金 良 汪丹青 徐 江 王 箏

銅陵市人民醫(yī)院普外科，安徽 銅陵 244000

下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是血管外科常見疾病，臨床表現(xiàn)為從輕微的下肢淺表靜脈迂曲擴(kuò)張到色素沉著、潰瘍形成，明顯影響患者的生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)治療方法為大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)，該手術(shù)方法雖然效果確切，但是存在創(chuàng)傷大、效果差等缺點(diǎn)，為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的不足，采用多種微創(chuàng)治療方法，如硬化劑注射療法、靜脈腔內(nèi)射頻消融和靜脈腔內(nèi)激光治療（endovenous laser therapy，EVLT）等，其中EVLT 被廣泛應(yīng)用的一種微創(chuàng)治療[1-2]。本研究探討EVLT治療對下肢CVI 的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽省銅陵市人民醫(yī)院普外科2017 年3 月至2018 年2 月行EVLT 治療下肢CVI 的患者154 例，左下肢92 條、右下肢66 條，其中4 例為雙下肢，男性85 例，女性69 例，年齡26～79 歲，平均（58.6±9.6）歲，病程1～50年，平均（15.9±11.4）年，按CEAP 分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，C1～C4級，129 例（133 條）；C5～C6 級，25 例（25 條）；患者均施行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合主干腔內(nèi)激光治療術(shù)，全麻12 例，腰硬聯(lián)合麻醉142 例，其中72 例加做了點(diǎn)式抽剝，82 例未施行點(diǎn)式剝脫。排除患肢缺血、深靜脈缺如、嚴(yán)重狹窄、閉塞和血栓形成等手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行患肢血管彩色多普勒超聲及深靜脈造影檢查，評估動脈血管供血、深靜脈通暢性、深靜脈瓣膜功能、大隱靜脈內(nèi)徑、隱股靜脈及交通靜脈反流等情況。術(shù)前于站立位進(jìn)行下肢曲張靜脈標(biāo)記。

1.3 方法

18 G 套管針于內(nèi)踝前方穿刺大隱靜脈起始端（若穿刺不成功，則切開尋找），置入0.035 Terumo 超滑導(dǎo)絲，跟進(jìn)5 F 直頭導(dǎo)管至預(yù)定位置，從導(dǎo)管置入光纖，在暗環(huán)境中確保光纖紅色頭端走形于患肢前內(nèi)側(cè)，直至腹股溝橫紋下方。大隱靜脈主干高位結(jié)扎后，將患肢抬高15°，采 用Angio Dynamics 激光治療儀對膝上大隱靜脈主干以12 W功率、對膝下大隱靜脈主干以10 W 功率，均以間歇1 s發(fā)射1 s 脈沖模式，0.5 cm/s 速度后撤光纖對主干進(jìn)行腔內(nèi)激光治療，然后再處理術(shù)前標(biāo)記的側(cè)支曲張靜脈（8 W功率、間歇1 s 發(fā)射1 s 脈沖模式激光治療，或者點(diǎn)式剝脫），對潰瘍周圍相關(guān)靜脈采用多點(diǎn)交叉穿刺，處理完畢后，以無菌紗布包扎，然后再以彈力繃帶對患肢全程進(jìn)行加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

患者予以臥床、抬高患肢、消腫和預(yù)防性抗凝（口服利伐沙班片，每日10 mg，持續(xù)5 天）；術(shù)后第1 天鼓勵患者下床活動，術(shù)后第3 天拆除彈力繃帶及敷料，觀察并記錄患肢情況（皮膚瘀斑、肢體腫脹、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎和肢體感覺等），換藥后予以穿醫(yī)用彈力襪（長筒露趾，二級壓力），囑患者術(shù)后兩周內(nèi)持續(xù)穿戴醫(yī)用彈力襪，兩周后于日間活動時穿，休息時脫去，至少穿半年。

1.5 判定指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個 月的靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS），包括疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、色素沉著、炎性反應(yīng)、皮膚硬結(jié)、活動性潰瘍數(shù)、潰瘍大小、潰瘍持續(xù)時間、是否壓迫治療等十個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，0～3 分，總分30 分，分值越高，病情越嚴(yán)重[4-5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s））表示，多組間比較采用重復(fù)測量方法分析，進(jìn)一步兩兩比較，采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

154 例患者術(shù)后并發(fā)癥，皮膚瘀斑106 例、脛前麻木49 例、肢體腫脹11 例、皮膚灼傷4 例、血栓性靜脈炎7例和感染2 例。

2.2 不同CEAP 分期患者VCSS 比較

重復(fù)測量方差分析顯示：時間與分組之間存在交互作用，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=109.049，P＜0.001）；兩組術(shù)后1、3 和6 個月的VCSS 均低于術(shù)前（FC1～C4=184.883，P＜0.001；FC5～C6=154.509，P＜0.001）。兩 兩 比 較 顯 示，LSD-t檢驗(yàn)提示，C1～C4 組VCSS 評分均低于C5～C6 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

表1 不同CEAP 分期患者不同時間VCSS 評分 （分，±s））

表1 不同CEAP 分期患者不同時間VCSS 評分 （分，±s））

注：與C5～C6 同時間點(diǎn)比較，*P＜0.001

分組 例數(shù) 時間術(shù)前 術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月C1～C4 129 5.2±2.2* 2.7±1.8* 1.3±1.2* 0.7±0.9*C5～C6 25 12.6±3.9 7.8±3.6 4.8±2.1 2.7±1.4

3 討論

下肢CVI 是一種常見的周圍血管疾病，經(jīng)典的治療方法為大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合抽剝術(shù)，雖然療效可靠，但是創(chuàng)傷較大、切口多、影響美觀，為了彌補(bǔ)此不足，逐步發(fā)展了硬化劑注射、靜脈腔內(nèi)射頻消融、EVLT 等微創(chuàng)技術(shù)，從而導(dǎo)致傳統(tǒng)手術(shù)有逐漸減少的趨勢[6-8]。

EVLT 治療是微創(chuàng)外科結(jié)合介入技術(shù)治療下肢CVI 的一種方法，其原理是通過血紅蛋白對激光能量的吸收，產(chǎn)生蒸汽氣泡引起靜脈內(nèi)壁廣泛熱損傷，導(dǎo)致血液凝固和血管收縮，使靜脈內(nèi)血栓形成、血管內(nèi)膜變性失活，其組織學(xué)改變是靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落、缺失，中層彈力纖維斷裂、結(jié)構(gòu)紊亂，甚至全層斷裂，最終達(dá)到損傷的靜脈壁纖維化、永久閉鎖的目的[9]。因此，EVLT 治療不需抽剝大隱靜脈主干，可極大降低損傷程度，達(dá)到微創(chuàng)治療目的。激光對靜脈管腔的閉合效果，與多種因素有關(guān)，如激光的功率、發(fā)射模式、波長、作用時間、光纖移動速度、靜脈管腔直徑、靜脈管腔的驅(qū)血情況和術(shù)后的壓迫治療等，但是發(fā)射功率及作用時間對治療效果有決定性作用。理論上單位距離內(nèi)釋放的能量越高療效越好，但是實(shí)際工作中，不僅要達(dá)到理想的治療效果，還要盡量避免激光的副作用或并發(fā)癥，如皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷[10]。

手術(shù)過程中，使用0.035 超滑導(dǎo)絲及5 F 直頭導(dǎo)管，采用腔內(nèi)技術(shù)，確保光纖絕對位于大隱靜脈主干內(nèi)，其次，綜合考慮大隱靜脈主干管徑粗細(xì)、周圍脂肪組織多少、與隱神經(jīng)的伴行關(guān)系等因素，對膝上大隱靜脈主干采用相對較高的功率（12 W），對膝下大隱靜脈主干采用較低的功率（10 W），對側(cè)支曲張靜脈采用更低的功率（8 W），全程采用間歇1 s 發(fā)射1 s 脈沖模式及0.5 cm/s 的速度后撤光纖。在脈沖模式下，根據(jù)機(jī)器發(fā)出的響聲，術(shù)者可以較為準(zhǔn)確地掌握光纖的后撤速度，即機(jī)器每發(fā)出一次聲響，術(shù)者將光纖后撤0.5 cm，但是根據(jù)具體情況，可以適當(dāng)加快或減慢速度。

置入光纖時，應(yīng)在暗環(huán)境下觀察光纖紅色頭端的走形位置，需確保光纖紅色頭端全程可見，并走形于患肢前內(nèi)側(cè)，若光纖紅色頭端無法窺見，則有可能進(jìn)入深靜脈，若明顯偏離大隱靜脈主干走形區(qū)域，則很有可能進(jìn)入分支靜脈內(nèi)，這些情況均需撤出光纖，重新置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管選擇，以免損傷深靜脈，導(dǎo)致災(zāi)難性后果，或者僅僅閉合了分支靜脈，大隱靜脈主干未得到處理，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。

潰瘍或色素沉著處，因局部營養(yǎng)障礙、皮膚較薄等原因?qū)е陆M織愈合能力減低，為避免燙傷、皮膚壞死或潰瘍延遲愈合，可將功率降低10%～20%或者縮短激光的作用時間，即降低單位距離內(nèi)釋放的能量。在處理側(cè)支曲張靜脈時，難以做到光纖完全位于靜脈管腔內(nèi)，但是在穿刺時，必須見到穿刺針回血，方可置入光纖，以此確保光纖與曲張靜脈處于同一解剖層次，并且位于部分管腔內(nèi)，達(dá)到發(fā)射的能量被靜脈管壁吸收、破壞靜脈管壁的目的。為減少穿刺所造成的損傷，我們根據(jù)側(cè)支曲張靜脈的位置、走形及相互關(guān)系，采用“Y 形”、“扇形”穿刺法，其目的是一次穿刺能夠盡量多地處理相鄰的曲張靜脈，我們先前已總結(jié)報道[11]。

在進(jìn)行EVLT 大隱靜脈主干時，將患肢抬高15°左右，盡量使大隱靜脈主干呈空虛狀態(tài)，并且術(shù)者手持紗布團(tuán)壓迫光纖頭端所在區(qū)域，盡量讓激光發(fā)射的能量被靜脈管壁吸收，最大限度地破壞靜脈管壁，再結(jié)合術(shù)后良好的壓迫[12]，不僅可以降低大隱靜脈主干內(nèi)血栓形成率或血栓量，減低術(shù)后血栓性靜脈炎及局部硬結(jié)的發(fā)生，而且可以提高大隱靜脈主干的閉鎖效果、減低再通率及復(fù)發(fā)率。

下肢順行靜脈造影，可以顯示深靜脈通暢性、深靜脈瓣膜功能、淺靜脈曲張范圍和交通靜脈返流等情況，為選擇術(shù)式提供依據(jù)[13]。因此，術(shù)者在術(shù)前要親自查視患者，根據(jù)靜脈造影影像，于患者站立體位畫手術(shù)標(biāo)記線，對于呈團(tuán)塊狀曲張靜脈及交通靜脈出入處應(yīng)特別標(biāo)示，術(shù)中需要對此處釋放更高的激光能量或加做點(diǎn)式剝脫。我科根據(jù)具體病例，對團(tuán)塊狀曲張靜脈聯(lián)合采用點(diǎn)式剝脫，切口一般為1 cm 左右，不僅創(chuàng)傷不大，而且可以避免激光處理此類情況容易形成血腫、血栓性靜脈炎、局部炎癥反應(yīng)重、疼痛明顯、容易發(fā)生皮膚感染等弊端。因此，聯(lián)合點(diǎn)式剝脫，既拓展了EVLT 的適應(yīng)癥，又保證了手術(shù)效果。

目前，對于是否需要高位結(jié)扎大隱靜脈主干尚無統(tǒng)一定論[14]，考慮到大隱靜脈高位結(jié)扎的優(yōu)點(diǎn)，如降低返流導(dǎo)致的再通、防止血栓脫落造成肺栓塞，因此本組158 條肢體均施行了大隱靜脈主干高位結(jié)扎，并且對主干進(jìn)行了 腔內(nèi)激光治療，對于側(cè)支曲張靜脈，有72 例加做了點(diǎn)式抽剝，其余82 例未加做點(diǎn)式剝。文獻(xiàn)報道，術(shù)后下肢DVT、肺栓塞和神經(jīng)損傷被歸為主要并發(fā)癥，肢體腫脹、皮膚瘀斑、皮膚燒傷、皮膚感覺異常、血栓性靜脈炎和血腫均為輕微并發(fā)癥。上述輕微并發(fā)癥在下肢CVI 腔內(nèi)激光治療后較為常見，但通常是自限性的[1,15]。本組病例在并發(fā)癥方面，158 條肢體中有106 條肢體發(fā)生術(shù)后皮膚瘀斑，為最常見的手術(shù)并發(fā)癥，其發(fā)生部位主要在側(cè)支曲張靜脈處，原因?yàn)閭?cè)支曲張靜脈管徑較細(xì)、迂曲程度重，術(shù)中穿刺容易刺破血管壁，導(dǎo)致局部出血所致，一般術(shù)后兩周內(nèi)恢復(fù)，所有病例均未發(fā)生血腫；其次發(fā)生的依次為術(shù)側(cè)肢體脛前麻木、肢體腫脹、血栓性靜脈炎、皮膚灼傷及患肢皮膚感染，無下肢DVT 及淋巴漏發(fā)生，與文獻(xiàn)報道基本一致[1,16-17]。

下肢VCSS 是CEAP 分類系統(tǒng)中C 分類的有益補(bǔ)充。VCSS 評分系統(tǒng)很好地反映患者的慢性靜脈疾病的嚴(yán)重程度、治療前后的變化，能夠體現(xiàn)變化的動態(tài)過程，從而能夠客觀地評價不同治療方法的療效。VCSS 評分系統(tǒng)對評價不同治療方式，以及治療前后的效果是非常敏感的。文獻(xiàn)報道，與超聲相比，VCSS 評分的敏感性為89.3%、特異性為76.1%，VCSS 評分為0 的陰性預(yù)測值為97.9%，而且VCSS 評分與CEAP 臨床分級呈線性相關(guān)，病情越嚴(yán)重，VCSS 評分總值越高[4-5,18]。

本組患者術(shù)前、術(shù)后不同時間點(diǎn)及不同臨床分級的VCSS 評分，兩組術(shù)后1、3 和6 個月的VCSS 均低于術(shù)前，C1～C4 組VCSS 評分均低于C5～C6 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VCSS 最大值在術(shù)前C5～C6 組，最小值在術(shù)后6個月C1～C4 組。說明EVLT 治療下肢CVI 是安全有效的，能夠明顯改善病情和提高患者的生活質(zhì)量，并且對于C4及以下臨床分級的患者效果更佳。

總之，下肢CVI 微創(chuàng)治療是未來趨勢，在實(shí)際工作中，應(yīng)針對具體病例，選擇適宜的治療方法，必要時可以多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，如EVLT 聯(lián)合點(diǎn)式剝脫、硬化劑注射等，從而達(dá)到較小的創(chuàng)傷和良好的治療效果。