江德斌 陳良萬 謝先標 戴小福 盧 衡 邱罕凡

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科，福建省心臟中心，福建 福州 350001

胸主動脈夾層和胸主動脈瘤多數(shù)以急性胸痛為首發(fā)癥狀，病情發(fā)展迅速，是臨床上病死率較高的疾病之一。隨著對該主動脈疾病的認識及CT 血管造影術(shù)（CTA）等檢查的普及，其檢出率也有逐漸升高的趨勢[1]。近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步及微創(chuàng)器械的不斷更新使胸主動脈腔內(nèi)修復（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）術(shù)得到了飛速發(fā)展，并且已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療胸降主動脈疾?。ò⊿tanford B 型主動脈夾層、胸降主動脈瘤）的首選治療方案。通常覆膜支架為達到能夠在主動脈腔內(nèi)穩(wěn)定錨定為目的，要求在瘤體破口近端有不小于15 mm 的正常主動脈壁作為錨定區(qū)。在錨定區(qū)不足的情況下，研究顯示TEVAR 時直接遮蓋主動脈弓部分支，尤其是左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）以達到延長錨定區(qū)的目的[2-3]。本研究探討胸主動脈病變選擇性覆蓋LSA 的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院2007 年1 月至2017年12 月收治283 例因支架近端錨定區(qū)不足而選擇性覆蓋LSA 的胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)患者，其中部分覆蓋159 例（A 組）、完全覆蓋124 例（B 組）。283 例患者，男177 例，女106 例，27～83 歲，平均（57±5）歲，239 例以急性胸痛入院。283 例患者，Stanford B 型主動脈夾層217 例，胸主動脈瘤45 例，主動脈壁間血腫12 例，穿透性潰瘍9 例。合并高血壓病 219 例，糖尿病32 例，不同程度冠心病37 例，腎功能不全3 例，腦血管病12 例，長期吸煙113 例，合并肺部炎性反應(yīng)25 例，經(jīng)治療后肺炎均好轉(zhuǎn)。納入標準：以急性胸背部劇烈疼痛或胸部悶脹不適為首發(fā)癥狀；術(shù)前均經(jīng)全主動脈CTA 檢查明確診斷為累及胸主動脈弓降部遠端夾層、動脈瘤，且頭臂干、左頸總動脈無夾層累及；并進行血管三維重建，明確血管病變部位、入路血管情況、錨定區(qū)及分支血管直徑和角度；錨定區(qū)小于15 mm；在CTA 和數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查中發(fā)現(xiàn)為非左椎動脈優(yōu)勢型且右側(cè)椎動脈血供良好；頸動脈、Willis 環(huán)無狹窄異常。

1.2 手術(shù)方案及植入物選擇

283 例患者均在DSA 手術(shù)間完成，其中217 例采用局部麻醉+靜脈強化麻醉，66 例采用全身麻醉。首先切開游離處健側(cè)股動脈，經(jīng)導絲引導送入導管于升主動脈造影，確認主動脈弓形態(tài)及主動脈內(nèi)膜第一破裂口或主動脈瘤腔近端距離LSA 距離，錨定區(qū)＞15 mm 則一般不覆蓋LSA。如＜15 mm，評估雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)椎動脈及大腦Willis 環(huán)血流情況，明確LSA 血流回路代償良好的情況下根據(jù)主動脈弓形態(tài)、胸主動脈瘤體、LSA 與左頸總動脈開口間距離等情況，選擇部分或全部覆蓋LSA。83 例主動脈覆膜支架選用Talent，104 例選用Ankura，51 例選用McroPort，45 例選用裕恒佳。術(shù)后密切觀察患者神志、四肢肌力、感覺及監(jiān)測雙上肢血壓、皮色、皮溫、脈搏等。

1.3 隨訪

通過電話詢問及門診閱片完成隨訪。隨訪時間為術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月和18 個月。同時詢問病情，測量雙上肢血壓、觀察上肢膚色、觸診皮膚溫度及脈搏、詢問上肢力量、活動狀況、有無頭暈和眩暈等不適癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用描述性統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s））表示，計數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

283 例患者均成功植入覆膜支架，圍術(shù)期中兩組各出現(xiàn)2 例死亡，其中B 組1 例死于大面積腦梗塞外，其余3例均因TEVAR 術(shù)后夾層破裂死亡。

A 組患者圍手術(shù)期出現(xiàn)2 例輕微腦梗，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院；1 例因急性夾層植入2 條覆膜支架，術(shù)后出現(xiàn)截癱，經(jīng)腦脊液引流等處理后，下肢肌力恢復到4 級。B 組患者術(shù)后5 例出現(xiàn)急性腦缺血，3 例出現(xiàn)急性左上肢供血障礙，8 例均行煙囪支架術(shù)，術(shù)后5 例恢復正常，1 例因大面積腦梗死亡，2 例出現(xiàn)譫妄癥狀，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)截癱2例，經(jīng)腦脊液引流等處理后，下肢肌力恢復到4～5 級。

2.2 隨訪

隨訪283 例均行全主動脈CTA 檢查，平均隨訪時間（78±16）月。兩組患者在左上肢缺血發(fā)生率分別為3.77%（6/159）和41.13%（51/124），頭暈發(fā)生率分別為1.26%（2/159）和37.10（46/124）。

3 討論

近年來，主動脈腔內(nèi)修復術(shù)以微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點已經(jīng)取代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)成為胸主動脈疾病主要治療手段[4]。理想情況下，多數(shù)的覆膜支架都需要足夠的錨定區(qū)來維持移植物的穩(wěn)定性，保證覆膜支架獲得牢固的錨定，通常要求近端錨定區(qū)的長度≥15 mm。但因胸主動脈病變通常緊靠著或累及LSA 開口，而沒有足夠的錨定區(qū)。研究顯示，在胸主動脈瘤和主動脈夾層患者中，有占13%～42%的TEVAR 手術(shù)需覆蓋LSA 以獲得足夠錨定區(qū)[5]，或即使有足夠的錨定區(qū)，但是因為覆膜支架無法直接順應(yīng)Ⅲ型主動脈弓而被迫犧牲LSA。為獲得足夠的錨定區(qū)，術(shù)中需選擇性覆蓋LSA 開口，本研究中有3 例Ⅲ型主動脈弓術(shù)中完全覆蓋LSA。目前，直接覆蓋LSA 到底是否安全可行便成為臨床研究的焦點。

覆蓋LSA 開口引發(fā)并發(fā)癥：（1）顱內(nèi)缺血，TEVAR術(shù)后引起腦梗死的具體原因一直無定論，目前可接受的原因是覆蓋LSA 后可發(fā)生左側(cè)椎動脈竊血，引起顱內(nèi)供血的減少，以左椎動脈優(yōu)勢型為甚，均勢型次之。Patterson 等[6]對5 個數(shù)據(jù)中心1002 例美敦力支架TEVAR 術(shù)后患者的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)生率為4.8%，其中未覆蓋LSA 患者腦梗死發(fā)生率為2.2%，單純覆蓋患者為9.1%，而覆蓋前行LSA 血運重建患者為5.1%，該研究還提示單純覆蓋是腦梗死發(fā)生的獨立危險因素。（2）脊髓缺血，脊髓缺血的問題逐漸受到臨床醫(yī)師關(guān)注和重視；首先要了解脊髓的血供，LSA 與脊髓之間存在著廣泛的交通，覆蓋LSA 對脊髓前動脈的血供有一定的影響。同時脊髓接受椎動脈分支和肋問及腰動脈分支供血。所以脊髓缺血是LSA 的急性閉塞的潛在并發(fā)癥。同樣是Patterson 等[6]研究結(jié)果表明，脊髓缺血的出現(xiàn)可能與覆蓋LSA 并無確切的相關(guān)性。（3）左上肢缺血，覆蓋LSA 會影響左上肢供血，由于左上肢側(cè)支代償較多，所以從短期來看，不會對其造成太大影響。但是如果對其進行運動性研究，覆蓋LSA 后運動過度可能會引發(fā)左上肢缺血或竊血綜合癥。Klocker 等[7]分析LSA 被覆蓋后的MCS 評分、PCS 評分和DASH 評分分別為（41.06±10.3）、（49.96±11.80）和（26.66±27.80），認為覆蓋LSA 并未對患者上肢功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生過多的影響，與非覆蓋組無明顯統(tǒng)計學差異。（4）內(nèi)漏，覆蓋LSA 可能導致Ⅱ型內(nèi)漏，這,依賴于解剖與技術(shù)層面因素，同時也和支架與LSA 開口的位置、近端錨定區(qū)長度、支架oversize 的大小以及LSA 是否重建相關(guān)[8]。

覆蓋LSA 開口的安全性，國內(nèi)外許多中心也對覆膜支架覆蓋LSA 的安全性做了研究分析。舒暢等[9]回顧性總結(jié)分析629 例患者資料，LSA 封閉與未封閉患者術(shù)后顱內(nèi)神經(jīng)癥狀（如近期腦梗死）的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，隨訪結(jié)果分析顯示，LSA 被覆蓋不增加遠期腦梗死風險。于敏等[10]對胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)中封閉LSA 安全性作了Meta 分析，其結(jié)果認為LSA 未封閉和封閉術(shù)后顱內(nèi)神經(jīng)相關(guān)癥狀（如腦梗死）發(fā)生率，脊髓缺血相關(guān)癥狀（如截癱或者偏癱）發(fā)生率，左上肢嚴童缺血情況等，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)封閉LSA 不增加患者顱內(nèi)神經(jīng)痺狀發(fā)生率，而對脊髓缺血的影響僅僅表現(xiàn)為增加其危險性，而對左上肢血流供應(yīng)的影響是可以承受范圍內(nèi)。國外學者發(fā)現(xiàn)TEVAR術(shù)覆蓋LSA 的中遠期結(jié)果是可接受的，對于Z2 區(qū)的TEVAR 手術(shù)來說預(yù)防性血運重建與否都并不影響TEVAR手術(shù)的預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率[11]，也有研究認為重建血運的手術(shù)本身就增加患者并發(fā)癥發(fā)生的風險[12]。

重建LSA 血供的方法和必要性，隨著腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新和新型腔內(nèi)器械逐代更新和應(yīng)用，拓寬了TEVAR 手術(shù)的適應(yīng)證，從技術(shù)層面來講拓展錨定區(qū)的方法包括雜交手術(shù)、煙囪技術(shù)、分支技術(shù)和開窗技術(shù)逐漸被用于臨床并迅速得到推廣。使多數(shù)原先不具備理想錨定區(qū)等解剖條件的病人能從中獲益[13]。關(guān)于重建鎖骨下動脈的時機，也有兩種觀點，一種是常規(guī)預(yù)防性重建LSA血運。Rizvi 等[14]的一項Meta 分析，發(fā)現(xiàn)封堵LSA 后增加截癱[OR=2.69，95%CI（0.75～9.68）]及前循環(huán)腦梗風險[OR=2.58，95%CI（0.82 ～8.09）]，同時也明顯增加肢體缺血[OR=47.7，95%CI（9.90 ～229.30）]及椎基底動脈缺血風險[OR=10.8，95%CI（3.17～36.7）]?；谏鲜鯩eta 分析結(jié)果，2009 年美國血管外科學會發(fā)布指南推薦當需要封閉LSA 時，建議進行LSA 血運重建，推薦級別（2C 級）[15]。還有一種觀點是延期行LSA 重建，也就是說那就是根據(jù)具體患者的術(shù)后情況選擇二期血運重建。臨床觀察結(jié)果僅是左上肢的血壓降低、活動后乏力酸脹等血流容量降低的表現(xiàn)，這些患者絕大部分是無需外科手術(shù)干預(yù)的。同樣，一份來自美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心的數(shù)據(jù)研究證實，在納入的2676 例TEVAR 患者中有近32.5%的患者同時封堵了LSA，但這些患者卻有較低的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率（腦梗死發(fā)生率僅為3.8%）。1 年隨訪過程中僅有1.93%的患者行二期LSA 血運重建，而預(yù)防性血運重建的患者卻有12.8%的腦梗死發(fā)生率，因此得出對于Z2 區(qū)的TEVAR 手術(shù)，封堵LSA 無需預(yù)防性重建LSA[16]。

本研究隨訪結(jié)果提示是否封閉LSA 的左上肢缺血、頭暈的發(fā)生率不同，于敏等[10]Meta 分析結(jié)果也支持了本結(jié)果，同時還顯示，TEVAR 術(shù)中LSA 未封閉與封閉患者術(shù)后血管重建的顱內(nèi)神逄癥狀的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義，封閉LSA 患者術(shù)后血管重建可以降低導致顱內(nèi)神經(jīng)癥狀的發(fā)生率，并降低腦梗死的風險。

綜上所述，在TEVAR 術(shù)前充分評估雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)椎動脈及大腦Willis 環(huán)血流情況。在術(shù)前CTA 或MRI 及DSA 造影下明確無明顯異常的情況下覆蓋鎖骨下動脈，是安全可靠的，其中遠期結(jié)果也是可以接受的。如果Willis 環(huán)不完整、右椎動脈狹窄閉塞或左椎動脈優(yōu)勢型、頸動脈狹窄性病變的病例在實施TEVAR 術(shù)前應(yīng)考慮預(yù)先重建LSA，“煙囪”技術(shù)和原位開窗技術(shù)不失為一種好方法。密切隨訪有左上肢缺血癥狀的患者，必要時二期行LSA 血運重建。TEVAR 術(shù)中是否覆蓋LSA，抑或是預(yù)先重建LSA 血運還是二期重建，都應(yīng)根據(jù)不同患者的實際病情及其所能承擔的后果進行充分的考慮，而后作出最優(yōu)的個體化治療方案。