吳西博 霍亞玲 陳慧敏 王 丹

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是指血液從動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破的破口流出，并被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成的血腫[1-2]，是一種常見的血管損傷并發(fā)癥。外傷、醫(yī)源性損傷或感染等是導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤發(fā)生的重要影響因素[3]。近年來，隨著介入診療技術(shù)在臨床上的普遍應(yīng)用，醫(yī)源性損傷在假性動(dòng)脈瘤的病因中占據(jù)較大比例，假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率不斷升高，但四肢假性動(dòng)脈瘤在臨床上比較少見，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)震顫、可聞及血管雜音的搏動(dòng)性包塊，臨床經(jīng)動(dòng)脈造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查、彩色多普勒超聲診斷四肢假性動(dòng)脈瘤的難度不大。四肢假性動(dòng)脈瘤破裂出血的可能性較高[4]，會(huì)導(dǎo)致患者死亡，因此早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥施治十分重要。彩色多普勒超聲對(duì)假性動(dòng)脈瘤的特異性較高[5]，本文通過對(duì)彩色多普勒超聲應(yīng)用在四肢假性動(dòng)脈瘤中的診斷、鑒別診斷效果進(jìn)行分析，旨在明確四肢假性動(dòng)脈瘤的超聲表現(xiàn)，為臨床提高疾病診斷準(zhǔn)確率提供有價(jià)值的影像學(xué)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年10 月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的四肢假性動(dòng)脈瘤患兒20 例，男性12 例，女性8 例；年齡4～12 歲，平均（7.65±2.06）歲；股動(dòng)脈14 例，橈動(dòng)脈3 例，肱動(dòng)脈2 例，骼外動(dòng)脈1 例；心血管動(dòng)脈穿刺治療16 例，外傷4 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒存在搏動(dòng)性腫塊、明顯觸痛、血管雜音等臨床癥狀體征；（2）所有患兒均經(jīng)手術(shù)、CT 及MRI 檢查證實(shí)為四肢假性動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性心臟病等其他心血管疾病的患兒；（2）存在先天性畸形、血液系統(tǒng)疾病的患兒。

1.2 方法

彩色多普勒超聲檢查方法：儀器選用日本ALOKA F75 型彩色多普勒超聲診斷儀，按照檢查部分的不同選擇合適頻率的探頭，低頻探頭頻率為3.0～5.0 MHz，高頻探頭頻率為7.0～10.0 MHz。指導(dǎo)患兒取平臥位，將檢查部位充分暴露，先通過二維超聲對(duì)檢查部位進(jìn)行直接掃查，對(duì)腫物所在部位、大小、數(shù)量、性質(zhì)、回聲等進(jìn)行探查并記錄，對(duì)病灶處動(dòng)脈壁是否存在破口或中斷進(jìn)行觀察，了解腫物與周圍動(dòng)脈連接情況以及周邊血栓情況。調(diào)整為彩色多普勒血流顯像模式，對(duì)瘤體內(nèi)血流信號(hào)、破口處血流情況進(jìn)行觀察；再應(yīng)用脈沖多普勒對(duì)瘤體內(nèi)、破口處的血流頻譜進(jìn)行探測(cè)，同時(shí)對(duì)血流速度進(jìn)行測(cè)量。

1.3 評(píng)價(jià)與判定標(biāo)準(zhǔn)

以手術(shù)病理證實(shí)結(jié)果為參照，分析彩色多普勒超聲診斷準(zhǔn)確率；對(duì)四肢假性動(dòng)脈瘤的超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料以（±s））表示；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷準(zhǔn)確率

同手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，彩色多普勒超聲共檢出20 例四肢假性動(dòng)脈瘤，完全符合，診斷準(zhǔn)確率為100.00%。檢測(cè)出單純囊瘤5 例，混合囊瘤，多囊瘤4 例。

2.2 四肢假性動(dòng)脈瘤的超聲表現(xiàn)

四肢假性動(dòng)脈瘤的二維超聲表現(xiàn)：二維超聲顯示受損血管周圍可觀察到無回聲或混合回聲的搏動(dòng)性包塊，為類圓形或是不規(guī)則性的單一包塊；腫塊無明顯包膜及典型的血管壁結(jié)構(gòu)，瘤腔內(nèi)壁可觀察到低等或中等回聲，提示周圍附壁存在血栓或血凝塊；四肢假性動(dòng)脈瘤的直徑在4.4×5.5 cm～8.1×6.5 cm；瘤腔同相鄰動(dòng)脈管壁的通道約為1.5～7.5 mm，可觀察到“云霧狀”光點(diǎn)回旋，為血管破裂口。

彩色多普勒超聲血流顯像表現(xiàn)：瘤體內(nèi)出現(xiàn)血管紊亂狀況，呈“渦流”狀，可觀察到紅藍(lán)相間的低速血流信號(hào)，并成“云霧”狀移動(dòng)；當(dāng)瘤體內(nèi)存在血栓，彩色血流顯像顯示為局限性充盈缺損，可觀察到瘤體和病變動(dòng)脈間存在血流速溝通；在破口處可探測(cè)到收縮期流向瘤腔的高速射流，而舒張期可觀察到從瘤體內(nèi)通過破口返回的花色血流束；另外破口較小者的血流充盈情況不佳血流顏色暗淡，破口較大者則存在良好的血流充盈。

頻譜多普勒超聲表現(xiàn)：可檢測(cè)到四肢假性動(dòng)脈瘤內(nèi)部出現(xiàn)湍流樣血流頻譜，在相通之處（破口處）可檢測(cè)到高速雙向血流頻譜，在壓迫動(dòng)脈近端時(shí)血流速度下降；舒張期血流從瘤體向動(dòng)脈流入，收縮期則相反。本次研究中20 例患兒的血流頻譜為275～531 cm/s，平均（405.65±32.87）cm/s。

3 討論

假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生同感染、外傷有關(guān)，是一種搏動(dòng)性的囊性或囊實(shí)性包塊[6]，并不是真正的腫瘤，聽診時(shí)可聽見血管雜音，對(duì)包塊近端動(dòng)脈進(jìn)行壓迫時(shí)，包塊會(huì)縮小、震顫，且雜音減弱并逐漸消失[7]。近年來，假性動(dòng)脈瘤發(fā)病率隨著介入性診斷或治療的增加而持續(xù)升高，這與穿刺技術(shù)不成熟、圍術(shù)期抗血小板及抗凝藥物的使用等有關(guān)[8]。四肢為假性動(dòng)脈瘤的高發(fā)部位，交通事故的頻發(fā)導(dǎo)致四肢假性動(dòng)脈瘤患患者數(shù)不斷增多，該病具有較大的危害性，當(dāng)瘤體破裂時(shí)，會(huì)導(dǎo)致出血，引起昏迷、中風(fēng)、偏癱等嚴(yán)重不良后果[9]，甚至危及患者 生命安全，因此需要盡早發(fā)現(xiàn)、確診并進(jìn)行及時(shí)、有效的治療。

根據(jù)病史、體格檢查對(duì)四肢假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行診斷外，臨床通過選擇性動(dòng)脈血管造影可對(duì)瘤體部位、大小、數(shù)量、瘤內(nèi)是否存在附壁血栓等進(jìn)行明確，且血管造影顯示的瘤腔影像比瘤體實(shí)際大小更小，可為臨床診斷、臨床選擇治療方案提供參考，但血管造影存在一定的侵入性，可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)比劑反應(yīng)。CT 和MRI 檢查應(yīng)用在四肢假性動(dòng)脈瘤診斷中也有較高的參考價(jià)值，特別是MRI檢查能夠獲得瘤體各種成分的信號(hào)，判斷瘤體及血栓形成情況，但該檢查方式的價(jià)格昂貴，不適合在基層醫(yī)院中普及。彩色多普勒超聲在血流動(dòng)力學(xué)判定中的優(yōu)勢(shì)明顯，且具有操作簡捷、重復(fù)性好、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、可實(shí)時(shí)檢測(cè)等諸多優(yōu)勢(shì)[10-11]。彩色多普勒超聲能夠?qū)⑺闹傩詣?dòng)脈瘤的部位、大小、數(shù)量從多角度、多方位清晰、實(shí)時(shí)地顯示[12]，便于臨床觀察是否存在血栓形成，可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈破口大小、腫塊與動(dòng)脈間的通道，將破裂血管、假性動(dòng)脈瘤間解剖結(jié)構(gòu)的變化完整出現(xiàn)在顯示器[13]，具有較高的敏感性及特異性。另外彩色多普勒超聲可指導(dǎo)操作者按壓異常通道，有利于操作者對(duì)阻斷異常通道血流的壓迫方向以及力度進(jìn)行掌握[14]，可促進(jìn)臨床治療有效性、安全性的提升，在緩解患兒痛苦的同時(shí)可使治療相關(guān)并發(fā)癥減少。

彩色多普勒超聲檢查顯示四肢假性動(dòng)脈瘤的典型表現(xiàn)為：超聲探測(cè)到的動(dòng)脈瘤壁并不是真正的動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)；另外在瘤腔內(nèi)血液流速慢，因此經(jīng)彩超能夠檢測(cè)到“云霧狀”的血流[15]，導(dǎo)致血栓形成的可能性較高。四肢假性動(dòng)脈瘤破裂口的大小會(huì)直接影響到瘤內(nèi)血流量以及血流速度[16]，通過超聲的不同圖像能夠?qū)ρ髁窟M(jìn)行判斷。本次研究中彩超檢查結(jié)果顯示，瘤腔內(nèi)血流顯像典型表現(xiàn)為紅藍(lán)相間的血流信號(hào)、五色鑲嵌信號(hào)，例如破裂口較小，瘤體內(nèi)的血流量則較小，導(dǎo)致瘤腔充盈不理想，因此呈五色鑲嵌信號(hào)；破裂口大，瘤體中的血流量則較大，會(huì)導(dǎo)致瘤腔完全充盈，因此能顯示紅藍(lán)相間的血流信號(hào)。根據(jù)血流信號(hào)能對(duì)破裂口大小進(jìn)行判斷。同時(shí)動(dòng)脈收縮期、舒張期的超聲血流顯像為血流“往返圖像”，脈沖多普勒可檢測(cè)到“雙向雙期”圖像，均可視為四肢假性動(dòng)脈瘤的特征性表現(xiàn)[17-18]。

本次研究中，彩色多普勒超聲的診斷準(zhǔn)確率為100.00%，表明該檢查方式在診斷四肢假性動(dòng)脈瘤中具有較高的價(jià)值。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，還應(yīng)注意避免誤診。通過查閱臨床相關(guān)文獻(xiàn)和分析患兒臨床資料發(fā)現(xiàn)，患兒體質(zhì)肥胖、瘤體組織周圍存在淤血、破裂口水腫或狹窄均可能對(duì)超聲顯像產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致誤診，故為了提高臨床診斷準(zhǔn)確率，實(shí)際工作中應(yīng)結(jié)合患兒的實(shí)際情況合理選擇探頭頻率以及血流、聲束角度。另外臨床診斷過程中還需要注意將四肢假性動(dòng)脈瘤與其他疾病進(jìn)行鑒別區(qū)分，以降低誤診率。具體包括：（1）真性動(dòng)脈瘤，真性動(dòng)脈瘤的病因主要為動(dòng)脈粥樣硬化，二維超聲可見動(dòng)脈血管壁平滑肌萎縮、血管壁變薄且彈性差，呈囊狀擴(kuò)張；血管壁完整且無瘤壁破裂口，經(jīng)彩超可觀察到瘤體內(nèi)血流速度緩慢，呈現(xiàn)低速雙向血流頻譜；真性動(dòng)脈瘤的瘤壁為三層結(jié)構(gòu)，而假性動(dòng)脈瘤的組成主要為動(dòng)脈內(nèi)膜及其周圍組織。（2）動(dòng)靜脈瘺，靜脈瘺的血流周期均經(jīng)彩超檢測(cè)為五色血流圖像。（3）血腫，血腫、膿腫內(nèi)未檢測(cè)到血流信號(hào)，且在壓迫后血腫不會(huì)出現(xiàn)變化；而經(jīng)彩超可檢測(cè)到假性動(dòng)脈瘤內(nèi)出現(xiàn)血流信號(hào)，被壓迫后腫塊會(huì)變小。四肢假性動(dòng)脈瘤通常無法自愈[19]，在確診后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，避免因瘤體破裂而導(dǎo)致死亡。彩超不僅能夠?qū)υ摬∵M(jìn)行有效的診斷，且治療導(dǎo)向價(jià)值較高[20]，能夠促進(jìn)臨床療效的提高。

綜上所述，彩色多普勒超聲對(duì)小兒四肢假性動(dòng)脈瘤具有較高的診斷和鑒別診斷價(jià)值，能夠?yàn)榕R床診斷和治療提供科學(xué)的參考依據(jù)。