〔2〕，而且有效節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。但是，此類患者也會(huì)面臨營(yíng)養(yǎng)不良、感染、脂質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥〔3〕。由于腹膜透析治療患者的病情不可逆行，多需要長(zhǎng)期進(jìn)行規(guī)范化治療，但由于病人承受著身體、心理、角色、生活方式及經(jīng)濟(jì)等諸多方面的壓力，從而會(huì)影響患者治療的依從性和心理狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降，病情惡化及并發(fā)癥的發(fā)生等〔4〕。尤其是老年病人，由于身體本身的功能和勞動(dòng)力下降，心理壓力會(huì)更大，長(zhǎng)期持續(xù)治療也會(huì)是患者家屬的心態(tài)發(fā)生變化。為了提高老年腹膜透析患者的治療和生活質(zhì)量，提高治療依從性且減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，本文主要探討分析交互作用分析〔5〕理論指導(dǎo)下團(tuán)體心理干預(yù)〔6,7〕策略在老年尿毒癥患者腹膜透析治療效果的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年10月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的老年腹膜透析患者120例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿將其分成對(duì)照組和團(tuán)體組，各60例。其中對(duì)照組男32例，女28例；平均年齡(66.2±4.5)歲；團(tuán)體組男34例，女26例；年齡(65.8±4.7)歲。兩組性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合腹膜透析的治療指征；②腹膜透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；③無(wú)意識(shí)障礙，生活可自理，患者及家屬都同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②腹膜廣泛粘連或纖維化；③外科無(wú)法修補(bǔ)的疝。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)干預(yù)方法，在住院期間向患者介紹疾病和透析知識(shí)，包括病因、發(fā)病機(jī)制和治療方法等；透析知識(shí)包括治療原理、導(dǎo)管固定操作方法，預(yù)期效果等。發(fā)放飲食和運(yùn)動(dòng)健康指導(dǎo)手冊(cè)，并且介紹透析儀器的使用方法，并囑患者出院后的1、3個(gè)月后回醫(yī)院進(jìn)行門診復(fù)查。

1.2.2交互作用分析理論指導(dǎo)下團(tuán)體心理干預(yù) 團(tuán)體組在患者住院期間及出院后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)交互作用分析理論中互補(bǔ)式交流溝通的方式，實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)措施。

首先，互補(bǔ)式交流溝通的方式要求雙方都摒棄偏見和情緒，處于和諧理性的狀態(tài)下提出問(wèn)題和解決問(wèn)題。

其次，為了解決某些共同的問(wèn)題，成立團(tuán)體干預(yù)小組，根據(jù)老年尿毒癥腹膜透析患者的心理特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行心理干預(yù)。以10例患者為一組，60例患者共6組，干預(yù)小組由2名心理醫(yī)生和2名治療尿毒癥經(jīng)驗(yàn)豐富的腎內(nèi)科醫(yī)師及4名醫(yī)護(hù)人員組成，每組進(jìn)行干預(yù)活動(dòng)時(shí)必須有1名心理醫(yī)生，1名腎內(nèi)科醫(yī)師和2名醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)負(fù)責(zé)干預(yù)，共5次，干預(yù)每次時(shí)間為60 min，在10 w內(nèi)完成治療。干預(yù)內(nèi)容：第1次干預(yù)：組員自我介紹，團(tuán)體心理干預(yù)的內(nèi)容和目標(biāo)；活動(dòng)期望；講解信心療法的原理和練習(xí)方法；醫(yī)護(hù)人員介紹《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》〔8〕并示范演練。第2次干預(yù)：組員分享治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題和經(jīng)歷及使用信心療法練習(xí)后的感受。角色扮演的方式進(jìn)行透析模擬操作，自述操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)等；醫(yī)護(hù)人員介紹冥想和放松練習(xí)的方法。第3次干預(yù)：組員分享治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題和解決方式；分享使用冥想和放松療法后的感受；醫(yī)護(hù)人員介紹音樂(lè)及呼吸訓(xùn)練(腹式呼吸)方法進(jìn)行放松訓(xùn)練及練習(xí)。第4次干預(yù)：組員分享音樂(lè)和呼吸療法的練習(xí)感受，要求家屬參加，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境模擬，減輕患者在家庭治療中的負(fù)面情緒和心理負(fù)擔(dān)。第5次干預(yù)：組員分享在家進(jìn)行腹膜透析的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，講解情緒在治療中的作用，醫(yī)護(hù)人員圍繞“心理和情緒在腹膜透析治療中的作用”進(jìn)行座談會(huì)并總結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1.3.1患者治療依從性 患者于出院后的1個(gè)月和3個(gè)月的門診隨訪復(fù)查中填寫遵醫(yī)囑行為的調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷根據(jù)《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行改良設(shè)計(jì)，從9個(gè)方面進(jìn)行考察：洗手七步法、嚴(yán)格佩戴口罩、無(wú)菌操作、腹膜透析操作前稱體重做好記錄、正確固定導(dǎo)管及出口處理、每日按時(shí)按量腹膜透析、自覺入院更換短管、測(cè)量透析液，更換碘伏帽等。調(diào)查問(wèn)卷中，每次計(jì)3分，經(jīng)常計(jì)2分，偶爾計(jì)1分。

1.3.2患者生活質(zhì)量和心理反應(yīng)評(píng)估 在出院前和出院后3個(gè)月患者和家屬來(lái)院隨訪復(fù)查，使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估生活質(zhì)量，觀察患者生活自理能力。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好，測(cè)試一般需在15 min內(nèi)完成。另外，兩組分別于出院前和出院后3個(gè)月，使用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)兩組患者進(jìn)行心理反應(yīng)評(píng)估及滿意度的調(diào)查，可觀察其心理反應(yīng)及狀態(tài)。

1.3.3患者并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度評(píng)估 腹膜透析的患者的并發(fā)癥主要包括腹膜炎、失衡綜合征、肌肉痙攣等。根據(jù)患者在出院后3個(gè)月隨訪復(fù)查中統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率及患者治療滿意度情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療依從性比較 出院1個(gè)月，雖然團(tuán)體組的平均得分高于對(duì)照組，但是依從性的諸多方面結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而隨著使用交互分析理論指導(dǎo)下的團(tuán)體心理干預(yù)的進(jìn)行，出院3個(gè)月，團(tuán)體組的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組遵守醫(yī)囑行為得分比較(分，

2.2兩組生活質(zhì)量及心理健康狀態(tài)評(píng)估 出院3個(gè)月，團(tuán)體組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。團(tuán)體組SDS、SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量及心理健康狀態(tài)評(píng)估比較分)

2.3患者并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度評(píng)估 團(tuán)體組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者滿意度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及患者治療滿意度〔n(%)，n=60〕

3 討 論

腹膜透析治療對(duì)于尿毒癥患者而言，是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過(guò)程，因此許多患者在家接受治療。在居家治療過(guò)程中，由于老年患者受到心理、精神、身體、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)等多方面原因的影響，治療的依從性較差，不僅會(huì)影響患者的治療效果，也容易引起多種并發(fā)癥，降低了患者和家屬的生活質(zhì)量，有些可引起抑郁或者焦慮等不良情緒，最后甚至可以導(dǎo)致患者死亡〔9，10〕。因此，為了解決患者在家治療且無(wú)助的現(xiàn)狀，現(xiàn)代學(xué)中引入交互作用分析理論指導(dǎo)下團(tuán)體心理干預(yù)，通過(guò)交互作用理論中互補(bǔ)式交流溝通的方式〔11〕，安慰、鼓勵(lì)、暗示患者對(duì)治療增加信心。采用團(tuán)體心理干預(yù)〔12〕的策略可以加強(qiáng)患者之間的情感支持、學(xué)習(xí)模仿，加強(qiáng)患者在治療過(guò)程中的正性體驗(yàn)，可逐漸轉(zhuǎn)變角色，回歸社會(huì)。

交互作用理論中互補(bǔ)式交流溝通模式本質(zhì)上是促進(jìn)人與人之間的合作關(guān)系〔13〕，而當(dāng)今社會(huì)條件下，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注度極高的話題，良好的醫(yī)患關(guān)系不僅可以幫助患者在治療和康復(fù)中獲得良好的效果，也可以提高醫(yī)護(hù)人員的對(duì)于職業(yè)的信心。所以我們使用互補(bǔ)式交流溝通模式，要求醫(yī)護(hù)人員首先要管理好自己的情緒，同時(shí)可以誘導(dǎo)患者調(diào)整好自我狀態(tài)，使雙方都處于一個(gè)和諧的關(guān)系中，互相尊重和理解，創(chuàng)造有利的醫(yī)療和治療環(huán)境。

團(tuán)體心理干預(yù)治療可以緩解患者抑郁癥狀，加強(qiáng)患者對(duì)于治療的信心〔14，15〕。本研究經(jīng)過(guò)團(tuán)體心理干預(yù)后，患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和情緒都有了明顯提高，并且在團(tuán)體的互動(dòng)過(guò)程中，產(chǎn)生了歸屬感，同時(shí)還可以獲得其他病友的情感支撐，改善了患者的治療體驗(yàn)，保持積極向上的心態(tài)，有助于治療。另外，同一小組的病友會(huì)講解自己的親身經(jīng)歷和體會(huì)，更加能夠幫助患者提升康復(fù)信心。

在交互分析作用理論指導(dǎo)下的團(tuán)體心理干預(yù)策略，可以幫助老年患者加強(qiáng)透析操作規(guī)范、按時(shí)復(fù)診、適當(dāng)?shù)娘嬍撤桨?、健康的心理狀態(tài)，以上因素均可以幫助患者提高生活質(zhì)量，也促進(jìn)社會(huì)、患者和醫(yī)護(hù)人員之間的親密合作與共同努力。